4. RESULTADOS
4.1 Análise por comitê de juizes
Para análise das equivalências e sugestões de alteração, os juizes foram definidos como A, B e C, de forma aleatória.
A análise das alterações sugeridas por cada juiz foi realizada priorizando os itens dados como não equivalentes em cada um dos quatro blocos, bem como, verificando sugestões de alterações de expressões e palavras, mesmo que consideradas equivalentes.
Por tratar-se de instrumento objetivo, com palavras e expressões de caráter técnico, a pesquisadora optou por realizar a avaliação das análises de equivalência de cada juiz de forma individual, no tocante a sugestões de alterações de palavras ou expressões, com a finalidade de absorver mais familiaridade possível com a linguagem diária dos profissionais.
Apenas um juiz (C), observou não equivalências em itens distribuídos entre os blocos de variáveis, totalizando número de 13. Cada uma destas não equivalências foi detalhada a seguir.
Outros dois juizes consideraram todos os blocos equivalentes, e optaram por caracterizar as alterações que consideravam necessárias como sugestões de adequação de linguagem, para equivalência idiomática e cultural.
O primeiro bloco, das variáveis do paciente, teve no item 4 checar todas as que se
aplicam não equivalência para o juiz C, sugerindo troca para marque as realizadas.
Ainda neste primeiro bloco, dois juizes B e C, consideraram apesar de equivalente, a necessidade de ajustar para a realidade brasileira termos mais comuns, substituindo-se então:
paciente externo para ambulatório; diagnóstico e intervenção para unidade de diagnóstico e
O índice de prognóstico após ressuscitação, índice de classificação de gravidade de pacientes, foi retirado. A maioria dos juízes considerou esta informação incompatível com a área em que estava alocada no instrumento original: local da PCR.
Observa-se também que, para a avaliação do paciente após a PCR, o próprio instrumento sugere outras escalas, no bloco de variáveis de resultado.
O quadro 1 mostra de forma detalhada as sugestões de alterações feitas pelos juizes, bem como, itens tidos como não equivalentes.
Quadro 1: Alterações sugeridas pelos juízes para o bloco de variáveis do paciente. São Paulo,
2007.
ITEM VERSÃO T1,2 EQUIVALÊNCIA JUIZ ALTERAÇÃO
SUGERIDA 2 Diagnóstico e intervenção 1 B / C Unidade de diagnóstico e intervenção 2 Escore prognóstico após ressuscitação -1 (juiz C) B / C RETIRAR 2 Cuidados gerais 1 B / C Unidade de cuidados gerais/ área de internação
2 Paciente externo 1 C Ambulatório
4 Checar todas as que se aplicam
O bloco seguinte, as variáveis do evento, teve maior número de não equivalências pelo juiz C: marque apenas uma opção, ao invés de marcar um, no item 5.
Para o item que descreve causa metabólica, acrescentou-se a palavra alteração antes, obtendo-se: alteração metabólica.
Ainda no item 5, o juiz C observou que, seria correta a seguinte seqüência de eventos:
isquemia ou infarto agudo do miocárdio, e não infarto do miocárdio ou isquemia.
No item 6 marque todas as intervenções realizadas, ao invés de checar todos os usados. Ainda no item 6, dois juizes (B e C) observaram que o termo fútil deveria ser substituído por injustificável ou inviável, sendo que se optou pelo primeiro.
Neste bloco ainda houve sugestões de alterações para abertura de vias aéreas no item 6, ao invés de via aérea apenas, e pulso presente no item 7, ao invés de unicamente a palavra pulso, pelo juiz C.
A expressão não houve tentativa de ressuscitação foi tida como não equivalente pelo juiz C, e destacada pelo juiz B, como possível de ser confundida com fútil. Assim, aceitou-se a alteração proposta pelo juiz C: disposição de não ressuscitação, com uso da sigla DNR.
O enunciado do item 9, recebeu a sugestão de mudança para: horários destacados
serão utilizados para calcular os intervalos da Cadeia de Sobrevivência hospitalar segundo AHA e ERC, pelo juiz C, facilitando o entendimento do enunciado.
Ainda no item 9 receberam não equivalência, pelo mesmo juiz acima, colapso/inicio com sugestão de alteração para inicio/colapso; e houve também não equivalência na expressão equipe de RCP acionada com mudança para acionada equipe de RCP.
Houve a sugestão, pelo juiz C, de adotar a palavra retorno antes da expressão circulação espontânea – RCE, bem como adotar o termo insustentável ao invés de RCE não sustentada.
Este bloco de variáveis recebeu, portanto, maior número de sugestões de alteração para palavras e expressões, bem como o maior número de itens não equivalentes.
As alterações foram consideradas pertinentes e as mudanças realizadas pela autora. O quadro 2 mostra todas as sugestões de alterações e não equivalências, identificadas pelos juizes, comparando a versão primeira do instrumento.
Quadro 2: Alterações sugeridas pelos juízes para o bloco de variáveis do evento. São Paulo,
2007.
ITEM VERSÃO T1,2 EQUIVALÊNCIA JUIZ ALTERAÇÃO
SUGERIDA
5 Marcar um -1 C Marque apenas uma opção
5 Metabólica 1 C Alteração metabólica 5 Infarto do miocárdio ou isquemia 1 C Isquemia ou infarto do miocárdio 6 Checar todos os usados -1 C Marque todas as intervenções realizadas 6 Vias aéreas -1 C Abertura de vias aéreas 6 Checar um -1 C Marque apenas uma
opção
6 Considerado fútil -1 (juiz C) B / C Inviável / injustificável 6 Não houve tentativa
de ressuscitação
-1 (juiz C) B / C DNR: disposição de não ressuscitação
7 Pulso 1 C Pulso presente
9 Horários sombreados são necessários...
1 C Horários destacados serão utilizados... 9 Colapso / início -1 C Início / colapso 9 Equipe de RCP acionada -1 C Acionada equipe de RCP 9 Circulação espontânea – RCE 1 C Retorno da circulação espontânea – RCE 9 RCE não sustentada 1 C Insustentável por
Para o bloco de variáveis do resultado, dois juizes (B e C) sugeriram que fosse mencionado apenas Glasgow em troca da sigla ECG.
O mesmo juiz C considerou não equivalente a expressão hora em que despertou
sugerindo a troca para hora da reanimação no item 10, bem como morte no hospital para
morte hospitalar no item 11.
Sugeriu ainda usar-se coronariopatia e não doença da artéria coronária e necropsia no lugar de autopsia, para os itens 14 e 16, respectivamente. Para o item 19 fez a sugestão de alterar a palavra comentário para anotações.
O juiz A pontuou que o uso da escala neurológica CPC poderia ser pouco comum na realidade brasileira, devendo ser reavaliada a sua permanência no instrumento.
Para o juiz C, o assistente clínico, no item 17, representaria outro profissional da área da saúde, apontando o biomédico.
Esta sugestão de alteração não foi aceita, pois este assistente clínico poderia representar outro médico envolvido no atendimento direto ao evento.
Quadro 3: Alterações sugeridas pelos juízes para o bloco de variáveis do resultado e
informações adicionais. São Paulo, 2007.
ITEM VERSÃO T1,2 EQUIVALÊNCIA JUIZ ALTERAÇÃO
SUGERIDA
10 Hora em que despertou
-1 C Hora da reanimação
11 Checar um 1 C Marque apenas uma opção
11 ECG -1 (juiz C) B / C Glasgow
11 Morte no hospital -1 C Morte hospitalar
11 CPC 1 A Sugerido avaliar
permanência 14 Doença da artéria
coronária
1 C Coronariopatia
15 CID 1 C CID – código
16 Autópsia 1 C Necropsia 17 Assistente clínico 1 C Biomédico 19 Comentários 1 C Anotações
Todas as sugestões e não equivalências foram revistas pela pesquisadora, originando desta forma o instrumento final (Anexo 9).
4.2 Pré-teste do instrumento
O pré-teste ocorreu através da aplicação do instrumento em sua forma final, a pacientes vítimas de PCR em uma instituição de ensino, pesquisa e assistência especializada em cardiologia, após aprovação pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem da USP e autorização do responsável na instituição fonte dos dados.
Segundo as recomendações do guia, fonte do instrumento, as variáveis do paciente devem ser colhidas de forma retrospectiva, no prontuário médico. As variáveis do evento, no momento da PCR, e as variáveis de resultado, colhidas através do acompanhamento dos pacientes ao longo do tempo.
Para as variáveis que devem ser colhidas no momento em que a PCR acontece, usou- se ficha própria da instituição, que contém todos os intervalos de tempo e informações recomendadas no Guia Utstein Style hospitalar. Esta ficha permite anotar intervalos de tempo entre a identificação da PCR, chegada da equipe, medidas de suporte avançado de vida. Também prevê informações de ritmo de PCR, se houve ou não desfibrilação, medicamentos usados no atendimento.
Traz também as informações sobre causa imediata da PCR e se o paciente atingiu o retorno à circulação espontânea (RCE).
Estas variáveis, que só podem se colhidas no momento em que a PCR acontece, são de especial interesse, uma vez que traduzem a realidade do atendimento, sua dinâmica temporal e ainda o preparo das equipes para a coleta deste tipo de informação.
As variáveis de resultado não foram coletadas para o pré-teste, uma vez que pressupõem acompanhamento destes pacientes ao longo de intervalos determinados de tempo, o que não seria possível, devido aos prazos do Programa de Mestrado, uma limitação deste estudo.
As informações adicionais não foram preenchidas durante o pré-teste, são informações detalhadas do atendimento, que enriquecem a análise posterior do atendimento prestado. Colhidas no momento em que a PCR acontece, são estes dados, de grande importância para pesquisas de aplicação do instrumento.
Para os cálculos de médias e porcentagens foi utilizado programa Excel para Windows.
4.2.1 População de estudo
Os pacientes, vítimas de PCR, foram selecionados em dois meses de 2005: abril e maio, escolhidos de forma aleatória. O número total para a amostra foi definido, como o número total de pacientes vítimas de PCR, sobre os quais se conseguisse o registro destes eventos, nos locais de coleta de dados.
Para o presente estudo, formam selecionadas unidades de internação que atendessem a pacientes adultos, excluídas a pediatria, UTI pediátrica e neonatal.
Estes indivíduos deveriam ter sofrido PCR com alguma tentativa de ressuscitação: compressão torácica, desfibrilação e,ou acesso à via aérea.
Para a finalidade de teste do instrumento, o mesmo foi preenchido com dados de um único evento por individuo, até que este atingisse o retorno de circulação espontânea (RCE) ou o óbito.
Foi excluído do estudo paciente encontrado morto, ou cuja tentativa de ressuscitação não fosse realizada, por decisão da equipe médica, ou da família. Estas situações, apesar de previstas no instrumento, não permitiriam o teste de preenchimento dos demais itens de cada bloco.
O número atingido de pacientes no período foi de 20 indivíduos vítimas de PCR, dos quais 12 (60,0%) homens e 8 (40,0%) mulheres, com média de idade em anos de 63 ± 16,17.
Todos os pacientes estavam alocados em unidades para pacientes críticos. Estas foram escolhidas, uma vez que, nestas unidades acontece maior número de eventos de PCR.
Três pacientes sofreram a PCR em unidade de cardiologia intervencionista, durante exame de cineangiocoronariografia.
Estes pacientes não foram excluídos, uma vez que foi possível aplicar o instrumento a cada um dos três atendimentos. Estes mesmos pacientes eram oriundos de unidades de cuidados críticos da referida instituição.
Foram excluídos pacientes admitidos no serviço de emergência em parada cardiorrespiratória, trazidos por ambulância/resgate ou familiares.
O número de pacientes distribuídos de acordo com as unidades de internação/intervenção em que sofreram a PCR foi de 7 pacientes na unidade coronariana - UCO (35,0%), 6 pacientes no pronto socorro – PS (30,0%), 5 pacientes na unidade de terapia intensiva – UTI (25,0%) e 2 pacientes na hemodinâmica (10,0%) em que se realizam exames de cineangiocoronariografia e angioplastias cardíacas; conforme mostra a tabela 1, a seguir.
Tabela 1: Distribuição dos pacientes segundo unidade de internação. São Paulo,2007. LOCAL % N HEMODINÂMICA 10,0% 2 UTI 25,0% 5 PS 30,0% 6 UCO 35,0% 7 TOTAL 100,0% 20
Todos os eventos de PCR foram testemunhados pela equipe de atendimento das unidades, uma vez que são unidades, nas quais 100,0% dos pacientes têm equipe médica e de enfermagem todo o período presente.
As intervenções de suporte avançado de vida que já estavam instaladas no momento do evento são demonstradas na tabela 2.
Todos os pacientes deste estudo encontravam-se monitorizados, com acesso venoso e recebendo algum tipo de medicação intravenosa intermitente ou contínua.
Dentre estes, 12 já estavam em ventilação mecânica, 6 tinham cateter intra-arterial para pressão invasiva e 2 tinham instalados balão intra-aórtico (BIA).
Tabela 2: Intervenções de SAV prévias à PCR distribuídas por paciente. São Paulo, 2007. Intervenções SAV % N IOT 60,0 12
Acesso intravenoso (IV) 100,0 20
Medicamentos IV 100,0 20 Monitor ECG 100,0 20 Cateter intra-arterial 30,0 6 Ventilação mecânica 60,0 12 Desfibrilador/cardioversor 0 0 Outras 10,0 2
O diagnóstico de admissão mais freqüente foi insuficiência cardíaca congestiva (20,0%), seguido de infarto agudo do miocárdio (15,0%) e choque (15,0%), dos quais um cardiogênico, um séptico e um refratário. Houve um caso de admissão por rejeição aguda ao transplante cardíaco (5,0%).
Os demais diagnósticos de entrada foram únicos: hemorragia abdominal, aneurisma de aorta, dissecção de aorta, miocardiopatia isquêmica, angina, insuficiência de valva aórtica, insuficiência coronariana, miocardiopatia dilatada e edema agudo de pulmão.
As causas imediatas de PCR, que estavam descritas em 9 fichas de atendimento estão na tabela 3.
Dentre as causas conhecidas, 4 casos (20,0%) formam arritmias, seguidos de dois casos (10,0%) de vasoespasmo por injeção de contraste em artéria coronária, durante exame diagnóstico.
Tabela 3: Causa imediata de PCR em nove pacientes. São Paulo, 2007. Causa imediata da PCR Porcentagem
de pacientes Número de pacientes
Arritmia 20 4
Vasoespasmo 10 2
Hipovolemia 5 1
Hipóxia 5 1
Metabólica 5 1
Total de fichas preenchidas 45 9
Neste estudo houve maior número de PCR iniciadas por ritmos não chocáveis, totalizando16 casos (80,0%), dos quais, 13 casos por atividade elétrica sem pulso - AESP (65,0%) e 3 por assistolia (15,0%). Os eventos iniciados por ritmos chocáveis (20,0%) foram: em 3 casos fibrilação ventricular - FV (15%) e apenas 1 caso por taquicardia ventricular sem pulso - TV (5,0%).
Dois pacientes que sofreram PCR com ritmo inicial AESP, tiveram reversão para ritmo chocável: um para FV aos 7 minutos de PCR e outro para TV aos 18 minutos de PCR.
A desfibrilação imediata ocorreu em 2 dois pacientes (10,0%), com intervalo de tempo de menos de 1 minuto entre a identificação do ritmo e o choque, sem necessidade de compressão torácica externa.
Tiveram compressão e desfibrilação 4 pacientes (20,0%) e apenas compressão cardíaca externa 14 pacientes (70,0%).
A tabela 4 mostra a distribuição de pacientes que atingiram o retorno à circulação espontânea (RCE) e aqueles que foram a óbito sem ter atingido RCE em nenhum momento do atendimento à PCR.
Tabela 4: Distribuição de pacientes que atingiram o retorno de circulação espontânea ou óbito segundo ritmo de PCR. São Paulo, 2007.
Ritmo inicial
de PCR Atingiram o RCE N %
Nunca atingiram o RCE N % Total N % Aesp 8 40,0 5 25,0 13 65,0 Assitolia 3 15,0 0 0 3 15,0 FV 3 15,0 0 0 3 15,0 TV 1 5,0 0 0 1 5,0 Total 15 75,0 5 25,0 20 100,0
Neste estudo não foi possível verificar o tempo de RCE sustentada para cada paciente, por dificuldade na coleta destes dados. Para o pré-teste, o instrumento foi aplicado e dados do momento da PCR registrados.
O tempo médio de duração de cada atendimento foi de 9,7 ± 8,1 minutos,com epinefrina administrada em 16 (80,0%) pacientes, após 1,9 minutos, em média, do inicio do atendimento.
O número de pacientes que não estava em ventilação mecânica era de 8 (40,0%); sendo o intervalo médio de tempo, do início do atendimento até a intubação oro-traqueal (IOT), de 6,25 minutos.
O tempo médio para a desfibrilação, dentre os pacientes que sofreram PCR em ritmo inicial FV/TV foi de 1,25 min.
4.2.2 Aplicação do instrumento
O instrumento final mostrou-se aplicável em nossa realidade, tanto para variáveis prospectivas, quanto prospectivas.
Faz-se a observação quanto às variáveis coletadas no momento da PCR, apresentando algumas falhas para o preenchimento do instrumento.
O item 5 Causa imediata da PCR não foi encontrado em 11 fichas (55,0%) dos casos. O item 9, que contém os intervalos críticos, apresentou mais falhas de preenchimento. Ao realizar-se a consulta às fichas, fonte de informações destes intervalos, observou-se falta de preenchimento de algum dos intervalos em 45,0% (n= 9) do total das fichas.
Apenas para 3 (15,0%) pacientes foi possível identificar por quanto tempo o RCE foi sustentado, os demais pacientes não tinham esta informação.
Em dois casos (10,0%) não foi possível identificar o horário de inicio da RCP, estes pacientes tiveram apenas a desfibrilação em sua ressuscitação, em unidades diferentes da instituição. Para estes pacientes o inicio da RCP foi considerada como a hora do primeiro choque.
O fim da RCP teve de ser considerado como o mesmo horário de RCE em 2 (10,0%) dos pacientes, uma vez que não havia este horário anotado.
Em outros 4 instrumentos preenchidos (20,0%), o RCE teve de ser considerado como o mesmo do fim das manobras de RCP, por não estarem discriminados.
5. DISCUSSÃO
O monitoramento dos cuidados médicos contribui tanto para melhoria das políticas públicas, como para o cuidado individualizado, o que pode ocorrer através do desenvolvimento de instrumentos para a coleta de informações em saúde (44)
O desenvolvimento de instrumentos genéricos, de informações objetivas, permite mais facilmente a comparação de resultados no cuidado, diminuindo a subjetividade durante a coleta de dados. (44)
Instrumentos de avaliação que permitam comparações entre realidades diferentes, dentro ou fora do país, possibilitam ampla discussão acerca do tema de interesse.
A escolha de um instrumento criado em outra cultura e idioma traz ao pesquisador o desafio de torná-lo adaptado à sua realidade cultural, por meio dos processos de tradução e adaptação transcultural.
Desta forma, a escolha de um instrumento já usado internacionalmente permite a comparação entre diferentes realidades, facilita a troca de informações e a uniformidade de conceitos.
Passo fundamental na busca pela adequação de um instrumento a outra língua e cultura, é a importância de se atingir a equivalência entre os instrumentos. Os processos de tradução e adaptação garantem a validade do conteúdo de um instrumento para outra língua e cultura, tornando-o confiável. Considerar um instrumento confiável, é acreditar em sua capacidade de medir sem a ocorrência de erros. (32,45)
Um instrumento cuja natureza dos itens seja predominantemente técnica, torna o caminho de tradução e adaptação facilitado. Considerar a versão traduzida equivalente à original, é considerar o instrumento adaptado.(33,34)
O relatório padrão Utstein Style tem a predominância de questões objetivas, o que diminui a duplicidade de interpretações tanto para o processo de tradução e adaptação, quanto sua validade para aplicação na prática.
Receberam mais atenção dos juizes, questões de adequação relacionadas às equivalências semântica e idiomática, o que denota a importância na ênfase especial às formas verbais e expressões coloquiais nos processos de tradução e adaptação.(37)
A análise do instrumento por peritos permite avaliar a pertinência de cada item em relação aos atributos os quais o instrumento pretende se reportar.(46)
O processo de tradução do relatório padrão Utstein Style para a língua portuguesa, por dois tradutores independentes, revelou grande similaridade entre as versões traduzidas. Desta forma, não houve dificuldade para a pesquisadora realizar a versão síntese para a retro- tradução.
Da mesma forma, a versão retro-traduzida, mostrou grande proximidade com a versão original. Tal fato se deve muito à natureza objetiva dos itens que compõe o instrumento.
Após a escolha dos juizes e o encaminhamento do instrumento para a análise, obteve- se a versão final para aplicação no pré-teste (Anexo 9).
Quanto à avaliação dos juízes, apenas um juiz apontou itens não equivalentes; outros dois apontaram sugestões de alterações de alguns itens, a fim de tornar o instrumento mais adaptado à realidade brasileira.
Realizou-se a análise de todos os itens tidos como não equivalentes e de todas as sugestões feitas, inclusive de exclusão de itens.
Conforme a sugestão de dois juizes, foi retirado da versão final em português, o índice de prognóstico após ressuscitação. Trata-se, segundo o instrumento original, de um índice de classificação do paciente estando, porém, alocado no bloco de variáveis do paciente, dentro do item local do evento.
A exclusão deste índice apóia-se no fato de que esta informação pode causar confusão a quem preenche o instrumento. Além disso, o índice não é conhecido na realidade brasileira e, ainda, este instrumento prevê no bloco de variáveis de resultado, a classificação de pacientes segundo a Escala de Coma de Glasgow e da Categoria de Performance Cerebral.
A alteração de outros itens, dentro do mesmo bloco, permitiu tornar o instrumento mais objetivo, como, por exemplo, paciente externo para ambulatório, checar todas as que se aplicam para marque as realizadas.
O bloco de variáveis do evento foi aquele que teve maior número de sugestões e não equivalências, uma vez que se trata do bloco mais longo do instrumento.
As principais alterações sofridas neste bloco estão relacionadas com a tradução literal de alguns termos, que não estariam adequados à linguagem comum no país.
Destaca-se o termo fútil, que foi observado por dois juizes como não adequado à linguagem brasileira, sendo substituído então por injustificável, bem como, não houve