ANÁLISE DAS VARIÁVEIS TRANSOPERATÓRIAS

As tentativas de inclusão de todas as variáveis no ajuste do modelo de

regressão logística reduntaram em fracasso, em função de essas variáveis formarem

uma combinação linear e tornarem o modelo inválido para classificar o paciente nos

Grupos Letal e Não-Letal. Foi aplicado, então, o método discriminante linear; porém,

mesmo assim, a eficácia do modelo em classificar os pacientes corretamente nos

dois grupos foi de 87,62%, para a finalidade do estudo, este resultado não é

aceitável.

Avaliando a técnica cirúrgica, o grande desafio é a reesternotomia mediana,

várias técnicas visando diminuir o risco de sangramentos, geralmente, fatais foram

descritas. ANTUNES (1992) descreve técnica utilizando serra oscilatória e com

tração na parte superior do esterno. No nosso trabalho mantivemos a manutenção

dos fios de aço da tábua posterior do esterno que servem para determinar a

profundidade da serra, sendo uma proteção para as estruturas cardíacas. Esta

técnica foi relatada por BORTOLOTTI et al. (1994). Este fato foi importante, pois

houve lesão do coração (ventrículo direito) em apenas um paciente. Não foi rotina, a

dissecção prévia dos vasos femorais como sugerido por SPAMPINATO et al. (1998),

visto que houve necessidade de canulação femoral em um caso. BILAQUI et al.

(1981) sugerem a canulação rotineira da artéria femoral antes da esternotomia. A

dissecção prévia, da artéria femoral, em nossa opinião, é desnecessária, visto que a

canulação da aorta foi possível em 99% dos casos. Além disso, a reoperação da

região femoral, abordada previamente, é algo difícil, pela grande aderência e a

possibilidade de lesão arterial ou venosa. Destaca-se, porém, a realização da

esternotomia com os tubos do sistema extracorpóreo no campo operatório e já

preenchidos com soro fisiológico, dessa forma, pode-se ter o auxílio da circulação

extracopórea em caso de acidente hemorrágico.

A utilização de radiografia de tórax para determinar a proximidade do coração

com o esterno como sugerido por ANTUNES (1992) não foi fator importante para

prevenção da lesão cardíaca, visto que em todos os casos o coração estava

justaposto à parte posterior do esterno. MULLIGAN, SOTO e NATH (1987) utilizaram

a tomografia computadorizada de tórax para avaliar a necessidade ou não da

tomografia tridimensional é método superior para definir estratégia em reoperações

cardíacas, mesmo em revascularização miocárdica, possibilitando a localização de

estruturas cardíacas vitais e diminuindo, assim, a morbidade em reoperações

cardíacas. A mortalidade de acidente hemorrágico após a esternotomia é de 37%,

conforme descrito por DOBELL e JAIN (1984). Na nossa paciente, a lesão foi

corrigida com sucesso, sem outras dificuldades, com o auxílio da circulação

extracorpórea.

Outro detalhe da técnica operatória que facilita a dissecção do coração e evita

a sua lesão é a presença do pericárdio fechado ou aproximado. Este fato ocorreu

em 80% dos nossos pacientes. DOBELL e JAIN (1984) relataram que o pericárdio

não estava fechado em 88% dos casos operados e que é um fator que predispõe ao

acidente hemorrágico. Por outro lado, LOOP (1984) relatou que o fechamento do

pericárdio pode ocasionar complicações graves como o tamponamento cardíaco e a

obstrução de enxertos cardíacos. Em nosso serviço temos a conduta de fechar o

pericárdio sempre que possível, principalmente em doentes jovens, que necessitarão

de outras reoperações. Não observamos complicações, ao contrário, a presença do

pericárdio promove plano de dissecção seguro e torna o ato operatório mais fácil. Na

literatura existe preocupação em diminuir as aderências para reoperação futura,

diversos autores têm colocado membranas envolvendo o coração, previnindo, assim,

lesão cardíaca na reesternotomia. (JACOBS et al., 1996; WALTHER et al., 2005 e

SAKUMA et al., 2005).

Realizamos a liberação total do coração em todos os pacientes, este fato é

fundamental para a retirada de ar e facilita a exposição do anel mitral. VON DER

EMDE et al. (1986) também sugeriram esta técnica. Outros autores como

BORTOLOTTI et al. (1988) e STARK (1989) consideram que a dissecção deve se

restringir ao mínimo necessário para a operação. Outra via de acesso, como a

toracotomia direita sugerida por VLESSIS e BOLLING (1998) para evitar aderências,

não foi utilizada, pois cuidados técnicos com a reesternotomia tornam o risco do

procedimento aceitável.

Foi utilizada, em todos os casos, a cardioplegia cristalóide via anterógrada,

que apresentou bons resultados mesmo em pacientes com disfunção ventricular

grave (POMERANTZEFF et al., 1996). O tempo de pinçamento aórtico variou de 12

a 165 minutos (média 48,5 ± 19,83), porém, não foi fator determinante de

mortalidade, comprovando que a proteção miocárdica é satisfatória, porém, alguns

detalhes da técnica devem ser observados, como o pinçamento completo da aorta,

nova infusão de cardioplegia a cada 20 minutos e hipotermia tópica adequada

(COHN et al. 1993). BIGLIOLI et al. 1994), PANSISI et al. (1990), WIDEMAN et al.

(1981) e ECHEVARRIA et al. (1991) demonstraram que o pinçamento aórtico

prolongado é fator preditivo de mortalidade hospitalar em reoperação valvar na

análise univariada.

Na retirada das próteses, o primeiro tempo operatório consiste na remoção do

tecido que recobre o anel protético, depois identificam-se os fios de sutura, que são

tracionados e retirados individualmente e a prótese é removida com auxílio do

descolador. Por último, debrida-se o anel dos tecidos excedentes. BORTOLOTTI et

al. (1988) e DURAN (1989) também sugerem esta técnica, protegendo o anel valvar.

GEHA e LEE (1996) sugerem a retirada somente dos folhetos da prótese e o

implante de nova prótese mecânica sobre o anel de teflon da bioprótese,

minimizando, desta forma, o trauma cirúrgico e o tempo operatório com redução da

mortalidade. Não concordamos com esta técnica, por várias razões: maior

predisposição à infecção pela maior quantidade de material estranho, menor

diâmetro da prótese que será implantada e sua protrusão para o átrio esquerdo pode

comprometer a hemodinâmica da prótese, além da dificuldade aumentada de

remover esta prótese em uma reoperação futura. MAZZUCCO, LUCIANI e

PESSOTTO (1997) também relataram estas mesmas críticas. Um dos pacientes que

foi a óbito na sala cirúrgica apresentava a prótese implantada sobre o anel protético

anterior. A retirada desta prótese foi muito laboriosa, aumentou o tempo operatório e

o resultado funcional não foi satisfatório. Não utilizamos o bisturi elétrico para

retirada das próteses como sugerido por CAVALCANTI et. al. (1992). Em todos os

nossos casos, fizemos a retirada total da prótese anterior e debridamento do anel.

Nos três casos de endocardite infecciossa, foi feita a remoção de todo o foco

infeccioso e reconstruído o anel valvar quando necessário.

O tempo de circulação extracorpórea (CEC) não infuenciou significativamente

a mortalidade hospitalar na análise multivariada. O tempo de CEC prolongado está

relacionado com vários fatores, como procedimentos associados à reoperação

valvar, reconstrução do anel valvar na endocardite, pacientes com disfunção

ventricular que necessitem de algum tempo de assistência circulatória mais

prolongada. KIRKLIN et al. (1983) demonstraram a influência do tempo de CEC na

pulmonares, renais e hematológicas. Estas reações são o resultado de reação

inflamatória por vasoconstrição, aumento de permeabilidade capilar e outros fatores

mediados pela ativação e formação das interleucinas (MOURA, POMERANTZEFF e

GOMES, 2001). BOURBON et al. (2004) relataram que a resposta inflamatória da

circulação extracorpórea pode não apresentar os sinais clássicos e não depende do

tempo de CEC, mas sim da exposição às superfícies artificiais do circuito da

extracorpórea, injúria de isquemia e reperfusão e liberação de endotoxinas.

No documento JOSÉ DANTAS DE LIMA JÚNIOR ANÁLISE MULTIVARIADA DOS FATORES PREDITIVOS DE MORTALIDADE HOSPITALAR EM REOPERAÇÃO VALVAR MITRAL (páginas 74-77)