Alves dos Santos, da freguezia de Sousa, con-

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celho de Gondomar de 55 annos d'idade, casado, jor- naleiro; entrou a 19 de janeiro de 1895 para clinica cirúrgica (enfermaria n.° 1) onde fxcou no uso de leite como dieta, auxiliada com dois clisteres diários, sendo um de 600 grammas de leitë com 120 grammas de peptonas, o outro de 600 grammas de leite com qua- tro gemas de ovos.

[jjffl

Refere que haveria 7 ou 8 mezes, tendo muita sede de manhã em jejum, bebera agua fria, sentindo que a agua lhe fizera muito mal; o estômago em cons- tante reboliço e dores leves. Desde esse dia, notou que, uma hora pouco mais ou menos, antes das refei- ções, sentia uma grande debilidade, passageira desde que comesse alguma cousa. Dúrou-lhe este estado 15 a 20 dias, e passados que foram, mais notou que logo depois das refeições, tinha arrotos chocos e que, de dias a dias vomitava as refeições. N'este estado enten- deu dever consultar os medicos e por conselho d'estes passou a alimentar-se só de leite, sua única alimenta- ção ha cerca de seis mezes. O leite foi-lhe sempre bem acceito pelo estômago não o vomitando, nem mesmo tornando a ter os arrotos; porém haverá um mez que lhe não é supportado pelo estômago, vomi- tando-o e tendo da novo os arrotos, sendo para notar que n'este período a que se está referindo, os vómi- tos são sem dores, distantes das refeições e fazendo- se regularmente das 6 ás 10 horas da noite, vomitan- do de uma só vez todo o leite tomado durante o dia. Ainda mais refere que já estivera no hospital, em se- tembro, 18 dias, onde além do leite que sempre con-

tinuou a tomar, teve lavagem diariá do estômago.

Interrogado sobre antecedentes hereditários, diz que

os pães morreram de velhos e que nunca se queixa- ram de doença alguma; que não tem irmãos; que os

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tios não padecem de nada e que os filhos não são doentes.

Sobre doenças anteriores, diz não ter soffrido de

doença alguma nem mesmo quando esteve no Brazil, onde sempre gosou saúde.

Sobre vários pontos relativos d sua doença e ante- riores a ella, diz que era nutrido antes de adoecer e

muito vigoroso de forças; que o vomito tora sempre de leite ingerido, mais ou menos coalhado, eque nunca dera fé de ter sangue ou que a ultima porção tivesse a cor negra ; que urinava regularmente e que só de ha pouco as urinas lhe haviam diminuído; nunca fora grande comedor apezar da sua robustez ; fumara regu- larmente e, durante alguns annos, bebera aguardente de manhã em jejum, não sentindo então nem agora falta de ar, apenas grande fraqueza; que antes da doen- ça nunca tivera azia nem arrotos e só durante esta sua enfermidade sentira azedumes na garganta bastantes vezes.

Aspecto geral. -Era o de um cachetico frisante. Não

se notava nada de saliente na região abdominal.

Apalpação. — Os ganglios inguinaes um tanto de

tumefactos ; os supra e infra-claviculares nada apre- sentavam de anormal. A parede abdominal apresen- tava-se em grande tensão, não se notando excesso al- gum de sensibilidade nem tão pouco tumefacção ; notei

porém gargolejo da região.

A percussão, dava um som cavitario estomacal que se estendia desde a 5.a costella esquerda até quasi ao

umbigo ; nada mais de notável pude apreciar.

Resultado da analyse do liquido estoma- cal vomitado no dia 25 de janeiro de 1895, pelas 9 horas da noite. — Esta analyse foi feita

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por especial obsequio, no laboratório dos ExX" Snrs. Drs. Alberto d'Aguiar e Arantes Pereira e deu o se- guinte resultado:

Volume apresentado 540,cc'

Aspecto :. leitoso

Caracteres geraes<R e a c Q a o • - a c i d a

(Cheiro , butyrico Acidez total, expressa em acido chlorydrico . . . 0,2805 %

Espresso em

Chloro livre . . . Chloro fixo (mineral) . . . .

em % chloro 0,0497 0,2094 0,1562 ! em 0/o Hcl 0,0511 0,2153 0,1608 0,4153 0,4270

As reacções pelo methodo de Ewal (tropeolina, violôte de metbyla, e a mistura de phenol e chloreto férrico), de Gunsburg (phlororglucina vanillada), e os dados revelados pela analyse quantitativa provaram a existência de acido chlorhydrico livre, acompanhado de acido láctico ou lactatos e outros ácidos de fer- mentação. :\\ oíiljfí]

O exame micoscropico revelou a presença de al- gumas cellulas cylindricas, pela maior parte em dege- neração mucosa, corpúsculos, gôttas e agulhas de gor- dura, corpos amylaceos, raros leucocytos e abundantes micro-organismos, entre os quaes se reconheceu a

etorula ceruisiœ, o basillus lacticus, o amylobacter e o mycoderma aseti. Não existia sarcina ventriculi.

Diagnostico.- Em face dos dados clínicos e ana- lyticos este é um dos casos em que o diagnostico fica suspenso; porém a gravidade do caso determina a in-

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tervenção exploradora e em seguida, sobre-o-campo, a operação da gastro-enterostomia anterior que o Dr. Frias faz pelo methodo de Senn ou das placas.

A O P E R A Ç Ã O

É a 29 de janeiro que o professor da nossa Escola effectua pela primeira vez, a operação da gastro-ente- rostomia anterior pelo methodo de Senn em Alves dos Santos ; em nada modificou este methodo que rigoro- samente cumpriu^ e apenas deu á nova anastomose maior segurança, applicando-lhe em volta uma sutura, a de Lembert.

Notas operatórias. — No acto operatório reco* nheceu-se um tumor do pyloro, não se effectuou a la- vagem prévia do estômago; o anesthesico empregado foi a cocaina em injecções hypodermicas ; o doente teve vómitos violentos no principio da operação (ao tocar o estômago), todavia soffreu pacientemente o acto sangrento.

D I Á R I O

29, 6 horas da tarde: Pulso muito fraco; 90 pul- sações por minuto. Temperatura, 36,1. Tem dores, toma fragmentos de gelo e são-lhe applicadas injecções de ether o morphina e botijas quentes aos pés.

30, Manhã: Temperatura, 36,2. Pulso 110.-Tarde: temperatura, 36.6. Pulso 110. Diminuiram-lhe as dores, o pulso torna-se mais forte que na tarde do dia ante- cedente ; continuou com o gelo e as injecções de ether.

31, Manhã: Temperatura, 36,8. Pulso, 100.—Tarde: Temperatura, 37. Pulso, 106. Grande prostração com

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difflculdade em fallar; continua a dieta e medicação do dia anterior.

Fevereiro, 1, Manhã: Temperatura, 37,2. Pulso, 104. — Tarde : Temperatura, 37,2. Pulso, 100. O doente reanima-se, falia com facilidade e diz não sentir dores. 2, Manhã: Temperatura, 35,8. Pulso, 108. - Tarde: Temperatura, 37,5. Pulso, 112. O doente conserva o estado do dia anterior sendo-lhe applicadas além de injecções de ether também as de cafeína. Alimentação rectal.

3, Manhã: Temperatura, 36,6. Pulso, 112.—Tarde: Temperatura, 37,4. Pulso, 118. O doente toma algu- mas colheres de caldo com pó de carne e pepsina.

4, Manhã: Temperatura, 36,2. Pulso, 106.—Tarde: Temperatura, 37,6. Pulso, 112. O doente continua com os caldos e é-lhe dado leite com agua de Vidago; apre- senta-se muito abatido.

5, Manhã: Temperatura, 36,8. Pulso, 122, filifor- me e irregular. - Tarde: Temperatura, 36,8. Pulso im- perceptível, difíiculdade em fallar e, além de grande prostração geral, arrefecimento de extremidades. A's l i horas e meia da noite fallece no máximo socego.

No dia 6 procede-se á

A U T O P S I A

A ferida externa não apresentava vestígios de sup- puração, estando bem cicatrizada; aberto o ventre, a ferida do peritoneo, estava egualmente bem cicatriza- da; os intestinos bastante dilatados por gases; a ansa

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jejunal perfeitamente adhérente ao estômago, porém esta ansa apresentava-se verticalmente repuxada, fa- zendo dobra ao nivel da anastomose. Não se notou hemorrhagia alguma nem indícios de péritonite. A pal- pação do contorno anastomtico não demonstrou dure- za alguma interior; apenas foram encontrados restos de fios da sutura de Lembert. Fazendo uma pequena tracção para separar o jejuno do estômago, notou-se que a parte superior da adherencia cedeu com facili- dade o que não aconteceu com a parte inferior mais adhérente, por péritonite adhesiva (n'uma pequena extensão) entre a face do estômago e a face do intes- tino. Rasgada a adherencia, verificou-se ser a ansa anastomosada a primeira jejunal, que a peripheria dos dois orifícios era nitida e de forma circular; por cada uma d'estas soluções de continuidade sahia um liqui- do bastante amarellado. O colon transverso apresen- tava-se volumoso e cheio de matérias fecaes de con- sistência gelatinosa. Tirado para fora o estômago, além de dilatado, apresentava na região pylorica uni tumor que, prolongando-se para a primeira porção do duo- deno, n'este, de novo formava saliência egual á que apresentava no pyloro; mais notei algumas adheren- cias ha região.

O tumor (por incisão) apresentava o aspecto de massa cancerosa e o mesenterio apresentava ganglios hypertrophiados. Havia completa, ou quasi completa obliteração gastro-duodenal. Concluiu-se que o indivi- duo fallecera de inanição.

D'esté caso observado concluo:

Que o cancro não se apresenta com symptomas patognomonicos ; que a ausência d'acido chlorydrico e presença d'acido láctico não é como Boas diz ou quer estabelecer, signal constante; que o vomito (borrada café) ê fallivel; e emflm que a palpação do tumor

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atrayez da parede abdominal é difficil, ainda mesmo ao mais experimentado clinico. D'onde resulta, como já apontamos, que no diagnostico de tal affecção deve sempre guardar-se a maior reserva.

Icn;Relativamente á operação, deu-nos o professor

Frias, em Alves dos Santos, a representação natural da figura que os Boletins da Sociedade Anatómica Fran-

ceza descrevem : quebra da ansa jejunal ao nivel do

novo pyloro e auto-estrangulamento da ansa, colon transverso e epiploon; egualmente a retenção de bi- lis no duodeno e seu refluxo para o estômago.

É. este pois um caso de estudo que nos leva na- turalmente á prática da gastro-enterostomia com as modificações que em sua clescripção deixamos apon- tadas.

Relativamente ao methodo empregado, o de Senn, não nos deu conhecimento de contra-indicação, pois sobretudo as placas prestam-se a facultar ao operador uma espécie de meio fixo onde com grande facilidade pôde applicar a .sutura de reforço; ao mesmo tempo é.. uma. operação breve por este methodo. Acho ainda que seria conveniente substituir a sutura Lembert, por o surjet, mais fácil, tanto ou mais seguro e que não

dá logar a ficarem perdidos uma porção de nós.

O botïo de, Murphy, apenas o contra-indico pela

expulsão, pois que bem fácil pôde ser que na passagem intestinal possa encontrar clifficuldade ou mesmo ficar retido no appendice vermiforme, onde pôde determi- nar a appendicite com todos os seus perigos; nada d'isto acontece com o emprego das placas de Senn, que são absorvidas,

xfiï sa eup o çlfiii

: Deixando o que ultimamente aqui apresentei so- bre a gastro-enterostomia, direi que no estado actual da cirurgia do estômago é, afora pequeno numero de casos em que a gastroplastia tem seus direitos, á gas-

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tro-enterostomia que por excellencia cabe a honra de operação de todos os doentes de estômago que exi- gam tratamento cirúrgico.

Sendo pois ponderada esta nossa ultima conside- ração, apenas nos resta dizer ou melhor repetir, qual o methodo que apresentamos para ser seguido desde que haja necessidade de intervenção.

A gastro-enterostomia anterior é como já disse a operação que deve praticar-se em todas as affecções de estômago, quer como palliativa, quer como radi-

cal na cura das referidas affecções. Ainda que combi- nada com a pylorectomia, em casos de cancro, não deixa no quadro operatório de ser a parte principal, pois que é ella que vae obstar á interrupção do curso dos alimentos dando-lhe sahida ainda que anormal.

Das restantes operações e modificações que apre- sentei, todas hoje estão abandonadas pelos motivos já apontados, sendo só ainda a gastroplastia que fica com os seus direitos ; porém é já para notar que esta ulti- ma operação que Doyen apresenta, ainda não tem tido grande prática pela pequena vulgaridade de casos para que ella é chamada.

Operação d a gastro-enterostomia a n t e - rior, só ou c o m b i n a d a com a pylorectomia. — Depois da toilette externa e abertura da cavidade abdominal, na linha media, desde o apêndice xyphoi- de até ao umbigo a operação reconhece os seguintes tempos:

1.°—Procurar a primeira ansa jejunal, o que se faz levantando o colon transverso e ir profundamente so- bre a face inferior do meso-colon reconhecer o liga- mento de Treilz e as fossetas peritoneaes que corres- pondem á origem do jejuno; ou ainda melhor, á es-

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querda da columna e parte mais profunda da face in- ferior do meso-colon, tirar a ansa que se encontre e passal-a pelos dedos até que o ramo ascendente deixe de ceder á tracção; tem-se assim a certeza de que se está na primeira porção do jejuno. Este, em seguida, traz-se á ferida onde é mantido por dois fios de seda ou dois tubos elásticos passados pelo mesenterio das extremidades da porção que se isola.

2.°—Se o epiploon é muito desenvolvido, passál-o atravez d'uma botoeira meso-colica para a cavidade posterior dos epiploons ao contacto com a parede pos- terior do estômago.

3.°—-Fixar o colon transverso á grande curvatura do estômago, com o auxilio de 3 ou quatro pontos se- parados; esta colopexia imprime ao colon uma rotação de um quarto de circulo.

4.° - Reducção no ventre do colon transverso mo- mentaneamente herniado e em seguida effectuai* a anastomose.

5.° — Reducção e fechamento de ventre, que se faz por uma, duas ou três suturas.

Particularidades do 4." tempo. — As aberturas gás-

trica e intestinal devem ser feitas depois de previamen- te se ter calculado as suas relações de operação ; para isso o jejuno é levado ao longo da grande curvatura do estômago de modo que o ramo afférente seja diri- gido para a direita e com esta disposição fica a parte da ansa em relação com o estômago, dirigida de fora para dentro, de traz para deante e de cima para baixo; d'onde resulta o ramo afférente occupar a parte mais declive.

A anastomose das duas vísceras, que em seguida é feita, depois d'estas relações, effectua-se, se o ope- rador é pouco experimentado em cirurgia abdominal, com o auxilio das placas de Senn, pela forma que já

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referi quando tratei d'esté methodo, accrescentando- lhe para maior segurança uma sutura peripherica de reforço servindo-se dd surjet; se porém o cirurgião é conhecedor de tal cirurgia, creio bem se podem dis- pensar os discos ósseos e effectuai' a anastomose sem intermédio, servindo-se do triple plano de suturas, duas sero-serosas e uma profunda muco-mucosa.

E digo que pôde dispensar os discos ou o botão de Murphy, porque, pelo emprego da sutura de Doyen

(surjet), o triple plano de suturas effectua-se rapida-

mente. Não era a demora de taes suturas que formava base ao methodo de Senn e Murphy? A impermeabili- dade do novo pyloro dadas as relações actuaes não pôde realisar-se.

Este triple plano de suturas, para maior facilidade e brevidade, convém que tenha a prática seguinte:

Com o auxilio de agulhas curvas proprias, arma- das de seda fina, suturar primeiro as semi-circumfe- rencias sero-serosas inferiores. Para isso, perto dos vasos da grande curvatura e segundo uma linha ligei- ramente curva de concavidade superior e extensão de 10 a 12 centímetros, effectua-se a primeira sutura sero- serosa da esquerda para a direita da semi-circumferen- cia inferior; o fio é nódado no começo e fim d'esta meia curva e a custura deve ser resistente, penetran- do para isso a agulha até á cellulosa; em seguida e parallelamente uma outra, sero-serosa se effectua, de modo que seja situada dois ou três millimetros acima da antecedente, começando também da esquerda para a direita a dez millimetros da origem da anterior; os fios d'esta sutura depois de nódados são cortados ao razo.

Depois de feitas estas duas costuras deveremos isolar a parte do intestino e estômago, em que se devem praticar os orifícios respectivos, pelas pinças

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ou outro meio qualquer; este isolamento deve ser feito com cuidado de modo que as partes sujeitas sejam li­ vres dos respectivos conteúdos gástrico e intestinal.

Effectuam­se então a thermo­cauterio os dois ori­ fícios na extensão de 22 a 25 millimetres e reunem­se então os bordos das feridas por uma sutura profunda muco­mucosa, isto é, comprehendendo toda a espes­ sura das paredes viceraes em questão.

É ainda o surjet que deve empregar­se, só com a differença que deve executar­se a começar igualmente da esquerda para a direita e ser a pontos muito appro­ ximados, para assim não deixar passar liquido algum; desnecessário será dizer que antes d'esta costura as partes devem ser cuidadas antisepticamente.

Emfim, depois d'esta sutura profunda que com­ prehende toda a peripheria da anastomose, completar os dois planos de suturas sero­serosas symetricamente com as semi­circumferencias inferiores.

■ ■ " ' ■ ' . . ' ■ ■

A prática da pylorectomia acho­a desnecessária aqui, pois o que já d'ella disse é sufíiciente para a sua execução ; apenas direi que o duodeno e estômago de­ vem ser fechados em fundo de saco também pelo tri­ ple plano de suturas, uma profunda e duas sero­se­ rosas.

GASTROPLASTY

-61 fítô ■

Operação dos estômagos retrahidos é de fácil ma­ nual operatório. Em geral faz­se a incisão no estôma­ go segundo o maior diâmetro para depois se reunir transversalmente pelo triple plano de suturas. É in­

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dicada esta operação nas retracções congenitaes, nas retracções medias, devidas a calosidades resultantes de ulceras e também nos retrahimentos devidos a adherencias com as partes visinhas.

Notas operatórias:

Desde que o ventre é aberto, as vísceras trazidas á ferida abdominal devem ser protegidas com com- pressas embebidas em líquidos antisepticos quentes.

Sendo possível, é de grande conveniência a lava- gem prévia do estômago, assim como ter feito ingerir, dias antes ao doente, medicamentos desinfectantes (solol).

Antes de fechar o ventre, por meio d'uma sonda œsophagiana, fazer passar algum liquido no estômago para ver se o novo pyloro fica permeável e em segui- da fechar o ventre.

O anesthesico a empregar é o chloroformio com injecção hypodermica prévia de morphina; pôde tam- bém empregar-se a cocaina.

O doente nos primeiros 3 ou 4 dias apenas deve tomar pequenos fragmentos de gelo ; e, pela via hypo- dermica, segundo a necessidade, cafeína, ether, cam- phora, etc.

CONCLUINDO

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N'este breve estudo foi meu empenho pôr em re- levo a difficuldade de diagnostico das affecções do es- lomago e pyloro; e, para isso, julguei apenas necessá- rio fazer algumas considerações sobre a incerteza da interpretação dos symptomas mais predominantes, para

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assim dar ao acto cirúrgico a resalva de qualquer sur- preza. Em seguida, apôz a necessidade de intervenção e superficial estudo dos vários methodos operatórios empregados em cirurgia gástrica, dizsr d'elle os in- convenientes e apontar o meio prático de lhes obstar. Nasce d'aqui a importância que dei á gastro-enteros- tomia sobre as restantes operações e modificações que se lhe deve imprimir. Doyen dá para esta opera- ção a cifra de 90,7 °/0 de successos, para os não can-

cerosos e 41,4 °/0 de mortalidade para os da terrível

degeneração, desde que corrigiu os mais graves defei- tos da operação de Wœlfler; ora este resultado é já bem animador e certo estou de que, em breve tempo os hospitaes portuguezes seguirão tão brilhante exem-

plo. :

Porém muitos auctores ainda conservam o seu firme propósito de effectuai- a pylorectomia typica etc., e não seguirem o mestre de Reims, resultando que suas estatísticas pouco tem baixado na mortali- dade; fico porém crente de que, no momento actual, em que os trabalhos de Doyen são conhecidos (1895), o seu methodo já muitos adeptos deve ter em tão importante cirurgia.

PROPOSIÇÕES

Anatomia. — A porção fixa do duodeno não tem por limite inferior á corda dos vasos mesentericos.

Physiologia. — As capsulas supra-renaes tem por funcçâo neutralisai' substancias toxicas, sobre tudo as

que resultam do trabalho dos músculos.

Materia medica. — A phenacetina é analgésico su- perior á quinina e antipyrina.

Pathologia externa. — Em neoplasias malignas com tumefacção de ganglios, toda a cirurgia é pãlliativa.

Operações.—Na laparotomia prefiro fechar o ventre suturando o peritoneo parietal aos tecidos sangrentos. -

Partos. — Na mulher eclamptica contra-indico as operações sangrentas para a mãe.

Pathologia interna. — O tratamento da doença de

Addison actualmente é apenas palliative

Anatomia-pathologica.—A tuberculose synovial (pri- mitiva ou secundaria) começa sempre por uma hydar- throse com exsudato sero-fibrinoso.

Medicina-legal.—Como perito, não sendo a lei clara, prefiro o meu critério á consulta judicial.

Pathologia geral.-A syphilis não é hereditaria.

VISTO PÔDE IMPRIMIR-SE O Presidente, 0 Director,

No documento Sobre cirurgia do estomago (páginas 38-52)