Inicialmente foi avaliada a concordância intra e interexaminadores pelo Teste de Concordância de Bland & Altman.
Para avaliação das medições realizadas foi calculada a média das duas medidas obtidas pelo examinador, e em seguida foi realizado o teste ANOVA entre todas as medidas obtidas da mandíbula seca e as medidas virtuais correspondentes, a fim de avaliar se houve diferenças entre os tipos de TC. Após esta avaliação inicial foi aplicado o teste post hoc de Dunnett a fim de verificar quais os grupos individualmente em relação ao padrão ouro foram responsáveis pela significância estatística. Essa avaliação foi realizada para o conjunto de medidas, e também separadamente para as medidas verticais ou horizontais, e para as medidas da região anterior ou posterior das mandíbulas. O nível de significância adotado foi de 95% (p<0,05).
Em seguida, foram calculados o erro médio absoluto e relativo, utilizando- se as fórmulas abaixo, respectivamente, de acordo com os estudos de Choi et al. (2002), Silva et al. (2008) e Ibrahim et al. (2009), considerando-se as medidas das mandíbulas secas como padrão-ouro.
Média absoluta da diferença (mm) = valor da mandíbula seca – valor da imagem virtual Média relativa da diferença (%) =valor da mandíbula seca – valor da imagem virtual x 100%
valor da mandíbula seca
A diferença estatística entre os erros absoluto e relativo dos diferentes grupos também foi testada pelo ANOVA seguido pelo teste post hoc Tukey, para uma
5 RESULTADOS
No presente estudo foi avaliada a precisão das reconstruções 3D, geradas pelo software de planejamento cirúrgico Dolphin Imaging 3D®, a partir
de exames de TC obtidos por três equipamentos médicos e outro odontológico. Para esta avaliação, foram obtidas medidas lineares, verticais e horizontais, localizadas na região anterior e posterior das mandíbulas. Tais medidas foram realizadas nas imagens virtuais com auxilio de ferramenta de medição eletrônica do software, e foram comparadas com as medidas correspondentes mensuradas nas respectivas mandíbulas secas que deram origem aos exames de TC, sendo estas realizadas com um paquímetro eletrônico digital.
Cada uma dessas medidas foi realizada duas vezes por dois examinadores, com um intervalo de no mínimo uma semana entre as avaliações. Foram utilizadas dez mandíbulas secas, sendo que em cada uma foram realizadas oito diferentes medidas. As imagens foram geradas com seis diferentes protocolos, o que determinou a realização de 480 medidas, em cada uma das avaliações. Dessa forma, no total cada avaliador realizou 960 medidas eletrônicas. Além dessas, ainda foram obtidas oitenta medidas nas dez diferentes mandíbulas secas, em cada uma das duas avaliações.
Calculada a concordância intra-examinador pelo Teste de Concordância de Bland & Altman, obteve-se uma muito forte correlação entre as duas avaliações realizadas nas imagens virtuais do examinador 1 (r= 0,98) e do examinador 2 (r= 0,99). Quanto às medidas do padrão-ouro, obteve-se uma concordância intra-examinador também muito forte (r=0,99). A concordância interexaminador, realizada a partir da segunda medida de cada um dos examinadores, também foi considerada muito forte (0,98).
Para os cálculos estatísticos, utilizou-se as médias das duas medidas realizadas apenas pelo avaliador 2.
Comparando-se todos os grupos (diferentes equipamentos ou protocolos de TC e padrão-ouro) pelo teste ANOVA não houve diferença estatisticamente significante entre eles (p= 0.226). Aplicado o teste post hoc de Dunnett foi confirmada que não houve diferença estatística entre grupos (Tabela 1).
Tabela 1: Comparação das distâncias lineares obtidas das mandíbulas secas (padrão-ouro) com suas correspondentes medidas eletrônicas obtidas das imagens 3D virtuais, a partir de seis diferentes protocolos de TC
Equipamento / protocolo de TC Média (mm) Média do padrão-ouro (mm) n Valor de p TCFC 0,2mm 10,53 10,18 80 0,416 TCFC 0,3mm 10,66 80 0,145 TCFC 0,4mm 10,64 80 0,172 TC singleslice 10,67 80 0,134 TCMS 4 canais 10,34 80 0,953 TCMS 128 canais 10,58 80 0,296 *diferença estatística
Analisando as medidas de acordo com sua direção, os resultados da análise estatística ANOVA mostram que não houve diferença estatisticamente significativa (p= 0,730)para as medidas horizontais, aplicado o teste post hoc de Dunnett, também não foi encontrada diferença estatística (Tabela 2). Para as medidas verticais também não houve diferença estatisticamente significativa pelo teste ANOVA (p= 0,594). Aplicado o teste de Dunnett, foi confirmado que não houve diferença estatisticamente significante de cada grupo para o padrão ouro (Tabela 3).
Tabela 2: Comparação das distâncias lineares horizontais obtidas das mandíbulas secas (padrão-ouro) com suas correspondentes medidas eletrônicas obtidas das imagens 3D virtuais, a partir de seis diferentes protocolos de TC Equipamento / protocolo de TC Média (mm) Média do padrão-ouro (mm) n Valor de p TCFC 0,2mm 10,54 10,18 40 0,741 TCFC 0,3mm 10,63 40 0,538 TCFC 0,4mm 10,63 40 0,518 TC singleslice 10,61 40 0,566 TCMS 4 canais 10,33 40 0,995 TCMS 128 canais 10,56 40 0,699
Tabela 3: Comparação das distâncias lineares verticais obtidas das mandíbulas secas (padrão-ouro) com suas correspondentes medidas eletrônicas obtidas das imagens 3D virtuais, a partir de seis diferentes protocolos de TC
Equipamento / protocolo de TC Média (mm) Média do padrão-ouro (mm) n Valor de p TCFC 0,2mm 10,54 10,18 40 0,757 TCFC 0,3mm 10,70 40 0,396 TCFC 0,4mm 10,66 40 0,487 TC singleslice 10,73 40 0,342 TCMS 4 canais 10,36 40 0,987 TCMS 128 canais 10,61 40 0,594 *diferença estatística
Ainda foram comparadas as medidas realizadas, em relação a sua localização na mandíbula. Na região anterior não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos, pelo teste ANOVA (p= 0,827)e confirmado pelo post hoc de Dunnett (Tabela 4). Para a região posterior mandíbula também não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos pelo teste ANOVA (p= 0,453). Confirmado pelo teste post hoc de Dunnett (Tabela 5).
Tabela 4: Comparação das médias das distâncias lineares na região anterior obtidas das mandíbulas secas (padrão-ouro) com suas correspondentes médias das medidas eletrônicas obtidas das imagens 3D virtuais, a partir de seis diferentes protocolos de TC
Equipamento / protocolo de TC Média (mm) Média do padrão-ouro (mm) n Valor de p TCFC 0,2mm 10,57 10,33 40 0,944 TCFC 0,3mm 10,71 40 0,708 TCFC 0,4mm 10,68 40 0,762 TC singleslice 10,72 40 0,688 TCMS 4 canais 10,39 40 1,0 TCMS 128 canais 10,66 40 0,817
Tabela 5: Comparação das distâncias lineares na região posterior obtidas das mandíbulas secas (padrão-ouro) com suas correspondentes medidas eletrônicas obtidas das imagens 3D virtuais, a partir de seis diferentes protocolos de TC Equipamento / protocolo de TC Média (mm) Média do padrão-ouro (mm) n Valor de p TCFC 0,2mm 10,51 10,03 40 0,476 TCFC 0,3mm 10,62 40 0,259 TCFC 0,4mm 10,61 40 0,275 TC singleslice 10,63 40 0,248 TCMS 4 canais 10,30 40 0,912 TCMS 128 canais 10,51 40 0,462 *diferença estatística
Em seguida foi avaliado o erro médio absoluto e relativo das medidas obtidas das imagens virtuais em relação às medidas do padrão-ouro. Os resultados do teste ANOVA mostraram haver diferença estatisticamente significativa (p= 0,0165) entre os grupos (Quadro 1). Aplicado o teste post hoc de Tuckey, foi observado que as diferenças ocorreram entre a TCFC 0,2mm e a TCMS de 4 canais (p < 0,05); a TCFC 0,4mm e a TCMS de 4 canais (p<
Quadro 1: Erro dimensional absoluto e relativo produzido nas imagens tridimensionais pelo software de planejamento cirúrgico Dolphin Imaging 3D®
Equipamento/ protocolo de TC
Média do erro absoluto (mm)
Média do erro relativo (%) Valor de p TCFC 0,2mm 0,36 4 0,0165* TCFC 0,3mm 0,49 5 TCFC 0,4mm 0,47 5 TC singleslice 0,50 5 TCMS 4 canais 0,36 4 TCMS 128 canais 0,40 4 *diferença estatística
Quadro 2: Comparação do erro dimensional produzido na imagens 3D entre todos os protocolos de aquisição da imagem
Equipamento / protocolo de TC TCFC 0,2mm TCFC 0,3mm TCFC 0,4mm TC singleslice TCMS 4 canais TCMS 128 canais TCFC 0,2mm p >0,05 p >0,05 p >0,05 p < 0,05* p >0,05 TCFC 0,3mm p >0,05 p >0,05 p >0,05 p >0,05 TCFC 0,4mm p >0,05 p < 0,05* p >0,05 TC singleslice p >0,05 p >0,05 TCMS 4 canais p < 0,05* TCMS 128 canais *diferença estatística
Foi avaliado o erro médio em relação às medidas lineares verticais onde não foi observada diferença estatística (p= 0.1524) e nas medidas horizontais, onde foi encontrada diferença estatística (p=0.0185). As diferenças ocorreram entre a TCFC 0,2mm e a TCMS de 4 canais (p < 0,05); a TCFC 0,3mm e a TCMS de 4 canais (p< 0,05); a TCFC 0,4mm e a TCMS de 4 canais (p< 0,05); TC singleslice e a TCMS de 4 canais (p< 0,05) e a TCMS de 4 canais e a de 128 canais (p < 0,05) (Quadro 3).
Ainda, foi avaliado o erro médio por região, não foi observada diferença estatisticamente significativa tanto para a região de para-sínfise (p=0.05) quanto para a região de ramo da mandíbula (p=0.266)
Quadro 3: Avaliação do erro dimensional produzido na imagens 3D para medidas horizontais Equipamento / protocolo de TC TCFC 0,2mm TCFC 0,3mm TCFC 0,4mm TC singleslice TCMS 4 canais TCMS 128 canais TCFC 0,2mm p >0,05 p >0,05 p >0,05 p < 0,05* p >0,05 TCFC 0,3mm p >0,05 p >0,05 p < 0,05* p >0,05 TCFC 0,4mm p >0,05 p < 0,05* p >0,05 TC singleslice p < 0,05* p >0,05 TCMS 4 canais p < 0,05* TCMS 128 canais *diferença estatística
Quadro 4: Distribuição dos erros dimensionais produzido na imagens 3D entre todos os protocolos de aquisição da imagem
Equipamento/ protocolo de TC Erro menor que 0,5mm Erro de 0,6 a 1mm Erro de 1,1mm a 1,5mm Erro de 1,6 mm a 2,0mm Erro maior que 2mm TCFC 0,2mm 71,25% 28,75% - -- -- TCFC 0,3mm 61,25% 36,25% 2,5% -- -- TCFC 0,4mm 56,25% 43,75% - -- -- TC singleslice 58,75% 37,50% 3,75% -- -- TCMS 4 canais 82,50% 11,25% 5% -- 1,25% TCMS128 canais 85% 15% -- -- --
6 DISCUSSÃO
O avanço tecnológico é frequente na Odontologia. A incorporação da TCFC ao arsenal de exames complementares, bem como a disseminação do seu uso entre a comunidade odontológica, e ainda a utilização de recursos 3Ds para fins de diagnóstico e planejamento com o auxilio de softwares, tem aumentado gradativamente, em especial nas áreas da radiologia, ortodontia, cirurgia bucomaxiofacial e implantodontia (WHITE et al. 2008; DE VOS et al., 2009)
Na cirurgia bucomaxilofacial, os recursos 3D estão frequentemente relacionados ao planejamento de procedimentos operatórios voltados para cirurgia de implantes; tratamento de patologias do complexo maxilo- mandibular, através da obtenção de biomodelos confeccionados a partir da imagem 3D, tratamento de fraturas faciais e, cirurgias ortognáticas. Por meio de softwares específicos é possível simular o ato cirúrgico em ambiente virtual, o que contribui com o seu planejamento (SWENNEN et al, 2009; CEVIDANES et al. 2010; QUEVEDO et al. 2011).
Frente aos softwares de planejamento da cirurgia ortognática, a maior parte dos estudos na literatura estão voltados para avaliar a precisão das simulações do resultado cirúrgico (KAIPATUR et al. 2009; MAGRO FILHO et al 2010; DE LIRA et al. 2012) ou avaliar a precisão na identificação de pontos cefalométricas (NALCAÇI et al 2010; SOUZA CARVALHO et al, 2012). No entanto estudos voltados para a avaliação da fidelidade dos modelos 3D obtidos a partir desses softwares cirúrgicos são escassos (DAMSTRA et al. 2010; GAIA et al 2013), incluindo o Dolphin Imaging® utilizado no presente
A qualidade da imagem 3D está diretamente relacionada a uma correta aquisição. Alterações no posicionamento da cabeça do paciente ou movimentações durante o exame podem promover alterações na imagem, logo um protocolo rígido deve ser seguido para a aquisição da imagem (SWENNEN et al. 2006). Apesar do estudo realizado por El-Beialy et al. (2011) indicar que o posicionamento da cabeça não afeta as medidas lineares em imagens 3D, o protocolo utilizado no presente estudo manteve o objeto de avaliação, a mandíbula seca, em uma posição centralizada para a aquisição na TCFC e para a TC singleslice e TCMS, sem inclinação do gantry.
Em relação a TCFC, um fator diretamente associado à qualidade imagem 3D reconstruída é o tamanho do voxel. Tecnicamente, exames de TCFC adquiridos com voxel de menor tamanho, permitiriam imagens de melhor qualidade. O presente estudo vai de encontro aos achados dos autores MARET et al (2012), apesar das diferenças metodológicas, já que eles observaram diferenças estatisticamente relevantes entre a medida padrão ouro e as medições realizadas na imagem 3D obtida a partir do exame de TCFC de 0,3mm de voxel. Para os exames de TCFC de 0,2 e 0,4mm de voxel não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em relação ao padrão ouro, corroborando com os achados da literatura (DAMSTRA et al. 2010; MARET et al. 2012).
A utilização de diferentes tamanhos do voxel utilizado nos exames de TCFC também está diretamente relacionada à dose de radiação a que um paciente é exposto durante o exame. A literatura apresenta relatos divergentes quanto a este aspecto. Alguns autores (LIANG et al. 2010; MEDELNIK et al. 2011; MARET et al. 2012) apontam que exames de TCFC adquiridos com
voxel de menor tamanho, logo de maior resolução, gerariam imagens de
melhor qualidade e teriam uma capacidade para o diagnóstico mais acurada. No entanto outros autores (BALLRICK et al 2008; DAMSTRA et al. 2010; PRIMO et al. 2012) reportam que não há diferenças significativas entre imagens de TCFC com tamanho de voxels de 0,2mm a 0,4mm. O presente estudo corrobora os achados dos autores já que através dos resultados obtidos não foi encontrado diferença estatisticamente significante entre as imagens provenientes de três tipos de TCFC (0,2; 0,3; 0,4mm de voxel). Considerando- se a importância do princípio ALARA, que prega a redução da dose de radiação ao paciente, pode-se sugerir que exames de até 0,4 mm de voxel são precisos o suficiente para produzir imagens fidedignas da anatomia, bem como fornecer medidas lineares acuradas.
A literatura relata que a fase de processamento digital da imagem pelo
software pode gerar interferências nas reconstruções 3D (FERRAZ et al. 2011;
CHOI et al. 2002). Geralmente esta fase é realizada pelo operador de forma automática aceitando a configuração dos softwares utilizados, ou de forma subjetiva (ANDRADE, 2008; SILVA et al. 2008). Neste trabalho utilizou-se a configuração automática do software como medida de padronização.
Os estudos relatados na literatura voltados para avaliação da precisão e confiabilidade de medidas em reconstruções 3D produzidas por softwares específicos, em sua grande maioria, são realizados através de medições obtidas a partir de imagens de TC de crânios secos com marcadores pontuais fixados na superfície óssea (BERCO et al. 2009; DAMSTRA et al. 2010; NASER & MEHR 2013), medições em phanton radiográfico (EGGERS et al. 2008; LAMICHANE et al. 2009) ou através de medidas entre pontos
cefalométricos (PERIAGO et al. 2008; MOREIRA et al. 2009; NALÇACI et al. 2010). O presente estudo realizou medidas lineares horizontais e verticais de defeitos ósseos padronizados produzidos no objeto de estudo, a mandíbula seca, não utilizando marcadores de superfície para delimitar o local de medição, mas sim utilizando os limites visuais externos de um defeito ósseo criado, a fim de obter um estudo experimental que possa ser extrapolado para as condições clínicas reais de uso do software. Isto porque durante a utilização de imagens de pacientes para o planejamento cirúrgico não existem marcadores de orientação, logo todas as medições clínicas são feitas diretamente sobre a imagem.
A precisão de medidas lineares em imagens 3D obtidas a partir de diferentes exames tomográficos é motivo de estudo por vários autores e ainda apresenta achados divergentes na literatura. Vários autores relatam em seus respectivos estudos que não existem diferenças estatisticamente significantes entre as medidas obtidas em imagem 3D e as medidas correspondentes dos objetos reais (BERCO et al. 2009; MOREIRA et al. 2009; DAMSTRA et al. 2010; KIM et al. 2012; GAIA et al. 2013). Já outros autores encontraram diferença estatisticamente significante entre as medidas lineares realizadas na imagem 3D e o valor de referência real. Contudo essas diferenças foram clinicamente irrelevantes, não invalidando, assim, a utilização dessa imagem para fins clínicos (BALLRICK et al 2008; PERIAGO et al. 2008; LIANG et al. 2010; NASER et al. 2013). Os resultados encontrados no presente estudo concordam com os autores uma vez que mostraram que não houve diferença estatisticamente significante entre as medidas em imagens obtidas de diferentes tomógrafos e o valor real.
A literatura pesquisada apresenta relatos variados com relação ao erro médio observado em reconstruções tridimensionais, sendo encontrados valores de 0,05 até 0,4mm de alteração dimensional para imagens 3D obtidas a partir de exames de TCFC (PERIAGO et al. 2008; BERCO et al. 2009; LIANG et al. 2010; DAMSTRA et al. 2010; PRIMO et al. 2012). O presente estudo se encontra dentro desta faixa de valores de erro absoluto médio visto que encontrou como erros médios para as TCFC de 0,2; 0,3 e 04 mm de voxel os respectivos valores: 0,36; 0,49 e 0,47mm, concordando ainda com os achados de Marmula et al. (2005). No trabalho desses autores o erro médio que não ultrapassasse 0,5mm seria clinicamente irrelevante. Observando a estratificação da magnitude do erro absoluto encontrado nos vários grupos, observa-se que foi a TCMS de 128 canais a que apresentou o maior percentual de erro na faixa de até 0,5mm, seguido da TCMS de 4 canais e TCFC com
voxel 0,2mm. A TCMS de 128 canais e as TCFC com voxel de 0,2 e 0,4mm
não apresentaram nenhum erro maior que 1mm. E apenas a TCMS de 4 canais apresentou erro absoluto maior que 2mm. Isso parece demonstrar a superioridade da TCMS de 128 canais e das TCFC com voxel de 0,2 e 0,4mm. A razão da TCFC com voxel de 0,3mm não ter mostrado o mesmo desempenho que os outros exames de TCFC é difícil de explicar, e talvez possa ser atribuído a erros eventuais que acabaram sendo percebidos na análise de dados.
Vale ressaltar que em relação às TCs fanbeam, os dados encontrados refletem o consenso da literatura, no qual os equipamentos mais modernos apresentam uma superioridade na qualidade da imagem, aliado a um decréscimo na dose de radiação do paciente. Assim a TCMS de 128 canais
apresentou, em termos de acurácia das imagens, desempenho semelhante ou mesmo superior às TCFC, com a metodologia aplicada neste estudo (EGGERS et al. 2008; LIANG et al. 2010; MEDELNIK et al. 2011; KIM et al. 2012)
Dentre as 480 médias das medições obtidas no presente estudo 92,5 % apresentaram valores mais altos que o valor médio real, esse achado pode ser explicado a partir dos estudos de Choi et al. (2002) que descreveram o efeito
dumb-bell (ou efeito Haltere). Esse efeito refere-se ao aumento das medidas
externas no modelo e diminuição das internas em relação ao objeto original, o presente estudo corrobora os achados dos autores visto que todas as medições foram realizadas na parte externa.
Partindo do pressuposto de que os defeitos produzidos na mandíbula seca foram feitos com broca trefina, circular, de diâmetro conhecido, e considerando-se que a imagem obtida a partir da tomografia computadorizada não deve apresentar distorção, qualquer medida realizada, passando pelo ponto central do defeito, deveria apresentar valores semelhantes entre as medidas horizontais e verticais, no entanto no presente estudo foi observada diferença estatística no erro médio horizontal. Como não foi encontrado outro estudo com metodologia semelhante para fins de comparação, uma hipotética explicação para este achado se encontra na capacidade de visualização do olho humano. Talvez a diferença tenha acontecido em virtude da dificuldade de determinar os pontos no espaço virtual no sentido horizontal, já que o volume permite a demarcação em profundidades diferentes, que visualmente se apresentam no mesmo ponto horizontal confundindo o cérebro. (BALDO & HADDAD 2003).
7 CONCLUSÃO
A metodologia aplicada no presente estudo permite concluir que não existiram diferenças significativas nas distâncias lineares dos defeitos ósseos, entre as mandíbulas secas humanas e suas respectivas reconstruções 3D, geradas por diferentes equipamentos de TC e tamanhos de voxel:
- as discrepâncias em sua maioria foram inferiores a 0,5mm, sobretudo na TCMS de 128 canais;
- não houve diferença estatisticamente significante entre as espessuras de corte de 0,2mm; 0,3 mm e 0,4 mm da TCFC;
- O software de planejamento cirúrgico Dolphin Imaging 3D® aferiu
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