Alterações posturais associadas à prática de instrumentos de corda e de

Os músicos encontram-se expostos a situações de stress tanto emocional como de ansiedade, uma vez que no seu meio de trabalho existe uma forte disciplina e competitividade, o que também pode ocasionar o aparecimento de hábitos parafuncionais, como bruxismo em cêntrica ou excêntrico. Assim, é percetível a suscetibilidade destes profissionais para o aparecimento de disfunções temporomandibulares e problemas tanto musculares como dentários (Neto et al., 2009).

Todas as lesões que aparecem nos músicos podem ser agravadas, uma vez que estes são relutantes à procura de tratamento ou ajuda médica por razões económicas, pelo receio de comprometer toda a sua carreira e pelas consequências que todo o tratamento possa trazer (Fragelli et al., 2008).

Os sintomas podem variar desde desconforto que pode persistir e piorar, levando a dores intensas. Além disso, podem também referir-se fraqueza, perda de sensibilidade, dormência e até mesmo perda do controlo muscular, interferindo assim na sua capacidade de desempenho ao nível a que estão habituados (Zaza et al., 1998).

A dor é o principal sinal de que algo não está bem, uma vez que é causada pela modificação das condições normais do organismo (Freitas et al., 2010). Esta pode ser intrínseca, ou seja, sentida durante a prática do instrumento, resultante de uma má postura ou hábitos durante a atividade musical. É extrínseca quando acontece como resultado de fatores externos à prática musical (Potter e Jones, 1995).

A maior parte das queixas que afetam os músicos estão relacionadas com os músculos e os tendões, incluindo desordens musculares e tendinosas inflamatórias e síndromes musculares. Por outro lado, os nervos também podem ser afetados, podendo haver compressão dos mesmos (Cebriá et al., 2010).

As dores de costas e pescoço são comuns na comunidade de músicos. Estas estão ligadas principalmente à postura adotada durante a prática instrumental, mas também à

força necessária para manter o instrumento corretamente posicionado. A posição sentada é a mais adotada e determina uma pressão maior sobre a lombar e os discos intervertebrais, aumentando a tensão nos ligamentos e músculos das costas.

Segundo Chong et al. (1989), Fry (1986) e Norris (1993) (cit. in Robinson et al., 2002) há diferentes tipos de lesões associadas a cada instrumento específico (tabela2).

Tabela 2 Lesões músculo-esqueléticas associadas a cada instrumento específico (Adaptado de Robinson et al., 2002)

Instrumento Lesões músculo-esqueléticas

Violino Dores de pescoço

Disfunções temporomandibulares

Saxofone Dores de pescoço e costas

Disfunções temporomandibulares

Clarinete Disfunções temporomandibulares

Oboé Dores de pescoço e costas

Trombone Distonia focal do lábio

Estiramento do músculo orbicular

Trompete Trauma maxilofacial e do lábio

Tuba Estiramento do músculo orbicular

Flauta Dores de pescoço e costas

i. Ocorrência de disfunções temporomandibulares nos

instrumentistas de cordas

Kovero e Könönen (1995) realizaram um estudo em que avaliaram 26 violinistas e violetistas com o objetivo de avaliar a prevalência de sinais e sintomas de DTMs e as alterações ocorridas nos côndilos mandibulares em comparação com um grupo de estudo. Neste estudo, os autores concluíram que o grupo de instrumentistas apresentou maior frequência de sintomas de DTMs como ruídos, desvio na abertura e fecho da

mandíbula, sensibilidade nos músculos da mastigação e dor ao realizar movimentos mandibulares.

Também em 1996, Kovero e Könönen analisaram 31 violinistas adolescentes e verificaram que estes apresentavam maior incidência de sintomas associados a DTMs como dor ao mastigar, rigidez na articulação, desvios na abertura e fecho da mandíbula. Além disso, encontraram uma correlação positiva entre o número de anos de prática e as horas de estudo diário com o aumento de sintomas associados à presença de DTMs.

Num estudo realizado por Neto et al. (2009), 39 instrumentistas afirmaram que rangiam os dentes ou realizavam apertos. Entre eles cinco eram violinistas/violistas que relataram apertar os dentes enquanto tocavam. Outros dos sinais e sintomas de DTMs encontrados nos violinistas foram cefaleias, dores e ruídos na articulação temporomandibular, dificuldade de abertura da boca na maior amplitude e zumbido.

Em 2010, Freitas et al. realizaram um estudo que corrobora os resultados obtidos por Neto et al. Foram avaliados 17 violinistas e violistas com idades entre os 24 e os 64 anos. Os sinais e sintomas encontrados foram zumbidos, estalidos e dores na articulação temporomandibular.

Rodríguez-Lozano et al. (2010), num estudo em que foram avaliados 41 músicos com DTMs, analisaram a prevalência de sinais e sintomas de DTMs em violinistas e compararam com a idade e o género de um grupo de 50 indivíduos não músicos. Neste estudo, 24,4% dos violinistas apresentava dor na abertura da boca, comparando com 13,2% no grupo de controlo, 29,3% e 12% tinha dificuldade em alcançar o máximo de abertura da boca no grupo de estudo e de controlo, respetivamente, 17,1% tinha antecedentes de bloqueio mandibular para 10% dos indivíduos do grupo de controlo e 51,2% apresentava ruídos articulares, comparando com 23,4% do grupo de estudo.

Barros (2012) realizou um estudo em que se pretendia avaliar a prevalência e sintomatologia de DTMs em instrumentistas de cordas (violino e viola d’arco). Foram avaliados 62 alunos de violino e viola d’arco de seis Conservatórios de Música oficiais de Portugal, tendo os mesmos respondido a um inquérito dividido em quatro partes:

sintomatologia associada a DTM, questões sobre atividade instrumental, questões sobre ansiedade e uma secção sobre informações pessoais e estilo de vida. Neste estudo, a autora encontrou 40% indivíduos com presença DTMs leves, e 1,6% com DTM moderada, no entanto, a maioria, 58%, não apresentava sintomas associados a DTMs. No grupo total de indivíduos, o género feminino foi o que apresentou uma maior incidência de DTM leve e moderada, em relação ao género masculino, não tendo sido encontrado qualquer tipo de DTM grave. A autora do estudo concluiu que, devido aos resultados de uma presença de DTMs baixa, estes problemas vão-se desenvolvendo ao longo da formação e carreira de cada músico.

Segundo Andrade e Fonseca (2000) (cit. in Oliveira e Vezzá, 2010) 22,2% dos instrumentistas de cordas que observaram no seu estudo, abandonaram a sua atividade musical por desconforto nas costas e 17,9% no pescoço.

Como já foi referido anteriormente, o violino é, normalmente, posicionado sobre o ombro esquerdo e uma força é exercida contra o queixo, permitindo segurá-lo.

A posição estática necessária para manter o violino ou a viola corretamente posicionados pode levar a dores no pescoço, na face e na zona superior das costas, uma vez que a postura da cabeça e dos membros superiores é mantida pela atividade dos músculos da zona superior das costas e do pescoço (Robinson et al., 2002).

Nestas condições, os violistas muitas vezes ocluem os dentes para conseguir estabilizar a mandíbula e impedir que esta seja movimentada para a direita. Esta posição da mandíbula também pode conduzir a uma mordida cruzada para o lado esquerdo (Neto et al., 2009).

Também a pressão de contato que é precisa para estabilizar o instrumento entre a mandíbula e o ombro, que pode ir desde 220 g até 2200 g, leva a uma compressão da ATM direita, podendo desencadear subluxação na ATM esquerda (Steinmetz et al., 2006).

As forças exercidas entre o ombro e a mandíbula destes instrumentistas vão-se alternando à medida que estes vão tocando, induzindo o desgaste das cúspides dentárias, podendo levar a fraturas das mesmas (Frias-Bulhosa, 2012).

Muitas das DTMs dos violinistas e violistas não são causadas apenas pela posição do instrumento, mas também pela má postura entre a cabeça, coluna cervical e ombro (Freitas et al., 2010)

Os violinistas adotam uma posição de inclinação lateral da cabeça para conseguir segurar o instrumento. No entanto, num estudo realizado por Schindler et al. (2010) onde os autores pretenderam avaliar a contração dos músculos da mastigação associada à inclinação lateral da cabeça, os mesmos verificaram que, durante a mordida vertical, a acentuada flexão lateral e rotação da cabeça e pescoço não tinham influência significativa da atividade elétrica dos músculos mandibulares.

ii.

instrumentistas de sopro

Os instrumentistas de sopro são um grupo que apresenta frequentemente desordens temporomandibulares, uma vez que exercem uma elevada tensão muscular nos músculos da face. Estas desordens podem-se apresentar sob a forma de dores de cabeça ou então podem envolver a face e o pescoço (Robinson et al., 2002).

Nos instrumentos de sopro da classe A (tuba, trompete, trombone), a predisposição para desordens temporomandibulares deve-se ao tipo de embocadura necessária para tocar o instrumento, uma vez que a mandíbula é protruída, aumentando a probabilidade de haver luxação anterior do disco articular (Bejjani e Kaye, 1996; Yeo et al., 2002; Neto et al., 2009).

Os instrumentistas que tocam trompete, tuba, trombone e outros instrumentos do mesmo grupo/classe, realizam pressões musculares com uma força elevada (até 500gramas) que podem determinar o movimento dentário, provocando má-oclusão (Neto et al., 2009).

Num estudo realizado por Grammatopoulos et al., em 2009, os autores concluíram que tocar instrumentos de sopro, como trompa, trompete ou tuba, pode causar mordida cruzada lateral, mas, no entanto, em relação à posição dos dentes anteriores, estes instrumentos não tinham efeito significativo.

Num outro estudo, realizado no Reino Unido, em que se avaliou 170 músicos profissionais, os resultados concluíram que a força utilizada para tocar instrumentos de sopro não influencia a posição dos dentes anteriores, mas, tocar trompa, trombone ou trompete pode gerar uma predisposição para desenvolver mordidas cruzadas (Glowacka et al., 2014).

Em 1979, Gualtieri avaliou 150 músicos e verificou que 31% dos indivíduos que tocavam trombone ou tuba apresentavam ruídos articulares como também 11% dos que tocavam trompa e trompete e 5% dos clarinetistas e saxofonistas.

Um estudo realizado por Howard e Lovrovich, 1989 (cit. in Salinas, 2002) em 72 instrumentistas de sopro, indica que há um alto nível de dor e disfunção temporomandibular em relação à população em geral, 40-60% (Salinas, 2002).

Goussoub et al. (2008) realizaram um estudo em que avaliavaram 340 instrumentistas de sopro, do género masculino. Neste, cerca de 31% apresentava dor dentária ou na articulação temporomandibular, 15% referia dor na abertura máxima da boca, 12% dor nos ouvidos, cabeça ou bochechas e 8% desconforto durante a mastigação.

Num estudo realizado por Neto et al. (2009), onde foram avaliados 92 músicos, sendo 70 instrumentistas de sopro, 38,57% destes referiram a presença de ruídos articulares na ATM.

Lacerda (2011) realizou um estudo em 41 estudantes de música, que tocavam instrumentos de sopro, para avaliar a presença de disfunções temporomandibulares nos mesmos. Cerca de 68% dos participantes apresentava diagnóstico de patologia articular, sendo que 32% apresentava anteposição discal com redução, 15% anteposição discal

sem redução e sem limitação de abertura, 42% artralgia, 5% osteoartrite e 2% osteoartrose.

Em 2014, Pampel et al., avaliaram 102 indivíduos, dividindo-os em três grupos: saudáveis, instrumentistas de sopro e pacientes com DTMs, de forma a analisar de as DTMs constituíam uma doença ocupacional na comunidade de instrumentistas de sopro. Após a conclusão do estudo, os autores encontraram uma elevada incidência de desenvolvimento de DTMs entre os instrumentistas de sopro, uma vez que todos apresentavam hábitos parafuncioanis e dor muscular pré-auricular. Além disso, também encontraram uma correlação positiva entre a presença de DTMs e a distância de protrusão da mandíbula, efetuada por estes músicos.

VII. Limitações no trabalho

Esta revisão bibliográfica apresenta algumas limitações no que respeita à quantidade de estudos disponíveis sobre os temas abordados.

A maior parte dos estudos foi realizado em pequenas amostras de conveniência, o que implica que nem sempre os resultados possam ser demonstrativos da população em questão. Além disso, para os temas abordados neste trabalho ainda não há muitos estudos específicos sendo que as conclusões são muito evasivas e na maior parte dos casos servem apenas para despertar a comunidade científica sobre estas possíveis relações.

Admite-se, então, que mais estudos sobre a associação entre as alterações posturais no uso do computador, no mergulho, na ginástica e nas atividades musicais e a sua relação com as DTMs devem ser realizados, no entanto, por serem áreas de difícil parametrização e pelo facto de haver uma multifatoriedade associada às alterações posturais e DTMs, considera-se que será difícil o isolamento de variáveis de estudo.

Conclusão

O tema escolhido para este projeto centra-se na relação provavelmente existente entre as diversas alterações posturais relacionadas com atividades ocupacionais e de lazer e a associação das mesmas com a presença de disfunções temporomandibulares (DTMs).

Através da revisão bibliográfica realizada, percebe-se que realmente o sistema estomatognático e a postura cervical apresentam uma relação de sinergismo entre si. Por isso, alterações associadas a cada um deles podem provocar alterações no outro sistema.

A posição de anteriorização da cabeça é a mais adotada quando se fala em atividades ocupacionais profissionais relacionadas com o uso do computador e esta pode influenciar a presença de DTMs e de alterações posturais, uma vez que todo o padrão muscular na região cervical, occipital e facial fica alterado.

Também nas atividades de lazer as posturas adotadas podem aumentar o risco para a presença de DTMs ou, até mesmo, aumentar os sintomas que poderiam estar silenciados. Tanto no mergulho, como em alguns instrumentos de sopro, o bocal determina uma protrusão mandibular, realizando pressão sobre a região articular e o disco, da ATM.

Na prática de ginástica, a síndrome de hipermobilidade articular benigna está frequentemente presente nos atletas, bem como, o fator stress, podendo predispô-los para os sinais e sintomas de DTMs.

Por último, o violino e a viola d’arco apresentam-se como instrumentos em que para os tocar, o instrumentista realiza uma força elevada para manter o violino seguro entre o ombro e o queixo. Isto faz com que a mandíbula seja desviada, provocando mordidas cruzadas, subluxações na articulação, bloqueios mandibulares e compressão sobre os tecidos articulares.

DTMs devem ser realizados, uma vez que o número de estudos e a sua qualidade são claramente insuficiente para se poder tirar conclusões assertivas.

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