4.5 Estatística
5.1.6 Análise dos dados do FTP com a classificação do BI-RADS®
Quando analisamos a classificação pregressa das lesões segundo a categoria BI-RADS®, verificamos que as lesões na categoria BI-RADS® 3
tiveram uma permeabilidade média de 0,39 (DP= 0,22).
A categoria BI-RADS® 4 teve uma permeabilidade média de 0,56
(DP=0,39), e a categoria BI-RADS® 5 teve uma permeabilidade média de
1,29 (DP=0,37).
O EVF não teve diferença significativa nas diferentes classificações do BI-RADS®. (Tabela 4)
Tabela 4 - Permeabilidade e VEC em relação à classificação das lesões
quanto ao BI-RADS®
BI-RADS® Perm. VEC razao
Média 0,39 0,70 0,56 Desv.Pad. 0,22 0,15 0,29 3 Mínimo 0,13 0,42 0,23 Máximo 1,09 0,90 1,48 N 20 20 20 Média 0,56 0,70 0,81 Desv.Pad. 0,39 0,15 0,59 4 Mínimo 0,10 0,42 0,25 Máximo 1,71 0,88 2,45 N 13 13 13 Média 1,29 0,67 1,99 Desv.Pad. 0,37 0,13 0,67 5 Mínimo 0,46 0,42 0,76 Máximo 2,03 0,91 3,65 N 24 24 24 Média 1,03 0,68 1,57 Desv.Pad. 0,51 0,13 0,85 4 e 5 Mínimo 0,10 0,42 0,25 Máximo 2,03 0,91 3,65 N 37 37 37
Na análise da categoria BI-RADS® 4 que tiveram resultado benigno,
podemos verificar que a maior permeabilidade foi de 0,64, sendo todos os outros valores menores.
A porcentagem de pixels azuis foi maior que 50% em todas as lesões e a de pixels vermelhos menor que 6,7 (Tabela 5).
Tabela 5 - Características das lesões classificadas como BI-RADS® 4 com resultado benigno, quanto à distribuição de cores, permeabilidade média, EVF e razão permeabilidade/ VEC
N Dimensão Verm. Verde Azul MediaPerm MediaVEC razao
10 1,7 0,0084 0,2518 0,7398 0,497 0,879 0,566 17 4,4 0,0668 0,4306 0,5026 0,644 0,724 0,890 19 6,2 0,017 0,034 0,9491 0,104 0,422 0,246 40 2,1 0,0123 0,2624 0,7253 0,517 0,854 0,605 44 1,3 0,011 0,4033 0,5856 0,513 0,830 0,618 58 1,6 0,0424 0,1176 0,84 0,350 0,766 0,457 62 0,7 0,0049 0,3381 0,657 0,367 0,789 0,466 73 1,2 0,023 0,0437 0,9333 0,156 0,535 0,292
As lesões BI-RADS® 4 com resultado maligno tiveram permeabilidade
média acima de 0,58 exceto em um caso que foi de 0,46.
A porcentagem de pixels vermelhos foi maior que 15%, exceto em um caso que foi de 4,7%. (Tabela 6)
Tabela 6 - Características das lesões classificadas como BI-RADS® 4 com resultado maligno, quanto à distribuição de cores, permeabilidade média, VEC e razão permeabilidade/ VEC
N Dimensão Verm. Verde Azul MediaPerm MediaVEC razao
2 1,2 0,402 0,2688 0,3291 0,781 0,588 1,329
21 1,3 0,15 0,2469 0,6031 0,638 0,766 0,833
25 0,6 0,047 0,2172 0,7358 0,455 0,764 0,595
43 0,6 0,7432 0,0946 0,1622 1,712 0,699 2,451
46 1,2 0,1571 0,3717 0,4712 0,576 0,489 1,179
Abaixo, um exemplo de lesão BI-RADS® 4 pela avaliação da
morfologia e curva dinâmica do contraste. A morfologia é irregular e a curva dinâmica do tipo platô.
Na análise com o FTP, mostrou predomínio de pixels azuis, com baixa permeabilidade, achados mais comuns em lesões benignas. (Figura 11)
Figura 11 - Exem contra mostr Histog de dis 1 3 5
mplo de lesão mamária BI-RADS® 4.
traste (1) e curva dinâmica tipo platô (2 trada em cores, após o processament ograma de permeabilidade/VEC para a l
istribuição das cores na lesão (5)
2 4 . Sequência com (2). Mesma lesão, nto pelo FTP (3). lesão (4). Gráfico
Estudos mostram que a impregnação pelo contraste na RM de tecidos malignos é muito maior que dos tecidos benignos ou do tecido normal, devido à vascularização patológica dos mesmos [9, 35].
Isto é fundamentado principalmente na angiogênese, onde vasos neoformados levam a uma permeabilidade vascular aumentada e maior celularidade, levando a um VEC reduzido [20] .
Alguns autores preconizam [45, 46] que o uso da RM com contraste dinâmico pode estimar angiogênese e consequentemente a permeabilidade e VEC das lesões. Isto foi primeiramente testado em modelo animal e agora já é usado em tumores humanos.
Estudo feito em 17 tumores de mama implantados em ratos[10], com
tratamento com inibidor de angiogênese, e avaliados com RM, mostrou que os marcadores de angiogênese reduziram significantemente após tratamento com a droga inibidora em relação ao grupo controle.
Outro estudo para avaliar permeabilidade tumoral com uso de contraste macromolecular [47] em 26 tumores de mama benignos e 37
malignos, revelou permeabilidade aumentada nas lesões malignas e concluiu que a permeabilidade pode ser usada para caracterização de tumor. Neste estudo, a probabilidade de permeabilidade vascular aumentada estar associada à malignidade é de 79%.
Este estudo, porém, teve o inconveniente de usar um contraste macromolecular, diferente dos usados habitualmente nos exames de RM, e que ainda não são aprovados para uso de rotina.
No nosso estudo, para calcular permeabilidade e VEC, foi usado o aplicativo FTP, que usa a sequência dinâmica do contraste com o gadolínio, não sendo acrescentado nenhuma sequência ao exame de RM.
Em acordo com dados da literatura[12, 47], nossos resultados foram animadores, visto que as lesões malignas apresentaram alta permeabilidade vascular em relação às benignas, que foi estatisticamente significativa, com permeabilidade média de 1,183 para maligna e 0,395 para benigna.
Isto está em acordo com a literatura, que mostra que tumores malignos apresentam maior angiogênese que os benignos e com isto, maior permeabilidade.
No nosso estudo, o menor valor de permeabilidade para lesão maligna foi de 0,455 e deveu-se a um carcinoma ductal in situ (CDIS) de baixo grau, que geralmente está associado a baixa angiogênese [31].
Estudo usando RM com contraste [14] para avaliar grau tumoral em 22 gliomas, mostrou que a permeabilidade vascular foi maior quanto maior o grau tumoral, e que a diferença foi estatisticamente significativa, concluindo que a permeabilidade pode inferir grau tumoral, ajudando na caracterização da malignidade do tumor.
Tendo como base que quanto maior a permeabilidade, maior a malignidade do tumor, podemos visualizar em um tumor heterogêneo, as áreas de maior permeabilidade e isto poderia indicar melhor área para biópsias.
Baseado no fato de que lesões benignas estão associadas a baixa celularidade e lesões malignas a alta celularidade [20, 40], segundo dados da literatura, é encontrado maior volume intersticial e portanto maior VEC nas lesões benignas que nas malignas.
Estudo com 8 fibroadenomas com confirmação cirúrgica [40], usando o método 3TP[20], para avaliar permeabilidade e VEC, mostrou que estas
lesões benignas apresentavam baixa permeabilidade vascular e grande VEC.
No nosso estudo, diferentemente dos dados da literatura, embora o VEC tenha sido discretamente maior nas lesões benignas, não evidenciamos diferença significativa entre o VEC das lesões malignas e benignas.
A média do VEC para benigno foi de 0,716 e para maligno de 0,669 (com P=0,165), não mostrando ser um bom discriminante.
Quando avaliamos a razão de Perm/VEC, verificamos que ela é forte discriminante para benigno e maligno, isto devendo-se provavelmente à permeabilidade vascular, visto que o VEC não mostrou diferença estatisticamente significativa.
A avaliação com o FTP usado neste estudo, mostra a lesão em nuances de cores vermelho, verde e azul, automaticamente, semelhante ao método do 3TP[20], de acordo com a captação do contraste para cada pixel
Estudo com 40 mulheres e 120 lesões mamárias avaliadas com o 3TP
[2], comparou as cores fornecidas pelo 3TP com o estudo da curva dinâmica
do contraste.
Neste estudo, cada pixel foi analisado e codificado com cores e constatou-se que a cor azul, indicando baixa permeabilidade predominou nas lesões benignas, e a vermelha, indicando alta permeabilidade, nas malignas.
No nosso estudo, a avaliação das cores mostrou que elas também foram diferentes nas lesões benignas e malignas, predominando a cor azul nas lesões benignas, onde a menor percentagem foi de 51% de pixels azuis, com média de 77,8 % (DP=14,2) para benigno, contra média de 26,7% (DP=16,1) para maligno.
Isto está de acordo com a literatura que indica que os pixels azuis são mais comuns em lesões benignas e no tecido normal [3, 8, 40]. Neste trabalho ele mostrou ser um bom discriminante para benigno.
Em contrapartida, a cor vermelha predominou nas lesões malignas, com uma média de 48,2 % (DP=20,1) para maligno e média de 3,7% (DP=6,1) para benigno, sendo a diferença estatisticamente significativa.
Isto também está de acordo com a literatura[12, 36, 39], onde lesões malignas estão associadas a maior angiogênese e conseqüentemente a maior permeabilidade. A cor vermelha mostrou ser bom discriminante para lesões malignas.
A menor porcentagem de pixels vermelhos para lesão maligna foi de 4,7 %, e foi devido a um CDIS de baixo grau, a mesma lesão que teve a menor permeabilidade para malignos, lesão geralmente associada a baixa angiogênese.
A cor verde, embora tenha tido uma discreta predominância nas lesões malignas, não mostrou ser um bom discriminante. Teve média de 18,5 % (DP=12,9) para lesões benignas e 25,1% (DP=8,4) para as malignas.
Isto também está em acordo com a literatura [3, 8], onde o verde indica
um padrão intermediário, podendo ocorrer quase em mesma proporção nas lesões benignas e malignas, com predominância nas malignas.
Foi feita uma análise pregressa das lesões, usando a análise cinética do contraste com estudo da curva dinâmica (Tipo I, II e III), onde todas as lesões foram classificadas segundo a classificação do BI-RADS® para
posterior correlação com os achados do FTP.
Quanto ao VEC não houve diferença nas várias classificações do BI- RADS®, com média de 0,7 para BI-RADS® 3, média de 0,7 para BI-RADS® 4
e 0,67 para BI-RADS® 5.
Isto mostou que o VEC foi praticamente igual comparando o BI- RADS® 3 e BI-RADS® 5, que são lesões com probabilidade de malignidade distintas, sendo abaixo de 2% para a categoria BI-RADS® 3 e acima de 80- 90% para a categoria BI-RADS® 5.
Com isto, podemos identificar uma vez mais, que o VEC não é um bom diferenciador entre lesões benignas e malignas.
Quanto à permeabilidade, as lesões classificadas como BI-RADS® 3
tiveram uma permeabilidade média de 0,39 na análise com o FTP, mostrando que estas lesões, tanto na classificação do BI-RADS® quanto nos
parâmetros farmacocinéticos, apresentaram características de benignidade. Todas as lesões BI-RADS®3 foram benignas.
Para as lesões classificadas como BI-RADS® 5, a média de
permeabilidade foi de 1,29, isto de acordo com a literatura, onde a lesão classificada como BI-RADS® 5 é altamente preditiva de malignidade[7], que
estaria associado às lesões com alta permeabilidade. Na nossa casuística todos os B5 foram malignos.
Para as lesões BI-RADS® 4, os valores foram intermediários, com
permeabilidade média de 0,56. Na correlação com a patologia, dos treze casos de BI-RADS® 4, oito foram benignos e 5 malignos.
Isto também está em acordo com a literatura, onde B4 é uma lesão preditiva de malignidade e embora a biópsia seja a recomendação, há muita variação para resultados benignos e malignos[3, 8], com muitas biópsias
negativas.
Para verificar se os parâmetros fornecidos pelo FTP, de permeabilidade e porcentagem de cores poderiam ajudar na diferenciação dos BI-RADS® 4, para melhor identificá-los como benigno ou maligno antes da biópsia, nós identificamos que dos BI-RADS® 4 que foram benignos, a
menores. Isto indicaria uma lesão com baixa permeabilidade, mais comum nas lesões benignas.
Quanto às tonalidades de cores para os BI-RADS® 4 que foram
benignos, todas as lesões tiveram pixels azuis em mais de 50% e vermelhos abaixo de 6,6 %, indicando mais uma vez, características de lesão benigna, dado que os pixels azuis predominam nas lesões benignas e os vermelhos nas malignas.
Para os BI-RADS® 4 que foram malignos, a permeabilidade média foi
maior que 0,58 em todas as lesões, exceto em uma que foi de 0,46, resultados compatíveis mais uma vez com a literatura, onde lesões malignas estão associadas à permeabilidade aumentada.
A porcentagem de pixels vermelhos para os BI-RADS® 4 que foram malignos, foram maior que 15% em todas as lesões, exceto em uma que foi de 4,7, a mesma que teve a menor permeabilidade. Esta lesão correspondeu a um CDIS baixo grau, já discutido anteriormente, que são lesões geralmente associadas a baixa angiogênese.
Como as lesões classificadas como BI-RADS® 4 são indicativas de biópsia, nós podemos verificar que a análise com o FTP pode ser um método adjunto na diferenciação destas lesões, visto que os BI-RADS® 4 que foram benignos tiveram comportamento diferente no estudo da permeabilidade e de distribuição de cores das lesões em relação aos malignos.
Segundo os resultados deste trabalho, o FTP poderia ser usado como um método adjunto na análise por RM, aumentando a especificidade na caracterização das lesões mamárias, podendo reduzir o número de biópsias nestas lesões que seriam classificadas como BI-RADS® 4.
Contudo, neste trabalho, estes resultados, apesar de animadores, têm que serem vistos com certa ressalva, pois o número de lesões BI-RADS® 4
foram pequenos, sendo 8 com resultado benigno e apenas 5 com resultado maligno.
Para melhor avaliar os resultados do FTP, nós temos que o uso de CAD no auxílio diagnóstico não é recente. Há várias décadas, muitos aplicativos têm sido testados, com resultados comprovados para mamografia e ultra-sonografia[48, 49].
Estes aplicativos usam a avaliação morfológica das lesões e avaliação morfológica das calcificações [50, 51].
Muitos trabalhos indicam que o CAD pode aumentar a especificidade na análise das lesões e também podem substituir muitas vezes a segunda leitura por um radiologista, o que seria economicamente interessante[48].
Outros resultados indicam que a variabilidade intra e inter- observadores podem ser menor usando estes aplicativos, que quando comparados a leitura de dois radiologistas.
Tendo em vista que a RM das mamas têm sido um excelente método diagnóstico, muitos destes aplicativos estão sendo testados para RM, como o FTP usado em nosso estudo.
O uso destes aplicativos com a RM têm um diferencial em relação ao uso para mamografia e ultra-sonografia, pois podem analisar as lesões não apenas morfologicamente e sim, funcionalmente, com o estudo dinâmico do contraste.
No exame de RM de mamas, o estudo dinâmico do contraste é analisado com a colocação de um pequeno ROI em uma região de maior realce, que fornece a curva dinâmica de captação pelo contraste.
Muitas vezes a região onde o ROI é colocado pode não representar a região de maior malignidade do tumor, principalmente em lesões heterogêneas. Isto leva, muitas vezes, a grandes variações intra e inter- observadores[1, 3, 8].
Trabalho da literatura com o uso do 3TP, que é um aplicativo muito semelhante ao FTP [2] comparando este método com o estudo da curva
dinâmica do contraste, evidenciou que este aplicativo fornecia informações do comportamento cinético de toda lesão de uma maneira mais fácil e mais rápida de visualizar através das cores, quando comparados ao estudo da curva dinâmica traçada a partir de um ROI na lesão.
O estudo também concluiu que o 3TP fornecia o comportamento cinético das lesões de uma maneira automática e de fácil interpretação, usando todos os pixels da lesão, reduzindo muitas vezes o tempo de análise do exame e a subjetividade do ROI manual.
No nosso trabalho, onde usamos o FTP, que também avalia todos os pixels da lesão como o 3TP, onde o diferencial do nosso aplicativo é o fato
do FTP usar todos os tempos pós-contraste, nós também evidenciamos que o comportamento cinético das lesões foram mostrados de maneira automática e de fácil interpretação através das cores.
A lesão aparece colorida em todos os pixels, sendo fácil visualizar as áreas de maior captação pelo contraste e de maior permeabilidade, sendo possível melhor análise da heterogeneidade da lesão, para cada “fatia” da mesma.
Também temos que ressaltar que nenhuma sequência precisa ser adicionada ao exame de RM, pois neste aplicativo é utilizado a sequência dinâmica do contraste para o processamento da imagem, não sendo preciso aumentar o tempo de exame.
Quando levamos em consideração o tempo de análise do exame, podemos observar que o FTP não aumenta o tempo de análise, visto que as informações cinéticas aparecem automaticamente, sendo necessário apenas traçar um ROI que inclua toda a lesão.
No nosso trabalho, os dois radiologistas leitores não tinham experiência com o método do FTP. Os mesmos foram apenas orientados a traçar o ROI incluindo toda a lesão, e os resultados foram armazenados para posterior análise.
Os resultados dos dois leitores foram muito semelhantes, sem diferença estatisticamente significativa, fato que permitiu que usássemos apenas o resultado de um dos leitores para a análise.
Isto mostra que mesmo sem conhecimento da técnica, ela é fácil de executar e a variação de análise é pequena, visto que o aplicativo analisa todos os pixels da lesão automaticamente.
Com base nisto, esta técnica poderia ser facilmente utilizada como um método auxiliar na leitura dos exames de RM de mamas, sem aumentar tempo de exame ou o tempo de leitura do mesmo.
Nos nossos resultados, comentados acima, nós também evidenciamos que o FTP foi capaz de traduzir as informações cinéticas do contraste e as informações biológicas (permeabilidade e VEC) das lesões de uma maneira simples e fidedigna.
Desta maneira podemos inferir em nosso trabalho, assim como outros da literatura [2], que o FTP pode fornecer informações fidedignas do comportamento cinético das lesões avaliadas por RM.
O FTP mostra melhor a heterogeneidade das lesões, pois avalia cada pixel da mesma, o que pode ser útil para visualização de áreas de maior malignidade, podendo assim orientar biópsias.
O FTP também poderia ser usado para avaliar resposta tumoral, visto que ele avalia parâmetros fisiológicos, informando melhor a redução de angiogênese tumoral, em resposta às drogas usadas no tratamento oncológico.
Neste trabalho, foi possível também evidenciar que dos parâmetros fornecidos pelo FTP, a permeabilidade vascular e a porcentagem de cores
tem alta sensibilidade e especificidade para diferenciar lesões malignas e benignas.
Em contrapartida, diferentemente da literatura, que relata valores de VEC maiores nas lesões benignas, no nosso estudo o VEC não mostrou diferença estatisticamente significativa nas lesões benignas e malignas, embora tenha sido discretamente maior nas lesões benignas.
Concluindo, neste estudo podemos constatar que o FTP pode ser um método adjunto na análise de RM com contraste e os parâmetros de permeabilidade vascular e a análise das cores são altamente sensíveis e específicos para diferenciar lesões benignas e malignas.
A permeabilidade vascular pode ser um método adjunto da RM com contraste, não invasivo, para aumentar a especificidade da RM.
Como crítica ao trabalho, temos que o número de lesões foi pequeno, podendo ser interessante confirmar os resultados com um número maior de lesões.
Estudamos apenas lesões nodulares, não sendo incluídas no nosso estudo as lesões não nodulares, muitas vezes inconclusivas nos exames de RM.
Muitas das lesões estudadas tinham grandes dimensões, principalmente as malignas, podendo ser interessante incluir um número maior de lesões com menores dimensões.
Outro ponto do nosso trabalho foi o grande número de carcinomas invasivos. Houve pequena casuística para CDIS (apenas um) e pequeno número de lobulares (seis, contra 22 ductais).
Isto foi em parte devido ao fato de estudarmos apenas as lesões nodulares, que quando malignas, geralmente já correspondem a estágios invasivos. Da mesma forma, os CDI são mais comuns que os CLI, o que pode explicar o predomínio de CDI na nossa casuística.
No estudo, houve poucas lesões BI-RADS® 4, que são indicativas de
biópsias, muitas vezes com resultado benigno. Seria interessante ter um grande número destas lesões, que muitas vezes são inconclusivas na análise com RM, para ver se o FTP realmente pode melhor diferenciar estas lesões entre benignas e malignas, reduzindo assim o número de biópsias negativas.
Para o futuro, o FTP poderia ser usado em conjunto com a análise cinética do contraste para aumentar especificidade da RM, podendo também ser usado para avaliar resposta tumoral em quimioterapia neoadjuvante, bem como poderia ser usado para orientar melhor área para realização de bióspias em lesões heterogêneas e inconclusivas.
O FTP futuramente poderia também incluir a análise de todo volume da lesão, ao invés de estudar a lesão em “fatias”, tornando mais fácil e fidedigno os resultados de permeabilidade e VEC.
Podemos concluir neste estudo, que:
1 - A permeabilidade vascular parece ser um importante diferenciador de lesões benignas e malignas da mama, podendo aumentar a especificidade da RM;
2 - O VEC não é bom discriminador;
3 - As cores fornecidas pelo programa FTP podem ser uma maneira fácil de visualizar o comportamento cinético das lesões, avaliando toda lesão, podendo desta maneira reduzir a variação entre e intra- observadores quando comparado com a avaliação de apenas uma região de interesse, como acontece na análise da curva dinâmica do contraste.
4 - O programa FTP pode ser usado nos exames de RM para aumentar a especificidade do método.
Anexo 1: Tabela das características das pacientes
ANT.PES. ANT.FAM.
CA MAMA CA MAMA
M.A.L.R. 49 NÃO SIM
L.T. 61 NÃO NÃO
P.F.C.S. 27 NÃO SIM
W.F.O. 47 NÃO NÃO
R.A.S. 37 NÃO NÃO
M.P.L. 68 NÃO SIM
I.M.J. 54 NÃO NÃO
E.S. 83 NÃO NÃO
K.R. 43 NÃO SIM
C.C.P. 54 NÃO SIM
M.S.A. 40 NÃO NÃO
H.H.N. 90 NÃO NÃO
C.J.S. 50 NÃO NÃO
A.C.S. 34 NÃO NÃO
L.B.O. 41 NÃO NÃO
R.R. 59 NÃO NÃO
L.M.C.L. 47 NÃO NÃO
D.F.S.M. 55 NÃO NÃO
M.C.M.M.P. 44 NÃO NÃO
G.P.R. 63 NÃO SIM
E.B.S. 36 NÃO NÃO
J.A.M. 44 NÃO NÃO
M.A. 38 NÃO NÃO
E.W. 51 NÃO SIM
M.G. 47 NÃO SIM
N.D.F. 71 NÃO NÃO
D.P.O. 29 NÃO SIM
Q.S.S. 60 NÃO NÃO
L.M.O. 49 NÃO NÃO
M.L.S.S. 66 NÃO SIM
T.J.O.S. 38 NÃO NÃO
DADOS CLÍNICOS
Anexo 2: Tabela das lesões
QUADRANTE LATERALIDADE
N 1 SIM JQS D CDI
N 2 SIM QSL D CDI
N 5 NÃO QSL D CDI
N 6 NÃO QIL D SEG. BENIGNO
N 7 NÃO JQ D SEG. BENIGNO
N 10 NÃO QSL E SEG. BENIGNO
N 11 NÃO QSL E SEG. BENIGNO
N 12 SIM QSM D CDI
N 13 SIM JQL D CDI
N 15 SIM QSL D CDI
N 16 SIM RRA D CDI
N 17 SIM RRA D FIBROADENOMA
N 18 SIM QSM E CDI
N 19 SIM RRA E PHILLODES BENIGNO HIALINIZADO
N 20 SIM RRA D CLI
N 21 NÃO QIM E CLI
N 22 NÃO RRA E CLI
N 23 NÃO QSM E FIBROADENOMA
N 24 NÃO JQL E FIBROADENOMA
N 25 NÃO RRA D CDIs BAIXO GRAU
N 30 NÃO QIM E ALTERAÇÕES FIBROCISTICAS
N 31 SIM QSL E ALTERAÇÕES FIBROCISTICAS
N 32 SIM QSL E CLI
N 34 SIM QSL D CDI
N 35 SIM QIM D SEG. BENIGNO
N 36 NÃO QSM D SEG. BENIGNO