A amplitude de movimento normalizada do tornozelo, joelho, quadril, segmento do ombro e segmento da pelve durante um ciclo da marcha em solo estável e instável foram utilizadas para análise estatística. A amplitude de movimento de cada variável durante o ciclo foi calculada a partir da diferença entre o valor máximo e mínimo.
Os valores médios e o erro padrão de cada variável dos membros inferiores e dos dois segmentos do tronco de cada sujeito foram encontrados. A velocidade e o comprimento da passada nas duas condições analisadas foram calculados por meio do deslocamento linear do pé. A altura do pé em relação a superfície foi calculada a partir da diferença entre a maior e a menor posição
19
vertical do marcador colocado entre o 2º e 3º metatarso, tanto no solo estável quanto no solo instável.
As excursões articulares do tornozelo, joelho, quadril, segmento do ombro e segmento da pelve, a velocidade e o comprimento da passada foram submetidas à análise de variância após verificação da normalidade dos dados, sendo considerados como fatores principais os grupos (idosa e muito idosa) e o solo (estável e instável).
Possíveis diferenças entre os grupos de idosas e muito idosas nos resultados encontrados no Timed up and Go Test e na Escala Internacional de Eficácia de Quedas foram verificadas pelo teste T student.
O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5% (p<0.05).
21 4.1. Dados sócio-demográficos e físico-funcionais da amostra
Dezoito participantes foram incluídos no estudo, sendo 09 idosas e 09 muito idosas. A idade média foi de 68±1,5 anos para o grupo de idosas e de 82,3±1,4 anos para o grupo de muito idosas. Não foi encontrada diferença entre os dados demográficos dos dois grupos de indivíduos do estudo, exceção feita à idade, conforme planejado.
Tabela 1. Dados demográficos da amostra utilizada no estudo
Idosas Muito Idosas p Média DP Média DP Idade 68 1,5 82,3 1,4 *** Peso 71,8 9,3 62,3 10,2 0,07 Estatura 1,48 1,5 1,50 0,1 0,07 IMC 28,9 6,1 20,6 12,7 0,11 Doenças 2,6 1,1 2,4 0,1 0,7 *** p<0,001
________________________________________________________________________________________________________________Resultados
22
A figura 7 mostra os resultados obtidos na Escala de Eficácia de Quedas aplicada para os dois grupos estudados. A análise demonstrou não haver diferenças (p=0,80) entre os escores do grupo ID (25±5,5 pontos) e MI (27,5±6,4 pontos).
Figura 7. Escores médios (pontos) obtidos na Escala Internacional de Eficácia de Quedas aplicada nos grupo de mulheres idosas e muito idosas
23
Em relação ao TUG (figura 8), observa-se uma diferença significante entre os grupos (p=0,04). O grupo MI (12 ± 2,2 s) realizou o teste em um tempo significativamente maior que o grupo ID (10 ± 1,1 s).
Figura 8. Tempo médio (s) tomado pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas para completar o
________________________________________________________________________________________________________________Resultados
24 4.2.Parâmetros cinemáticos apresentados pelo grupo de idosas e muito idosas em superfície estável e instável
Em relação á amplitude de movimento do quadril em um ciclo de marcha, a ANOVA demonstrou não haver diferença significante entre grupos (F1,30=0,225; p=0,638). As idosas apresentaram uma amplitude média de
41,6±9,1o e as mulheres muito idosas de 42,6±8,1o durante um ciclo da marcha. Houve uma diferença significante (F1,30=47,27; p<0,001) entre os
solos. Observou-se uma maior amplitude de movimento do quadril no ambiente instável (ID: 47,2±5,6o; MI: 47,1±2,2o) em relação ao estável (ID: 37,9±7,7o; MI: 36,2±5,4o). Não foram observadas interações significantes entre os fatores analisados (F1,30=0,30; p=0,59). Os resultados relativos à amplitude de
movimento do quadril podem ser visualizados na figura 09.
Figura 09. Amplitude de movimento do quadril apresentada pelas mulheres idosas e muito idosas em um ciclo da marcha em solos estável e instável
25
Em relação à amplitude de movimento do joelho, a ANOVA demonstrou não haver diferença significante (F1,30=2,07; p=0,159) entre os grupos
analisados. Houve uma diferença significante entre os ambientes (F1,30=137,95;
p<0,001), sendo que no ambiente instável a amplitude de movimento foi maior
(65,85±8,959o) em relação ao ambiente estável (49,27±8,014o) tanto para o grupo ID (Estável: 54,1±8,34º; Instável: 68,9±8,8o) quanto para o grupo MI (Estável: 49,3±8o; Instável: 65,9±9o). Não houve interações significativas entre grupo e ambiente (F1,30=0,432; p=0,515) (figura 10).
Figura 10. Amplitude de movimento do joelho apresentada pelas mulheres idosas e muito idosas em um ciclo da marcha em solos estável e instável.
________________________________________________________________________________________________________________Resultados
26
Em relação à amplitude de movimento do tornozelo, a ANOVA demonstrou não haver diferença significante entre os grupos ID e MI (F1,30=0,107; p=0,75). Houve uma diferença significante entre os ambientes
(F1,30=5,777; p=0,02), sendo que no ambiente instável a amplitude de
movimento foi maior (ID: 28,5±9,9o; MI: 27,9±9,6o) do que no ambiente estável (ID: 24,5±4,6o; MI: 23,6±7,3o) para os dois grupos analisados (Figura 11). Não houve interação significante na interação entre os fatores analisados (F1,30=0,005; p=0,945).
Figura 11. Amplitude de movimento do tornozelo apresentada pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas nos solos estável e instável.
27
Em relação à amplitude de movimento do segmento do ombro, a ANOVA demonstrou não haver diferenças significantes entre o grupo de idosas e muito idosas (F1,30=0,153; p=0,23). Houve uma diferença significante
(F1,30=0,724; p=0,04) entre os ambientes (Figura 12). A amplitude de
movimento foi maior no ambiente instável (ID: 2,93±2,6o; MI: 4,5±3,6o) do que no ambiente estável (ID: 2,7±1,5o; MI: 3,3±4,8o). A ANOVA demonstrou não haver interação entre grupo e ambiente (F1,30=0,363; p=0,551).
Figura 12. Amplitude de movimento do segmento do ombro no plano frontal apresentada pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas nos solos estável e instável.
________________________________________________________________________________________________________________Resultados
28
Em relação ao segmento da pelve (Figura 13), a ANOVA demonstrou
uma tendência (F1,30=3,321; p=0,078) para uma maior amplitude de movimento
para o grupo MI (6,9±3,2o) do que para o grupo ID (5,4±2,5o), bem como entre os ambientes (F1,30=0,210; p=0,064). Não houve interação entre os fatores
analisados (F1,30=2,0383; p=0,163).
Figura 13. Amplitude de movimento do segmento da pelve no plano frontal apresentada pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas nos solos estável e instável.
29
Em relação ao deslocamento vertical do pé em relação ao solo a ANOVA demonstrou não haver diferença entre grupos (F1,30=0,079; p=0,78),
solo (F1,30=0,627; p=0,43) ou interação entre os fatores (F1,30=1,23; p=0,27),
como mostra a figura 14.
Figura 14. Deslocamento vertical do pé desenvolvido pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas no solo estável e instável
________________________________________________________________________________________________________________Resultados
30 4.3. Parâmetros têmporo-espaciais apresentados pelo grupo de idosas e muito idosas em superfície estável e instável
Em relação ao comprimento da passada, a ANOVA demonstrou não haver diferença significante entre os grupos (F1,30=1,640; p=0,21) e entre os
ambientes estudados (F1,30=1,052; p=0,31). Houve uma tendência à interação
entre os grupos e ambientes (F1,30=3,097; p=0,08). Enquanto o grupo ID
mantém o comprimento da passada no solo instável (Estável: 100,6±13,4 cm; Instável: 98,4 ± 13,2 cm) o grupo MI aumenta (Estável: 86,6±16,3 cm; Instável: 98 ± 17,5 cm), como mostra a figura 15.
Figura 15. Comprimento da passada (cm) realizado pelo grupo de mulheres idosas e muito idosas no solo estável e instável.
31
Em relação à velocidade da passada, a ANOVA demonstrou não haver diferença significante entre os grupos ID e MI (F1,30=1,345; p=0,26). Houve uma
diferença significante entre os ambientes analisados (F1,30=7,513; p=0,010),
sendo que no solo instável a velocidade é menor do que no solo estável tanto para o grupo ID (Estável: 85,9±14,7 cm/s; Instável: 72,8 ± 9,3 cm/s) quanto para o grupo MI (Estável: 75,3±17 cm/s; Instável: 72,1 ± 21,2 cm/s) (figura 16). Não houve interação significante entre os fatores analisados (F1,30=2,790;
p=0,105).
Figura 16. Velocidade da passada (cm/s) realizada pelo grupo de mulheres idosas e muito idosas no solo estável e instável.
________________________________________________________________________________________________________________Resultados
32 4.4. Perfil do deslocamento angular dos membros inferiores durante o ciclo da marcha no plano sagital
Em relação ao perfil do deslocamento angular do quadril no plano sagital, observa-se um deslocamento nos dois sentidos do movimento: extensão durante toda a fase de apoio e flexão no balanço, tanto para as mulheres idosas quanto para as muito idosas (Figura 17). No solo estável o ciclo inicia-se com uma flexão de quadril em torno de 25o, quando o movimento de extensão é iniciado até atingir sua máxima amplitude (10o) entre 50 a 60% do ciclo. A partir deste momento o movimento de flexão tem início até atingir seu pico (25o) a aproximadamente 90% do ciclo. O padrão observado é similar entre os grupos de mulheres analisadas. No solo instável, duas modificações são notadas. O pico do movimento de flexão aumenta na fase de balanço, atingindo aproximadamente 35o, e há um ligeiro atraso para o início do movimento de flexão em relação ao solo estável. Estas modificações são similares para os dois grupos estudados.
Figura 17. Amplitudes médias de movimento do quadril durante um ciclo de marcha em solo estável e instável realizado pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas.
33
Em relação ao padrão de movimento do joelho no plano sagital (Figura 18), observam-se, em solo estável, quatro arcos de movimento, iniciando-se com a flexão que atinge um primeiro pico entre 10-20% do ciclo da marcha em torno de 15o, a partir do qual a extensão é iniciada até uma amplitude de 10o de flexão. A segunda onda de flexão se inicia em torno de 50% do ciclo e atinge a amplitude máxima de 55o em torno de 70% do ciclo, quando a segunda extensão fecha a passada. O padrão é similar entre os grupos analisados. No solo instável notam-se duas diferenças em relação ao solo estável para os dois grupos estudados. O contato inicial já é iniciado na amplitude do primeiro pico
de flexão observada em solo estável ( 15o), fazendo com que o primeiro arco
de movimento praticamente desapareça. Além disso, é notável um pequeno atraso e um aumento da amplitude do segundo pico de flexão, que atinge pouco mais de 70o.
Figura 18. Amplitudes médias de movimento do joelho durante um ciclo de marcha em solo estável e instável realizado pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas
________________________________________________________________________________________________________________Resultados
34
No tornozelo observam-se quatro arcos de movimento (Figura 19). Partindo de uma flexão plantar inicial que gira em torno de 5 a 10o, o movimento acontece no sentido da dorsiflexão até atingir aproximadamente 10o, a 50% do ciclo da marcha. A plantiflexão começa a ocorrer e alterna com a dorsiflexão em dois momentos seguintes, com amplitudes oscilando entre 0 e 5o de plantiflexão até o final do ciclo. O padrão de mulheres idosas e muito idosas é similar tanto no solo estável quanto no instável, exceto por um pico de plantiflexão apresentado pelas mulheres idosas no solo instável, que atinge 15o.
Figura 19. Amplitudes médias de movimento do tornozelo durante um ciclo de marcha em solo estável e instável realizado pelos grupos de mulheres idosas e muito idosas.
________________________________________________________________________Discussão
O envelhecimento tem tomado um destaque cada vez maior e necessário nas últimas décadas. Estudos têm procurado fundamentar e responder a questionamentos ligados ao declínio funcional e a demandas que possam manter a autonomia dos idosos. Diante desta perspectiva, o objetivo deste estudo foi analisar o padrão de marcha de mulheres muito idosas em superfícies instáveis em relação aos seus aspectos têmporo-espaciais e cinemáticos.
Dois grupos foram comparados neste estudo: um grupo de mulheres idosas com idade média de 68 anos e um grupo de mulheres muito idosas com 82 anos, em média. Aspectos antropométricos demonstraram que os grupos estudados eram similares entre si. Portanto, possíveis diferenças no padrão de marcha entre os grupos não podem ser atribuídas a estas características.
Para a caracterização dos grupos foram utilizados a Escala Internacional de Eficácia de Quedas (FES-I) e o Teste Timed Up and Go (TUG). Os grupos de idosas e muito idosas estudados, apresentaram um escore de 25 e 27.5, respectivamente, na FES-I. Esses dados refletem que, em relação à autoeficácia para quedas, os dois grupos eram similares e demonstraram ser capazes de superar situações desafiadoras, programando estratégias que permitem superar suas limitações. Clague, Petrie e Horan (2000), destacam que idosos com medo de cair utilizam estratégias diferentes para manter o equilíbrio durante a marcha, sendo mais cautelosos ³². Tal cautela pode resultar em um aumento na fase de duplo apoio, abreviando o tempo de permanência na fase de balanço, quando há maior instabilidade e presença de apoio unipodálico. Outras adaptações estratégicas envolveriam a diminuição do
44
impulso, manutenção dos joelhos em extensão, alargamento da base de suporte, diminuição do comprimento e altura do passo e redução da velocidade. Todas estas estratégias seriam empregadas para diminuir o risco de quedas ³².
As mulheres idosas e muito idosas completaram o TUG em 10 e 12 s, respectivamente. Os valores obtidos pelas idosas encontram-se um pouco acima do intervalo de confiança (7.1 – 9,0 s) estabelecido por Bohannon (2006) para a faixa etária entre 60-69 anos, mas dentro dos limites para a faixa etária de 70-79 anos (8.2 – 10.2s), provavelmente pelo grupo englobar pacientes de 65-75 anos ³⁰. Já o desempenho das mulheres muito idosas encontraram-se de acordo com os valores de referência (10 – 12.7 s) proposto pela meta-análise. O TUG permite não apenas avaliar o risco de queda dos sujeitos, mas também sua capacidade de transferência, podendo ser correlacionado com o equilíbrio dinâmico. Desta forma, os resultados obtidos para os grupos sugerem que as mulheres estudadas apresentavam mobilidade normal, compatível com a média para a idade.
Dois aspectos referentes ao padrão de marcha nos solos estável e instável foram caracterizados nos grupos estudados: os parâmetros cinemáticos da marcha nos planos sagital e frontal e os parâmetros têmporo- espaciais.
De forma geral, os parâmetros cinemáticos analisados mostram que a marcha em solo instável requer um movimento mais dinâmico do tronco e membros caracterizado pelo aumento da amplitude de movimento articular durante o ciclo. Houve um aumento da flexão do quadril e do joelho e da flexão
________________________________________________________________________________________________________________Discussão
45
plantar do tornozelo no plano sagital, além do aumento da excursão dos segmentos do ombro e da pelve no plano frontal. Nota-se ainda que as mulheres idosas e muito idosas realizaram praticamente as mesmas adaptações em virtude da instabilidade do solo, exceto pela excursão do segmento da pelve, que tende a ser maior nas mulheres muito idosas.
Os resultados desse estudo mostram que houve um aumento da amplitude de movimento do quadril no solo instável de aproximadamente 10o para os dois grupos estudados. A ADM total em solo estável foi de aproximadamente 37°, decorrente da passagem de extensão de 10° a 50-60% do ciclo, correspondente à fase de apoio terminal, para 25o em 90% do ciclo, na fase de balanço terminal. O aumento da ADM para aproximadamente 47° no solo instável, deveu-se principalmente ao aumento da ADM de flexão no balanço terminal. Sugere-se que a modificação do comportamento do quadril durante a fase de balanço possa ser explicada por duas hipóteses: decorrente da necessidade de manter a passagem do pé livre (clearance) no solo instável e/ou pela depressão do membro contralateral que está no apoio sobre a superfície complacente.
A amplitude do movimento do joelho em ambiente estável foi de 49° no ciclo, sendo que foram observados dois picos de flexão, o primeiro em torno de 10% do ciclo que corresponde à subfase reposta à carga e o segundo em torno de 70% do ciclo, ou seja, do pré-balanço ao balanço inicial. No solo, o mesmo padrão foi mantido, porém com o aumento da excursão para 65° e esta diferença deveu-se ao aumento do segundo pico de flexão que atingiu 70° no solo instável.
46
Neste estudo observou-se ainda que os grupos estudados apresentaram um pequeno atraso nas sub-fases da marcha a partir do apoio terminal, tanto na articulação do quadril como na articulação do joelho. Estes resultados sugerem que o quadril e o joelho agem de forma a retardar o balanço do membro inferior durante o encerramento do ciclo da marcha. A necessidade de manutenção do equilíbrio na superfície instável pode levar a uma co-contração dos músculos da coxa, aumentando a estabilidade no joelho e quadril e dando apoio a parte superior do corpo ²³. O aumento na atividade muscular é provavelmente uma tentativa de impedir a progressão para frente do tronco.
No tornozelo os dois grupos apresentaram padrão similar. Observou-se um aumento da amplitude de movimento no solo instável e esse aumento deveu-se principalmente ao aumento da amplitude de movimento de plantiflexão em torno de 70% do ciclo da marcha. É durante o apoio-terminal e pré-balanço que ocorre a atividade concêntrica dos músculos extensores do tornozelo gerando o impulso necessário para o balanço do membro inferior na fase subseqüente ³³. O aumento da amplitude de extensão do tornozelo no solo instável pode representar um aumento do impulso necessário para que o membro oscile de forma eficiente diante do obstáculo representado pela
presença da espuma no solo.
Na análise da altura do pé na vertical, não houve diferença entre os grupos ou entre os solos. Desta forma, as diferenças observadas nas amplitudes de movimento no quadril, joelho e tornozelo não podem ser atribuídas à necessidade de passagem livre do pé, mas provavelmente à depressão do membro inferior contralateral na superfície complacente.
________________________________________________________________________________________________________________Discussão
47
Sendo assim, os resultados deste estudo mostram que no solo instável há um aumento das amplitudes de movimento dos membros inferiores no plano sagital quando a marcha é realizada sobre uma superfície complacente. O aumento da plantiflexão do tornozelo associado ao aumento da flexão de joelho e quadril sugere a necessidade de um aumento do impulso do membro inferior durante o apoio terminal e pré-balanço para garantir o balanço do membro inferior adequado na superfície complacente.
Na análise cinemática no plano frontal, foram analisados os deslocamentos dos segmentos do ombro e da pelve. Para os dois segmentos analisados observou-se um aumento da amplitude de movimento quando a marcha foi realizada em solo instável, para os dois grupos. O aumento da oscilação do tronco no plano frontal pode representar um déficit de equilíbrio durante a marcha e favorecer a ocorrência de quedas nesta população. Esta presença de maiores excursões laterais do tronco no plano frontal também foi descrita em outras populações, como em indivíduos hemiparéticos por Acidente Vascular Encefálico, em comparação a indivíduos sadios, ao realizarem marcha em velocidades similares³⁴.
Sobre o equilíbrio médio-lateral existe uma compensação contínua de estabilidade feita pelo Sistema Nervoso Central (SNC). Pai et al. (1999) sugeriram que o centro de massa, a base de suporte e velocidade são determinantes do equilíbrio no plano sagital ³⁵ . Com a imprecisão sensorial causada pela superfície complacente, há um possível aumento da velocidade de deslocamento médio-lateral do centro de massa corporal que pode ser prejudicial para a estabilidade e requer uma compensação do SNC. MacLellan
48
e Patla (2006) sugerem que esta compensação pode ser vista como uma estabilidade dinâmica causada pela superfície complacente ²³.
Em relação à pelve, observou-se ainda uma tendência a maior excursão no grupo de muito idosas em relação ao grupo de idosas, sugerindo uma menor estabilidade da pelve nas mulheres mais velhas. Outros estudos (±1.5°) procurando analisar especificamente o deslocamento da pelve devem ser desenvolvidos, pois trata-se da única diferença no padrão de marcha encontrado entre as duas faixas etárias estudadas. Tais estudos devem investigar o quanto esta maior oscilação da pelve é determinante para a instabilidade da marcha e pode estar relacionado ao pior desempenho em testes funcionais e à ocorrência de quedas nesta população.
Em relação aos parâmetros têmporo-espaciais, as variáveis velocidade e comprimento da passada foram analisadas. Os grupos estudados desenvolveram uma velocidade média em torno de 85 cm/s para as mulheres idosas e 75 cm/s para as muito idosas, não havendo diferença entre os grupos. Essas velocidades foram menores do que as descritas por Bohannon (2007) e Menz et al (2003) ³⁰,¹⁵.
Verghese et al (2009) analisaram marcadores quantitativos da marcha para avaliar o risco de queda ³⁶. Dentre eles, a velocidade da marcha. Estudando 597 idosos acima de 70 anos, os autores encontraram uma velocidade média de 92,8 ± 24,1 cm/s. Os autores relatam que velocidades mais lentas estão associadas com um aumento no risco de quedas. Velocidades menores do que 70 cm/s foram classificadas como lentas e apresentam um risco aumentado para quedas quando comparado à
________________________________________________________________________________________________________________Discussão
49
velocidades maiores do que 100 cm/s (cada 10 cm/s diminui 1.069 o risco de ocorrência de queda, 95% CI 1.001 – 1.142). De acordo com Kirkwood (2007), a velocidade da marcha em pessoas normais começa a diminuir à partir da sétima década de vida, com perdas que variam de 16% a 20% por década ³⁷. Tal diminuição da velocidade decorrente do envelhecimento parece ser um mecanismo protetor dos idosos às quedas, não um mecanismo causador de quedas.
Ambos os grupos diminuíram a velocidade ao realizar a marcha sobre o solo instável. Estudos demonstraram que quando expostos às superfícies instáveis, indivíduos jovens saudáveis mantêm a velocidade da marcha ³⁸,³⁹. Esses resultados indicam que essa população percebe a condição de instabilidade e adota um padrão de marcha ainda mais conservador ¹⁵ . Sabe- se que a alteração da informação sensorial afeta a interpretação de sinais sensoriais gerados pelos movimentos corporais levando a instabilidade durante tarefas estáticas ou dinâmicas⁸,¹¹, provavelmente por isso essas estratégia compensatória é adotada.
Não foram observadas diferenças no comprimento da passada entre os