Os dados foram armazenados em planilha do Microsoft Excel, sendo calculadas a sensibilidade e a especificidade das 2 escalas. Para tanto, foram montadas duas tabelas de contingência, uma para cada escala, e esquema explicativo(33) (Tabela 1).
O dia da indicação do risco para cada paciente, em cada escala, foi analisado a partir de um histograma a fim de se verificar os dias em que com maior freqüência foi observada a indicação de risco. Para os pacientes em que houve indicação de risco, foi monitorado o dia de surgimento da úlcera, também visando avaliar o comportamento das escalas e sua aplicabilidade para a rotina da equipe de enfermagem.
TABELA 1
Esquema da tabela de contingência. Niterói, 2006
Tabela de contingência Úlcera de decúbito(+) Úlcera de decúbito (-) Indicação de Risco na escala (+) a b Indicação de risco na escala (-) c d Fonte: IATROS(33)
(a) Escala diz que tem risco de desenvolvimento de UD, e o paciente apresenta UD (verdadeiro positivo).; (b) Escala diz o que o paciente tem risco de desenvolvimento de UD, mas o paciente não apresenta UD (falso positivo); (c) Escala diz que o paciente não tem risco para o desenvolvimento de UD e o paciente apresenta UD (falso negativo); (d) Escala diz que o paciente não tem risco para o desenvolvimento de UD e o paciente não apresenta UD (verdadeiro negativo) (33).
A partir destes dados foram então calculados os parâmetros descritos abaixo:
Sensibilidade: Fração dos pacientes em que ocorreu a úlcera de decúbito (ocorrência do evento de interesse) que a escala (modelo) é capaz de detectar. Matematicamente, a/(a+c).
Especificidade (ou taxa de verdadeiro negativo): Proporção de pacientes que não desenvolveram úlcera de decúbito (não-ocorrências de evento de interesse) que a escala (modelo) é capaz de detectar. Matematicamente, d/(b+d).
Valor Preditivo Positivo: É a fração dos pacientes com teste positivo que efetivamente têm o evento de interesse, ou então, a fração das previsões de ocorrência que realmente se concretizam. Matematicamente, a/(a+b).
Valor Preditivo Negativo: É a fração dos pacientes com teste negativo que efetivamente não têm o evento de interesse, ou então, a fração das previsões de não-ocorrência que realmente se concretizam. Matematicamente, d/(c+d).
CAPÍTULO IV
RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 Resultados e discussão sobre o treinamento dos enfermeiros
A média de formação dos 14 enfermeiros que participaram do treinamento foi de 7,5 anos (desvio padrão 5,7 anos). Todos afirmaram utilizar algum critério para a avaliação de risco para UD (Figura 5). Dentre os critérios apontados pelos enfermeiros, a mobilidade teve maior evidência, alcançando 50% da opinião; em seguida foram observados os percentuais para a complexidade do paciente (43%), seu estado nutricional (43%) e seu peso (43%).
A literatura aponta que, caso a mobilidade esteja comprometida, associa Figura 5 Critérios para avaliar o risco de UD. Niterói, 2006
0 1 2 3 4 5 6 7 Emagrecimento Condições de Higiene Estado nutricional Mobilidade Grau de dependência Idade Integridade da pele Peso Estágio da Ferida Complexidade do paciente Desidratação Umidade da pele Edema
A literatura aponta que, caso a mobilidade esteja comprometida, associada à diminuição sensorial de qualquer natureza, tem-se instalado o mecanismo etiológico básico da úlcera de decúbito, o que está de acordo com a opinião dos enfermeiros. No entanto, diversos outros fatores poderão agir sinergicamente para causar o problema(22) , dos quais vários também apontados pelos enfermeiros. Com essas afirmativas percebe-se que os profissionais avaliados sabem da relevância atribuída ao critério mobilidade e dos demais critérios citados, no que tange à avaliação de risco para o desenvolvimento de úlcera de decúbito(25).
A figura 6 apresenta os cuidados apontados pelos enfermeiros, com destaque para a mudança de decúbito (93%) e para os curativos preventivos (64%).
Figura 6 Cuidados após avaliação de risco de UD. Niterói, 2006
0 2 4 6 8 10 12 14
massagens com as mãos em concha, com AGE avaliação diária da pele suporte nutricional/dieta equilibrada colchão pneumático hidratação da pele curativos preventivos mudança de decúbito massagens de conforto
A mudança de decúbito, o uso de curativos preventivos e do colchão pneumático foram os principais cuidados apontados, o que se encontra de acordo com a literatura(25), indicando, portanto, um bom conhecimento teórico dos enfermeiros sobre o manejo das úlceras de decúbito. Afirmaram conhecer e ter utilizado alguma escala 64% e 28% dos enfermeiros, respectivamente (figura 7).
Figura 7 Avaliação da familiarização com as escala. Niterói, 2006
Vale ressaltar que, embora todos os enfermeiros considerem necessário o treinamento para utilização das escalas, apenas 3 foram anteriormente treinados para tal. A capacitação em serviço dos enfermeiros dá suporte para a identificação dos fatores de risco que embasam principalmente a elaboração do diagnóstico potencial para prejuízo na integridade da pele (34). 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Conhecem alguma escala ? Já utilizaram alguma escala ? Participaram de algum treinamento ? Consideram necessário o treinamento ?
As tabelas 2 e 3 apresentam a distribuição da classificação atribuída pelos enfermeiros quanto ao risco de desenvolvimento de úlcera de decúbito para cada caso clínico usando respectivamente as escalas de Braden e de Cubbin & Jackson.
TABELA 2
Classificações para risco de úlcera de decúbito com base na escala de Braden. Niterói, 2006
Classificação do risco de úlcera de decúbito Braden Alto Risco 6 a 12 Médio Risco 13 a 14 Baixo Risco 15 a 16 Sem Risco Acima de 16 Espúrio Caso 1
Gabarito (Opinião Especialistas): 7 11 ___ ___ ___ 3
Caso 2
Gabarito (Opinião Especialistas): 10 13 ___ ___ ___ 1 Caso 3
Gabarito (Opinião Especialistas): 14 9 4 ___ ___ 1
Caso 4
TABELA 3
Classificações para risco de úlcera de decúbito com base na Escala de Cubbin & Jackson*. Niterói, 2006
Classificações para risco de úlcera de
decúbito Cubbin & Jackson*
Baixo Risco* 33 a 40 Médio Risco* 18 a 32 Alto Risco* 10 a 17 Caso 1
Gabarito (Opinião Especialistas): 28 ___ 13 1
Caso 2
Gabarito (Opinião Especialistas): 25 ___ 13 1
Caso 3
Gabarito (Opinião Especialistas): 24 1 12 1
Caso 4
Gabarito (Opinião Especialistas): 31 1 13 ___
*A distribuição do risco se baseou nos percentuais da faixa de pontuação da escala.
Pode-se observar que a maior parte dos enfermeiros indicou uma classificação compatível com aquela efetuada pelos especialistas, dando aos pacientes a mesma classificação de risco. Os resultados indicam ainda que, de modo geral, a escala de Cubbin & Jackson forneceu uma avaliação mais próxima do julgamento dos especialistas. As classificações obtidas pela escala de Braden tendem a fornecer uma avaliação mais favorável à categorização do paciente nos grupos de risco, o que implicaria na adoção de medidas por parte da equipe de enfermagem. Pode-se considerar ainda que, devido à coesão das classificações obtidas, a escala de Cubbin & Jackson se mostra mais fácil e mais específica para o paciente crítico, o que confirma os resultados obtidos por Cubbin & Jackson no início da década de noventa(35). Cabe ressaltar na avaliação do treinamento, a escala de Cubbin & Jackson foi considerada pelos enfermeiros como sendo mais prática, fácil de usar, objetiva e abrangente.
A experiência clínica se mostrou um importante fator para a análise de risco de UD, uma vez que o maior índice de discordância entre a classificação dos enfermeiros e a dos especialistas se deu exatamente entre os profissionais com menos tempo de formados.
Todos os enfermeiros julgaram relevante o treinamento fornecido e a utilização das escalas de risco para o desenvolvimento de úlcera de decúbito, e apontaram o potencial impacto positivo na condução do plano de cuidados preventivos pela adoção da utilização das escalas de risco.
Considerando a especificidade do trabalho dos enfermeiros em Unidade de Terapia Intensiva que já envolve a utilização de várias escalas, como, por exemplo, a escala de coma de Glasgow, e os resultados obtidos com a capacitação em serviço realizada sobre as úlceras de decúbito, pôde-se considerar que os enfermeiros aptos para a utilização das escalas de Braden e Cubbin & Jackson. Esta observação foi embasada pelo resultado obtido na análise dos casos clínicos, que mostrou um índice mínimo de concordância com a opinião de especialistas de 64,29% para a escala de Braden e 85,71% para escala de Cubbin & Jackson.
4.2 Resultados da Avaliação das Escalas
4.2.1 Caracterização da Amostra
Trinta e nove pacientes atenderam aos critérios de inclusão (Figura 8). A figura 9 apresenta a distribuição dos pacientes segundo a faixa etária. Pode-se observar que a moda da distribuição foi 65 anos.
Figura 8 Distribuição dos pacientes entre as clínicas acompanhadas. Niterói, 2006
Figura 9 Distribuição dos pacientes segundo idade. Niterói, 2006 15
8 16
UTI A UTI B UTI C
0 2 4 6 8 10 12 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 Faixa etária
Conforme demonstrado na figura 9, a maioria dos pacientes que constituíram a amostra do estudo encontrava-se na faixa etária de 61 a 80 anos, sendo a idade avançada um dos fatores intrínsecos que predispõem os pacientes a UD(25).
A alta incidência de UD está relacionada à redução da elasticidade, textura, freqüência de reposição celular e do tempo do processo de cicatrização, aumentando o risco de trauma tissular(23). Os idosos têm diminuição da capacidade do tecido distribuir a pressão mantida sobre ele, levando a um comprometimento do fluxo sanguíneo, e conseqüentemente aumenta os riscos do aparecimento de UD, pois têm redução do tecido subcutâneo (gorduroso) e muscular.
A distribuição dos pacientes, segundo o sexo e a raça, é apresentada respectivamente nas tabelas 4 e 5.
TABELA 4
Distribuição dos pacientes segundo sexo e presença de UD. Niterói, 2006
SEXO Pacientes que desenvolveram UD
% Pacientes que não desenvolveram UD % Subtotal % MASCULINO 9 23 15 38 24 62 FEMININO 7 18 8 21 15 38 Total 16 41 23 59 39 100
Neste estudo, 41% dos pacientes avaliados desenvolveram UD, sendo que a maioria foi do sexo masculino (23%). Vale ressaltar que a hiperemia foi considerada, conforme recomenda a literatura, como estágio I da UD. Embora, alguns serviços ainda considerem o paciente com UD a partir do momento que há descontinuidade do tecido cutâneo, ou seja, lesão aberta.
TABELA 5
Distribuição dos pacientes por raça. Niterói, 2006
RAÇA
BRANCA 34 87%
NEGRA 5 13%
Houve uma incidência majoritária de pacientes da cor branca (87%), confirmando os dados obtidos no estudo americano sobre a influência do sexo e da raça no desenvolvimento de UD, onde os autores encontraram maior incidência de UD em pessoas do sexo feminino do que no sexo masculino e em pessoas de pele branca, relatando, porém, que isso não pode ser considerando isoladamente. Desta forma, esses fatores continuam sendo apenas hipotéticos por não haver estudos que confirmem suas influências(36).
O tempo de permanência na UTI é um outro fator importante para o desenvolvimento das úlceras de decúbito. Como pode ser observado na tabela 6, o tempo médio de permanência entre as UTI mostra uma similaridade entre as unidades B e C. Já na UTI A, o menor tempo de permanência pode ser explicado pelo perfil dos pacientes atendidos naquela unidade. O tempo médio de permanência entre todos os pacientes foi de 16 dias (desvio padrão = 11).
TABELA 6
Distribuição por tempo médio de permanência. Niterói, 2006
TEMPO DE PERMANÊNCIA
UTI A UTI B UTI C MÉDIA GERAL
DIAS DE INTERNAÇÃO 5 10 11 16 DESVIO PADRÃO 7,2 22 21 DESVIO PADRÂO GERAL 11
Pacientes emagrecidos não têm tecido adiposo suficiente sobre as saliências ósseas e, portanto, têm menos proteção contra pressão. Por outro lado, os pacientes obesos são difíceis de deslocar e, a menos que se tome muito cuidado, durante a mobilização eles podem ser arrastados, ao invés de levantados na cama, o que propicia a abertura de lesão devido à fricção e cisalhamento da pele(19). Além do mais, a grande pressão exercida sobre as saliências ósseas, diminuindo o fluxo sanguíneo local, pode desencadear o desenvolvimento da UD. A moda de peso da população foi de 65Kg, o que demonstra não ter sido o aumento de peso e/ou desnutrição um fator preponderante no desenvolvimento das UD, como podemos observar na figura 10.
Figura 10 Distribuição dos pesos dos pacientes. Niterói, 2006
0 2 4 6 8 10 12 14 16 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 Acima de 100
Figura 11 Comorbidades e demais características relevantes. Niterói, 2006 O corpo humano freqüentemente é sujeito a todos ou alguns dos fatores externos, mas isso não é suficiente para se desenvolver automaticamente úlceras de pressão. Os fatores determinantes são as condições individuais do paciente. O estado geral é importante, uma vez que o corpo pode enfrentar uma pressão externa maior quando está saudável do que quando está doente. (25:85)
Dealey(25) afirma ainda que todas as pessoas com doenças agudas são vulneráveis, existindo fatores precipitantes como dor, pressão sanguínea baixa, insuficiência cardíaca, uso de sedativos, insuficiência vasomotora, vasoconstrição periférica por choque e outros. Neste grupo encaixamos os pacientes que não apresentavam comorbidades na internação, mas acabaram desenvolvendo UD.
Entre os pacientes acompanhados, foram evidenciadas comorbidades como diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares (figura 11), as quais são patologias que promovem um fornecimento insuficiente de sangue para a periferia, diminuindo a pressão capilar local e proporcionando desnutrição tecidual. Doenças como a doença cardíaca,
18% 23% 3% 16% 3% 5% 13% 3% 5% 3% 3% 5%
Sem comorbidade DM + HAS
DM HAS
Obesidade Sedentarismo
Doença cardiovascular DPOC
Caquexia Neoplasia + DM + HAS Obesidade+ HAS+Doença vasc Sedentarismo + Doença vasc
doença vascular periférica ou diabetes são precipitadoras da formação de úlceras de decúbito. A utilização de fármacos como os betabloqueadores e os simpaticomiméticos inotrópicos, os quais podem causar uma vasoconstrição periférica, também foi observada. Vários pacientes também haviam sido submetidos a cirurgias, onde a mobilidade já se encontrava diminuída, reforçando a propensão para o desenvolvimento da UD.
Como pode ser observado através da figura 12, o AVE (acidendente vascular encefálico) hemorrágico, AVE (acidente vascular encefálico) isquêmico, pós-operatórios complexos, politraumas e a insuficiência respiratória constituíram os diagnósticos principais de internação na UTI. Nestes casos os pacientes apresentaram mobilidade diminuída, bem como percepção sensorial também diminuída, incapacitando o paciente a se mover, propiciando a abertura de UD.
Figura 12 Diagnóstico de internação. Niterói, 2006
Pacientes que sofrem cirurgia podem permanecer imóveis por horas em mesas operatórias rígidas. A mobilidade pode ficar mais reduzida no período pós-operatório imediato devido aos efeitos dos anestésicos, da dor, da analgesia, das infusões ou
14% 3% 13% 3% 5% 3% 17% 3% 8% 17% 3% 5% 3% 3%
Insuf. Respiratória Edema agudo pulmonar e PCR AVE isquêmico Trombo-embolismo pulmonar TCE ou TRM Pneumonia
AVE hemorrágico Insuf. Coronariana Politrauma Pós-Operatório Hipotensão grave Outros
drenos(25). Ademais, as UTI são locais onde estes pacientes permanecem nos pós- operatórios de cirurgias complexas.
Soma-se aos fatores acima o débito neurológico reduzido como paraplegias, derrames, esclerose múltipla, diabetes, lesão ou degeneração da coluna vertebral, os quais permitem haver perda da sensibilidade, onde o paciente não percebe a necessidade de aliviar a pressão, mesmo que seja capaz de fazê-lo(25) .
Os pacientes que foram internados nas UTI, com diagnóstico de insuficiência respiratória, evoluíram para entubação orotraqueal e ventilação mecânica, necessitando irremediavelmente de sedativos, diminuindo a sensibilidade e tornando-os propensos à UD.
4.2.2 O desempenho das escalas
O teste ideal deveria ser 100% sensível e 100% específico, mas raramente este desempenho é observado na prática, em especial quando a doença ou condição de interesse é passível de prevenção. Para que um teste cumpra seu objetivo diagnóstico, a soma da sensibilidade e especificidade deve ter um valor maior que 100% (1,00); quanto mais esta soma se aproximar de 200% (2,00) mais próximo do ideal estará o teste(37).
TABELA 7
Resultados obtidos, para as 3 UTI, com a aplicação da escala de Braden. Niterói, 2006
Aplicação da escala de Braden nas 3 UTI
Úlcera de decúbito(+)
Úlcera de decúbito (-)
Indicação de risco na escala (+) 15 12 Indicação de risco na escala (-) 1 11
Observa-se um grande número de pacientes incluídos no risco de desenvolvimento de UD (69%). A sensibilidade observada foi de 0,93, com especificidade de 0,47. O valor preditivo foi de 0,55 e o negativo de 0,91. Estes resultados mostram que a aplicação desta escala implicaria na intensificação de cuidados pela equipe de enfermagem num grande número de pacientes que, no entanto, não viriam a desenvolver as UD.
Valores semelhantes de sensibilidade e especificidade para a escala de Braden foram obtidos, ao considerar ponto de corte 13, entre pacientes de UTI(7). Para este caso específico, foram apontadas sensibilidade de 0,95 e especificidade de 0,55.
TABELA 8
Resultados obtidos, para as 3 UTI, com a aplicação da escala de Cubbin & Jackson. Niterói, 2006
Aplicação da escala de Cubbin & Jackson nas 3 UTI
Úlcera de decúbito (+)
Úlcera de decúbito (-)
Indicação de risco na escala (+) 12 4
Indicação de risco na escala (-) 4 19
Diferente do que se observou com a escala de Braden, a aplicação da escala de Cubbin & Jackson se mostrou mais seletiva na identificação do risco, incluindo nesta categoria apenas 0,41 dos pacientes. A sensibilidade calculada foi de 0,75, com especificidade de 0,83. O valor preditivo positivo foi de 0,75, enquanto o negativo foi de 0,83.
Embora a escala de Braden apresente uma maior sensibilidade para o desenvolvimento de UD (0,93), sua adoção implicaria no tratamento diferenciado de um grande número de pacientes que não virão a desenvolver UD em função de sua baixa especificidade (0,47). Por outro lado, a escala de Cubbin & Jackson teria o potencial inconveniente de não identificar todos os pacientes em risco aumentado (sensibilidade 0,75); no entanto, em função de sua alta especificidade (0,83), sua aplicação permitiria que a equipe de enfermagem passasse a intensificar seus cuidados num número menor de
pacientes, mantendo a rotina normal de cuidados em grande parte dos pacientes de UTI. Desta forma, poderia haver um melhor gerenciamento tanto dos recursos financeiros quanto do pessoal envolvido na prevenção de UD.
Considerando-se os perfis diferenciados de pacientes atendidos nas três unidades de terapia intensiva, buscou-se analisar se o desempenho das escalas seria diferente em cada uma delas. A tabela de contingência para as escalas de Braden e de Cubbin & Jackson na UTI A são apresentadas, respectivamente, nas tabelas 9 e 10.
TABELA 9
Aplicação da escala de Braden UTI A . Niterói, 2006 Aplicação da escala de Braden Úlcera de
decúbito(+)
Úlcera de decúbito (-) Indicação de risco na escala (+) 1 7
Indicação de risco na escala (-) 0 7
O resultado mostra valores próximos àqueles obtidos na avaliação conjunta das 3 UTI. A sensibilidade da escala de Braden foi 1,00, enquanto a especificidade foi de 0,5, sendo ligeiramente superiores em especificidade ao resultado conjunto das 3 UTI. Mais uma vez, estes valores se aproximam daqueles observados no estudo realizado no Centro de Terapia Intensiva do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo(7). Já a escala de Cubbin & Jackson mostrou, na UTI A, sensibilidade 1,00 e especificidade 0,86, repetindo o padrão de maior especificidade e sensibilidade em relação à escala de Braden.
TABELA 10
Aplicação da escala de Cubbin & Jackson UTI A. Niterói, 2006
Aplicação da escala de Cubbin & Jackson
Úlcera de decúbito(+)
Úlcera de decúbito (-) Indicação de risco na escala (+) 1 2
Indicação de risco na escala (-) 0 12
As tabelas 11 e 12 representam, respectivamente, as tabelas de contingência das escalas de Braden e Cubbin & Jackson, para a UTI B. Entre estes pacientes, a sensibilidade da escala de Braden foi menor do que aquela observada para o conjunto dos pacientes, ficando em 0,80, enquanto a especificidade foi de 0,66. Para a escala de Braden, sensibilidade foi de 1,00 e a especificidade também 0,66.
TABELA 11
Aplicação da escala de Braden UTI B. Niterói, 2006
Aplicação da escala de Braden Úlcera de decúbito(+)
Úlcera de decúbito (-) Indicação de risco na escala (+) 4 1
Indicação de risco na escala (-) 1 2
TABELA 12
Aplicação da escala de Cubbin & Jackson UTI B. Niterói, 2006
Aplicação da escala de Cubbin & Jackson
Úlcera de decúbito(+)
Úlcera de decúbito (-) Indicação de Risco na escala (+) 5 1
Indicação de risco na escala (-) 0 2
Os resultados obtidos com o emprego das duas escalas no CTI C são apresentados nas tabelas 13 e 14. Entre os pacientes atendidos na UTI C, caracterizados como pacientes crônicos e graves, usualmente recebendo suporte nutricional e ventilatório e em quadro de instabilidade evolutiva, chama a atenção a baixa especificidade da escala de Braden (0,33), o que reduz bastante seu valor preditivo positivo, que passa a ser de 0,71. A escala de Cubbin & Jackson apresentou sensibilidade 0,6 e especificidade 0,83, ficando seu valor preditivo positivo em 0,86.
TABELA 13
Aplicação da escala de Braden UTI C. Niterói, 2006
Aplicação da escala de Braden Úlcera de decúbito(+)
Úlcera de decúbito (-) Indicação de Risco na escala (+) 10 4
TABELA 14
Aplicação da escala de Cubbin & Jackson UTI C. Niterói, 2006
Aplicação da escala de Cubbin & Jackson
Úlcera de decúbito(+)
Úlcera de decúbito (-) Indicação de Risco na escala (+) 6 1
Indicação de risco na escala (-) 4 5
A análise combinada da especificidade e sensibilidade para as três unidades e para cada uma delas separadamente é apresentada nas tabelas 15 e 16.
TABELA 15
Consolidação dos resultados para a escala de Braden. Niterói, 2006
Unidade Sensibilidade Especificidade
Valor preditivo positivo Valor preditivo negativo Especificidade + Sensibilidade UTI A 1,0 0,5 0,12 1,0 1,5 UTI B 0,8 0,66 0,8 0,66 1,46 UTI C 1,0 0,33 0,71 1,0 1,33 dados gerais 0,93 0,47 0,75 0,83 1,40
TABELA 16
Consolidação dos resultados para a escala de Cubbin & Jackon. Niterói, 2006
Unidade Sensibilidade Especificidade
Valor preditivo positivo Valor preditivo negativo Especificidade + Sensibilidade UTI A 1,0 0,86 0,33 1,0 1,86 UTI B 1,0 0,66 0,83 1,0 1,66 UTI C 0,6 0,83 0,86 0,55 1,43 dados gerais 0,75 0,83 0,55 0,91 1,58
A análise das tabelas 15 e 16 mostra que, isoladamente, quanto ao considerarmos as três unidades em conjunto, a soma da especificidade com a sensibilidade é mais favorável na escala de Cubbin & Jackson, sugerindo assim que a mesma seja mais adequada à avaliação de risco de desenvolvimento de úlcera de decúbito entre os pacientes criticamente enfermos. Este resultado está de acordo com o estudo realizado em uma UTI na Coréia do Sul, onde a escala de Cubbin & Jackson apresentou valores preditivos