Amazonas: Saúde no Estado e nas microrregiões

Em relação ao atendimento à saúde da população é preciso considerar as condicionantes existentes por conta da grande extensão territorial do Estado, e por conseqüência as dificuldades de acessibilidade, e o fato de que nestas grandes extensões têm-se uma baixa densidade demográfica, estando a população distribuída ao longo dos dez grandes vales fluviais que cortam o Estado.

A assistência à saúde no Brasil praticamente inexistiu nos tempos de colônia, e o modelo exploratório nem pensava nessa ação. Para Vargas (2008), o pajé, com suas ervas e cantos, e os boticários, que viajavam pelo Brasil Colônia, eram as únicas formas de assistência à saúde.

A vinda da família real , em 1808, de acordo com Vargas (2008), criou a necessidade da organização de uma estrutura sanitária mínima, capaz de dar suporte ao poder que se instalava na cidade do Rio de Janeiro. A criação das duas primeiras escolas de medicina do país: o Colégio Médico-Cirúrgico no Real Hospital Militar da Cidade de Salvador e a Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro foram as únicas medidas governamentais até a República. Até 1850 as atividades de saúde pública estavam limitadas à delegação das atribuições sanitárias às juntas municipais e ao controle de navios e saúde dos portos. Tendência que se alo ngou por quase um século. Assim, nenhuma ênfase foi dada à saúde e sim à exploração econômica do Estado do Amazonas. (VARGAS, 2008).

atenção do governo brasileiro se situava, estrategicamente, nos chamados “espaços de circulação de mercadorias”, ou seja, as estradas e os portos. Em 1942 é criado o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), responsável por ações sanitárias em regiões afastadas do País, mas com interesse estratégico para a economia, como a região de produção de borracha na Amazônia.

Para Almeida (2004), no período pós-1930, mais precisamente, de 1934 a 1945, abrangendo o Estado Novo, foram criados os ministérios da Educação e Saúde Publica, da Agricultura, e do Trabalho, Indústria e Comércio.

Uma vez esgotadas as reservas de moeda estrangeira acumuladas durante a guerra, dispôs-se o governo Dutra a distanciar-se dos ideais econômicos liberais, lançando mão do planejamento para corrigir as distorções que se faziam sentir, sobretudo, nos setores de saúde, transporte e energia, surgindo assim o Plano SALTE – sigla proveniente das palavras saúde, alimentação, transporte e energia.

A tentativa de intervenção planejada e de coordenação e orientação dos gastos públicos visando essencialmente aos setores mencionados, segundo o Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (2004), previa investimentos para os anos de 1949 e 1953, e foi aprovado pelo Congresso em 1950, mas foi implementado de forma fragmentária, e abandonado em 1951. O plano tinha como objetivo coordenar os planos federais e regionais.

Essa proposta foi analisada por uma Comissão Interpartidária do Congresso e aprovada definitivamente em maio de 1950, último ano do governo Dutra. Em 1951 o presidente Vargas criticou o Plano SALTE, que foi esvaziado a partir de 1953.

Houve um hiato no atendimento à saúde no Estado, de 1945 a 1994, embora o ano de 1970 marque a iniciativa do Governo Federal em promover a ocupação da Região Amazônica por meio de projetos integrados de colonização (PIC) implantados ao longo de rodovias, existentes ou a serem construídas, com o objetivo de assentar 100.000 famílias. Risi Junior e Nogueira (2009) afirmam que essa iniciativa criou condições propícias à expansão da malária e ao agravamento da situação epidemiológica da doença, pelo ingresso de populações originárias de Estados onde não havia transmissão de malária, pela antropização freqüentemente predatória do ambiente natural e pela abertura de estradas, que favoreceram o ingresso descontrolado de migrantes.

Segundo Risi Junior e Nogueira (2009), a inadequação do modelo 'técnico-campanhista' clássico, mais a dificuldade de fatores tais como: precariedade e caráter

vetor; complexidade operacional, que impedia o pronto diagnóstico e a instituição do tratamento dos casos; e transmissões freqüentemente extradomiciliares agravaram as condições de saúde na região e conseqüentemente no Amazonas. Com isso, resultou uma explosão da malária, em muitas áreas da Amazônia, em associação ao processo incontrolável de migração, à abertura de garimpos que acompanhou a ocupação da região, e às limitações do modelo de intervenção.

Hoje resquícios de doenças como a malária oferecem riscos de reintrodução em áreas de onde a doença havia sido erradicada, mas que permanece receptivas e vulneráveis à transmissão, o que exige uma atenta vigilância.

No Estado do Amazonas, segundo Bonin (2011), existem lugares como a terra indígena Vale do Javari onde vivem os povos Marubo, Korubo, Mayoruna, Matis, Kulina, Kanamari, além de outros, em situação de isolamento e risco que, de acordo com dados da FUNAI, são cerca de 20 diferentes etnias. A mortalidade infantil no Vale do Javari e superior a 100 mortes para cada mil nascidos vivos, índice cinco vezes maior que a media nacional, que não chega a 23.

Para Bonin (2011) doenças como hepatite, pneumonia, infecções respiratórias, meningite, tuberculose são responsáveis pela maioria das mortes. A malá ria e uma enfermidade recorrente na região, quase sempre contraída diversas vezes pela mesma pessoa, desencadeando problemas orgânicos crônicos.

O impressionante relato de Bonin (2011), quando diz que há ocasiões em que quase toda uma aldeia é contaminada, dificultando a busca de alimentos, o plantio, a caça e outras atividades produtivas. O cenário de escassez alimentar, adoecimentos e perda das condições de vida respondem por mais de 19 suicídios neste período. Sendo considerada como uma das regiões onde os níveis de mortalidade infantil são iguais aos dos países mais pobres da África, como Cabo Verde, e nem sequer os programas do Governo Federal como o Bolsa Família e o Luz Para Todos chegam à região (RISI JUNIOR E NOGUEIRA, 2009).

Considerando as informações da SEPLAN-AM (2009b) sobre a esperança de vida notamos que, em 2000, no Amazonas era de 66,5 anos, um pouco abaixo da média brasileira do mesmo ano. Em torno de um terços dos municípios apresentaram resultados melhores do que o do Estado, atingindo-se o valor máximo em Barcelos, 70,8 anos. No outro extremo, um terço dos municípios com piores resultados, em 2000, apresentaram valores menores do que a

Ipixuna. Lembramos que Tapauá é município da microrregião do Purus.

A SEPLAN-AM afirma que, a mortalidade infantil é um indicador complementar importante e tem a vantagem de apresentar um grau de variação maior, permitindo destacar a situação dos municípios, além de refletir as condições de saneamento, educação e atenção básica à saúde da população. A mortalidade infantil do Estado em 2000 ainda era muito alta, de 38 mortes/mil, ou seja, ainda mais de duas vezes o valor da meta estipulada pela organização Mundial de Saúde.

A Tabela 14, a seguir, aponta os melhores e piores resultados em relação à taxa de mortalidade infantil no Amazonas no ano de 2000.

Nenhum dos oito municípios pertencentes às duas microrregiões selecionadas para os nossos estudos estavam entre os que apresentaram os melhores resultados.

TABELA 14 – Amazonas (2000): taxa de mortalidade infantil (por mil nascidas vivas).

Fonte : SEPLAN – AM (2009b).

De acordo com a Tabela 15 podemos observar nas microrregiões do Estado do Amazonas o que aconteceu com a mortalidade infantil entre os anos de 1989 e 2000.

Conforme dados do Ministério da Saúde (2010) podemos dizer que os maiores índices de mortalidade infantil, superiores ao do Brasil, estavam, em 1989, nas microrregiões de Boca do Acre, do Madeira e de Coari, respectivamente. Os melhores índices, portanto, menores que os do Brasil, estava m nas microrregiões de Japurá, Alto Solimões e do Rio Negro. Nestas

saúde com postos avançados de organizações militares, principalmente do Exército Brasileiro.

A microrregião do Japurá foi a de melhor desempenho no período de 1989 a 2000, em relação ao Brasil, apresentando em 1989 uma taxa de 28,39 mortos para cada mil nascidos vivos e terminando no ano de 2000 com a taxa de 24,40.

A cobertura para atendimento à saúde no Brasil, de acordo com informações do Ministério da Saúde (2009), iniciou-se no período de 1994 a 1998, circunscrita aos pequenos e médios municípios.

TABELA 15 – Microrregiões do Amazonas: Mortalidade infantil por ano, 1989 a 2000.

Microrregiões 1989 1990 1994 1998 1998 IDB 2000

No Brasil, e mais especificamente no Estado do Amazonas, as políticas públicas para atendimento à saúde da família eram incipientes até 1998, tanto que na Figura 16 podemos ver que no Estado somente Manaus atingia 25% de cobertura.

A situação em 2003 mudou, pois a cobertura às populações foi impulsionada e implementada, principalmente nos municípios que apresentavam baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), fazendo com que no Estado do Amazonas a maior quantidade de municípios fosse contemplada, e chegando a alcançar de 75% a 100% das famílias em vários municípios no Estado. A situação manteve-se em 2008.

Além disso, diante das características étnicas da população do Estado do Amazonas não se pode, e nem se deve, deixar de analisar as referências aos povos indígenas. No Estado

Estado.

Segundo a OPAS/OMS (1998), os povos indígenas apresentavam-se, de maneira geral, sob precárias condições de vida e de saúde, derivadas de sua desprotegida interação com a exploração econômica predatória, dentre outras coisas, tem causado a progressiva redução da ocupação territorial das áreas demarcadas, a deterioração ambiental e a perda de identidade cultural da população indígena.

A OPAS/OMS (1998) já detectava a falta de uma política nacional que assegurasse a atenção integral à saúde do índio, e alertava que as informações disponíveis eram dispersas e de difícil comparação, impossibilitando uma caracterização coerente da saúde desses grupos populacionais. Entre os problemas comuns às diversas comunidades, destacam- se em 1996 as infecções respiratórias agudas, as diarréias, a desnutrição, as verminoses, anemias, tuberculoses e afecções dermatológicas, sobretudo a escabiose.

Outra observação da OPAS/OMS é que as mudanças de estilos de vida levam ao aumento do alcoolismo e das lesões acidentais e violentas.

O padrão adotado pelas políticas públicas de realizar cobertura nos municípios menores revela uma discriminação positiva, com viés de implantação a favor da equidade, assim, no Amazonas foi constituída uma rede de oferta de serviços onde não havia o modelo tradicional.

O Ministério da Saúde (2009) informa que em 2008, a cobertura populacional atingiu 49,5% correspondendo a 96 milhões de brasileiros cobertos pela Saúde da Família, mas no Estado do Amazonas pode-se observar que ainda existem áreas sem cobertura. (Figura 16).

O Governo do Estado do Amazonas (2003) diz que, numa tentativa de melhoria ao atendimento à população nas questões de saúde, buscou a definição da rede de serviços hierarquizados, além do estabelecimento de mecanismos e fluxos de referências e contra referências intermunicipais que possibilitem garantir a integralidade da assistência, e o acesso universal da população aos serviços de saúde.

FIGURA 16 – Cobertura populacional (%) da Saúde da Família, segundo Estados, 1998, 2003 e 2008.

Fonte: Ministério da Saúde (2009).

Para atender as suas necessidades com eficiência e racionalidade em locais mais próximos da residência do cidadão, e diminuir a demanda referenciada para Manaus, o Governo do Amazonas definiu o desenho da regionalização com base em alguns critérios para a conformação dos módulos assistenciais, microrregionais e macrorregião, quais sejam:

1 - O Estado dispõe apenas uma macrorregião por ser o município de Manaus o único a realizar procedimentos da Média Complexidade (MC3) e Alta Complexidade;

2 - Ter um município com capacidade instalada para realizar serviços de maior complexidade que o módulo assistencial, dispondo de infraestrutura mínima para realizar; e

3 - Estar composta por municípios de fácil acessibilidade para o município Pólo.

A proposta de regionalização, segundo o Governo do Estado do Amazonas (2003), tem na macrorregião o Centro Macro Regional as especificidades referentes ao perfil demográfico, epidemiológico, sócio econômico, sanitário e acessibilidade, bem como o

Amazonas

(MC3) e Alta Complexidade. Portanto, somente Manaus teria esta função e cobriria todo o Estado.

A microrregião compreende a delimitação territorial de qualificação de assistência à saúde, constituída por um conjunto de módulos assistenciais que apresentem contigüidade territorial, representando o primeiro nível de referência intermunicipal, onde um município denominado Pólo oferta para sua população e referenciada, o elenco de procedimentos de Média Complexidade (MC2) em relação às atividades ambulatoriais, de internação hospitalar e de serviços de apoio diagnose e terapia.

O módulo assistencial tem como base territorial os municípios do Estado, com capacidade de ofertar a totalidade do elenco de procedimentos da Atenção Básica Ampliada – (PABA) e da Média Complexidade (MC1) para sua população.

A proposta “final“ da assistência no Estado apresenta-se composta por: 01 Macrorregião com o Centro macrorregional – Manaus; 10 Regiões; 19 Microrregiões com 19 municípios Pólos; e 62 Módulos Assistenciais, que são os 62 municípios do Estado.

FIGURA 17 – Amazonas: Regiões de Saúde

Fonte: Governo do Estado do Amazonas (2003).

compreendidas pelas delimitações territoriais de qualificação de assistência à saúde, constituídas por um conjunto de módulos assistenciais que apresentem ou não contigüidade territorial, representando o primeiro nível de referência intermunicipal, onde um município, denominado Pólo, oferta para sua população, o elenco de procedimentos de Média Complexidade (MC2) em relação às atividades ambulatoriais, de internação hospitalar e de serviços de apoio diagnose e terapia (GOVERNO DO ESTADO DO AMAZONAS, 2003).

(Figura 18)

FIGURA 18 – Amazonas: Municípios Pólo de assistência à saúde.

Fonte: Governo do Estado do Amazonas (2003).

Cada microrregião é composta de municípios considerados módulos assistenciais com capacidade de ofertar a totalidade do elenco de procedimentos da Atenção Básica Ampliada - PABA e da Média Complexidade (MC 1) para sua população. A quantidade de municípios nesta situação, por microrregião, estão indicados entre parênteses (Figura 18).

Assim, o Governo do Estado do Amazo nas (2003) considera os parâmetros geográficos demarcatórios nas calhas dos rios e a divisão territorial, além de observar a

pólo, que deverá ter meios de comunicações, bens, serviços e acessos. Desta forma são importantes os meios de transportes intermunicipais disponíveis, e o tipo e freqüência dos mesmos.

As concepções espaciais que são adotadas nas diferentes microrregiões propostas, tanto pelo IBGE, como em âmbito estadual, em uma região nitidamente desvinculada de fluxos regionais, apesar do esforço técnico empreendido, a aplicabilidade plena das políticas assistenciais ainda não se realiza a contento, persistindo ou evidenciando a falta de articulação dos órgãos.

A esse respeito, concordamos com De Toni e Klarmann (2011, p.9) quando analisam o caso do Rio Grande do Sul, de que de um modo geral:

“essas divisões regionais são, na verdade, delimitações territoriais da programação destes órgãos, não chegando a constituir uma regionalização propriamente dita, no sentido geográfico do conceito. Porém, pela importância que adquire a cada dia, o acesso do cidadão aos serviços básicos oferecidos pelo Estado é fundamental que estes estejam articulados, tanto operacionalmente, como espacialmente. Esta incompatibilidade gera uma fragmentação da ação pública pelo território, causando sobreposições de programas, ineficiência administrativa e aumento do custo de operação. Além disso, por parte das comunidades, há dificuldade em reconhecer os centros de referência, já que eles mudam de acordo com as regiões de abrangência de cada órgão, aumentando o tempo e o custo dos deslocamentos”.

As diferentes divisões regionais do Estado do Amazonas carecem de uma melhor compatibilização, respeitando o programa de descentralização administrativa, visando à racionalização das ações do governo no sentido de integrá-las com os anseios das comunidades locais.

Notamos que estas redes para o atendimento á população ainda estão se adaptando às variações do espaço e às mudanças que advém com o tempo, mas o movimento apresentado mostra que os processos estão longe de serem concluídos, e que precisam de mais articulações convergentes.

No capítulo seguinte podemos observar que as necessidades de articulação do Estado e da Região Amazônica tiveram como principal ponto de partida as políticas públicas que surgiram a partir de 1930, marcando o início do planejamento regional.