Análise dos resultados

De acordo com o objetivo e com a natureza dos dados obtidos na pesquisa, definiu-se como apropriada a aplicação da técnica de análise de variância, sendo assim, foi ajustado um modelo linear generalizado misto com um fator (condição) sendo tratada como efeito, e a deformação como variável de resposta. Por tratar-se de uma estrutura simétrica e a incidência da carga ter sido ao centro dela pudemos espelhar os dados no intuito de facilitar a obtenção dos mesmos, para isso foram determinadas condições para os extensômetros. Essas condições baseavam-se de acordo com o Elemento nos quais se fixavam (Implante ou Estrutura), com a Face (Palatina ou Vestibular), com a

Posição (Central ou Lateral) e com a Fixação (Fixo ou Não Fixo), que geraram

as hipóteses a serem testadas, o que foi feito por meio da construção de testes baseados em contrastes coerentes com cada um dos objetivos. Finalmente foram obtidas 14 condições (figura 17 e 18).

No corpo de Prova I encontramos 4 tipos de condições para extensômetros presentes nos implantes (vestibular lateral fixo, palatino lateral fixo, vestibular central não fixo e palatino central não fixo) e 3 condições para os extensômetros na infraestrutura (vestibular lateral fixo, palatino lateral fixo e vestibular central não fixo).

Da mesma forma, no corpo de Prova II existem 4 tipos de condições para extensômetros presentes nos implantes (vestibular central fixo, palatino central fixo, vestibular lateral não fixo, palatino lateral não fixo). E finalmente 3 condições para os extensômetros na infraestrutura (vestibular central fixo, palatino central fixo e vestibular lateral não fixo).

É válido lembrar que clinicamente a configuração do Corpo de Prova I não tem implantes centrais, que foram avaliados e identificados neste estudo como Vestibular e Palatina não fixo. Devido ao fato da infraestrutura não entrar em

contato com esses análogos durante o ensaio mecânico, a carga recebida por eles refere-se àquela advinda indiretamente da resina do modelo experimental.

Figura 17 - Identificação dos tipos de condições dos extensômetros para análise dos dados

CONDIÇÃO LEGENDA EXTENSÔMETRO CORPO DE PROVA

1 Vestibular lateral fixo 1 e 7 I

2 Vestibular central não fixo 3 e 5 I

3 Palatino lateral fixo 2 e 8 I

4 Palatino central não fixo 6 e 4 I

5 Vestibular lateral não fixo 1 e 7 II 6 Vestibular central fixo 3 e 5 II 7 Palatino lateral não fixo 2 e 8 II 8 Palatino central fixo 6 e 4 II A Vestibular lateral fixo A e E I B Vestibular central não fixo C e D I C Palatino lateral fixo B e F I D Vestibular lateral não fixo G e M II E Vestibular central fixo H e J II F Palatino central fixo I e L II

Figura 18- Desenho esquemático dos extensômetros e suas respectivas condições

O modelo linear generalizado misto foi adotado em vista da aquisição de dados em um mesmo objeto o que exigiu o uso de técnicas apropriadas para experimentos com medidas repetidas. A normalidade residual foi avaliada por meio dos coeficientes de assimetria e curtose e do teste de Shapiro-Wilk, tendo sido tomadas medidas saneadoras quando necessárias.

Em resumo, foram ajustados modelos lineares generalizados mistos para experimento com um fator com medida repetida e comparações de médias foram efetuadas por meio de contrastes coerentes com hipóteses de interesse para o estudo. Todos os cálculos foram feitos com apoio do sistema SAS (SAS Institute Inc. The SAS System, release 9.3. SAS Institute Inc., Cary:NC, 2010).

5- RESULTADOS

a sua adequação, foi avaliada a aderência dos resíduos oriundos do modelo à distribuição gaussiana, primeiramente por meio das estatísticas apresentadas na tabela 2.

Tabela 2. Coeficiente de assimetria, curtose e teste de Shapiro-Wilk para hipótese de

aderência dos dados à distribuição gaussiana.

Coeficientes Teste de Shapiro-Wilk Assimetria Curtose Estatística W Valor-p -1,83498 4,57286 0,73506 0,00001

Alcançou-se um modelo de análise próximo ao ideal, capaz de gerar resíduos satisfatoriamente aderentes à distribuição gaussiana tendo sido observado maior grau de assimetria e um grau de curtose pouco acima do esperado.

O coeficiente de assimetria como o de curtose, em dados normalmente distribuídos, apresentam valores próximos a 0 e em geral, é a faixa contida dentro do intervalo que vai desde -2 até +2.

Desta forma, o coeficiente de assimetria (-1,834) nos revela uma assimetria muito pequena já que o valor está dentro dos limites, o que é uma característica muito importante para que se avalie como boa a propriedade do modelo: a obtenção de resíduos simétricos, assim os dados tanto positivos quanto negativos estão distribuídos de forma simétrica.

Tabela 3. Análise de variância derivada de um modelo linear generalizado misto apropriado para experimentos com um fator e medidas repetidas.

Efeito

Graus de liberdade

Estatística F Valor-p Numerador Denominador

Condição 13 40 14,17 0,0001

A estatística F revela que o efeito das condições que estão sendo testadas, é 14,17 vezes mais relevante que as variações decorrentes do acaso, não sendo razoável, portanto, afirmar que as deformações observadas nos diversos extensômetros tenham ocorrido de maneira casual.

Adicionalmente, o valor-p nos mostra (p<0,01) a existência de diferenças nas médias verdadeiras de deformação em, pelo menos, duas das condições testadas.

Os testes dos contrastes estabelecidos de acordo com os objetivos da pesquisa são apresentados na tabela 4.

Tabela 4. Testes estatísticos derivados da análise de variância baseados nos contrastes construídos de maneira coerente com as hipóteses formuladas no planejamento da análise.

Contraste

Graus de liberdade Estatística

F Valor-p Num. Den. A (VLF) vs E (VFC) 1 40 0,010 0,9293 C (PLF) vs F (PCF) 1 40 0,050 0,8275 B (VCNF) vs D (VLNF) 1 40 0,000 0,9749 1 (VLF) vs 6 (VCF) 1 40 0,870 0,3562 8 (PCF) vs 3 (PLF) 1 40 39,90 0,0001 Vestibular vs Palatino (Implante) 1 40 14,83 0,0004 Vestibular vs Palatino

(Infraestrutura)

1 40 0,06 0,8110 Fixo vs Não fixo (Implante) 1 40 22,41 0,0001 Fixo vs Não fixo (Infraestrutura) 1 40 0,040 0,8470 Central vs Lateral (Implante) 1 40 10,92 0,0020 Central vs Lateral (Infraestrutura) 1 40 0,020 0,8826

Den: Denominador; Num: Numerador; VLF: Vestibular Lateral Fixo;VCF: Vestibular Central Fixo;PLF: Palatino Lateral Fixo;PCF: Palatino Central Fixo;VCNF: Vestibular Central Não Fixo;VLNF: Vestibular Lateral Não Fixo.

As comparações individuais entre os componentes respectivos das diferentes estruturas são observados na tabela 5.

Tabela 5. Estatísticas básicas para comparação de médias de deformação observada nos extensômetros posicionados na estrutura.

Comparação Condições Média

Desvio padrão Limites de confiança (95%) Superior Inferior A (VLF) vs E (VFC) A (VLF) -2,35 2,66 1,89 -6,58 E (VCF) -2,06 23,95 36,05 -40,17 C (PLF) vs F (PCF) C (PLF) - 31,68 38,19 29,09 -92,44 F (PCF) - 29,62 43,95 40,31 -99,55 B (VCNF) vs D (VLNF) B (VCNF) 17,54 30,38 93,01 -57,93 D (VLNF) 1,07 0,49 1,84 0,29

Em relação aos extensômetros localizados nos implantes, não são observados indícios de diferenças significativas (p:3562) entre as condições 1 (Vestibular Lateral Fixo) e 6 (Vestibular Central Fixo), entretanto, são observados diferenças (p<0,01) entre as médias de deformação nas condições 8 (Palatino Central Fixo) e 3 (Palatino Lateral Fixo), conforme ilustrado na tabela 6.

Tabela 6. Estatísticas básicas para comparação de médias de deformação observada nos extensômetros posicionados nos implantes.

Comparação Condições Média

Desvio padrão Limites de confiança (95%) Superior Inferior 1 (VLF) vs 6 (VCF) 1 (VLF) -481,81 238,14 -102,88 -860,74 6 (VCF) -522,83 905,57 1726,74 -2772,40 8 (PCF) vs 3 (PLF) 3 (PLF) 404,16 186,86 701,49 106,83 8 (PCF) 1213,65 466,86 1956,52 470,77

Observa-se que nos pontos 1 (Vestibular Lateral Fixo) e 6 (Vestibular Central Fixo) as deformações são negativas e muito parecidas, havendo completa sobreposição dos intervalos de confiança.

Já as condições 8 e 3 apresentam médias positivas e média de deformação significativamente maior na condição 8 (Palatino Central Fixo) que na condição 3 (Palatino Lateral Fixo), conforme ilustra a figura 19.

Figura 19 - Média, desvio padrão e limites do intervalo de confiança (95%) da deformação das condições 3 (PLF) e 8 (PCF). Médias com letras iguais indicam faces que não diferem entre si no nível de significância de 5% quando testadas por meio de contrastes. 404,16 (186,86) B 1213,65 (466,86) A 0 500 1000 1500 2000 2500 3 (PLF) 8 (PCF) D ef or m aç ão ( m S) Condição

Após a comparação das condições individuais, são testadas a existência de diferenças entre as médias de deformação na face vestibular e palatina, o que é efetuado separadamente para os dados obtidos nos implantes e os dados obtidos na estrutura.

Nos implantes são observadas (p<0,01) diferenças entre as médias de deformação nas faces (palatina e vestibular) ao passo que na estrutura não são observados indícios de diferenças entre as médias das faces (p:0,8110), conforme ilustra a figura 20.

Figura 20. Média, desvio padrão e limites do intervalo de confiança (95%) da deformação das faces palatina e vestibular na estrutura e nos implantes. Médias com letras iguais indicam faces que não diferem entre si no nível de significância de 5% quando testadas por meio de contrastes entre a máxima e a mínima.

Alternativamente à figura 20, a tabela 7 apresenta as estatísticas básicas

para comparação das médias das faces nos locais testados.

349,00 (611,88) A -216,92 (453,81) B -30,65 (38,13) A 2,62 (17,83) A -600 -400 -200 0 200 400 600 800

Palatino Vestibular Palatino Vestibular

Implantes Estrutura De for m aç ão ( m S) Face/Posição

Tabela 7. Média, desvio padrão, limites do intervalo de confiança da média (95%) e teste para comparação das médias de face dentro de cada local realizado por meio de contrastes. Médias com letras iguais não diferem entre si no nível de significância de 5% no mesmo local.

Local Face Média

Desvio padrão Limites de confiança (95%) Superior Inferior Implante Palatina 349,00 A 611,88 675,04 22,95 Vestibular -216,92 B 453,81 34,39 -468,23 Estrutura Palatina -30,65 A 38,13 1,23 -62,53 Vestibular 2,62 A 17,83 12,49 -7,26

A comparação das médias de acordo com a fixação também revela (p<0,01) diferenças entre as condições fixa e não fixa dos implantes e não revela indícios de diferenças significativas na estrutura (p:0,8470), conforme ilustram as estatísticas apresentadas na tabela 8.

Tabela 8. Média, desvio padrão, limites do intervalo de confiança da média (95%) e teste das

médias de deformação nas diferentes fixações dentro de cada local realizado por meio de contrastes. Médias com letras iguais não diferem entre si no nível de significância de 5% no mesmo local.

Local Fixação Média

Desvio padrão Limites de confiança (95%) Superior Inferior Implante Fixa 198,36 A 856,59 672,73 -276 Não fixa -40,33 B 132,94 30,51 -111,17 Estrutura Fixa -16,43 A 31,79 0,51 -33,36 Não fixa 8,13 A 19,63 26,28 -10,03

Figura 21. Média, desvio padrão e limites do intervalo de confiança (95%) da deformação das condições de fixação na estrutura e nos implantes. Médias com letras iguais indicam faces que não diferem entre si no nível de significância de 5% quando testadas por meio de contrastes.

Por fim, a comparação das médias de acordo com a posição também revela fortes indícios (p<0,01) de diferenças entre as posições lateral e central dos implantes e não revela indícios de diferenças significativas na estrutura (p:0,8826), conforme ilustram as estatísticas apresentadas na tabela 9.

Tabela 9. Média, desvio padrão, limites do intervalo de confiança da média (95%) e teste para

comparação das médias de deformação nas diferentes posições dentro de cada local realizado por meio de contrastes. Médias com letras iguais não diferem entre si no nível de significância de 5% no mesmo local.

Local Posição Média

Desvio padrão Limites de confiança (95%) Superior Inferior Implante Central 2,55 B 1027,57 550,11 -545,00 198,36 (856,59) A -40,33 (132,94) B -16,43 (31,79) A 8,13 (19,63) A -400 -200 0 200 400 600 800

Fixa Não Fixa Fixa Não Fixa

Implantes Estrutura De for m aç ão ( m S) Face/Posição

Lateral 3,18 A 346,49 187,81 -181,45 Estrutura

Central 236,90 A 822,85 789,70 -315,90 Lateral -9,37 A 18,35 2,29 -21,02

6- DISCUSSÃO

A aplicação de extensômetros em estruturas protéticas para metodologia de avaliação tem sido citada e bem conceituada por autores. Além disso a interação de conhecimentos de Engenharia em Odontologia ajuda a esclarecer mais os aspectos relacionados a biomecânica em implantes osseointegrados (Naconecy et al., 2004). Nesse estudo, as regiões onde esses pequenos terminais de medição foram fixados nos análogos, foram coincidentes às observadas em estudos clínicos como as mais prevalentes relacionadas aos defeitos ósseos (Tarnow et al., 2000; Mumcu et al., 2011), que também registraram com precisão a deformação por compressão e/ou tração nos pontos avaliados. Em todos os extensômetros presentes no estudo foram notados

valores de deformação, sendo os valores positivos indicados pelo fenômeno de tração e negativos para compressão.

Sabe-se que algumas das razões para incorporar o uso de cantiléveres em próteses implantossuportadas está na redução do número de implantes usados no suporte da prótese, o que também traz redução do custo financeiro das próteses, além da diminuição de intervenções cirúrgicas. (Romanos, 2012). A presença de cargas funcionais em cantiléveres tende a aumentar a força sobre todos os componentes envolvidos, sejam os implantes, os pilares protéticos, cimento ou parafusos e principalmente sobre a interface osso-implante, condição em que há o surgimento de forças de alavanca tipo classe I, o que aumentará a resultante lateral nos implantes e componentes protéticos adjacentes (Misch et. al 2009; Skalak 1983; Costa, 2009). Um dos primeiros fatores que ocasionam excessivas concentrações de tensões que levam a perda óssea ao redor dos implantes é a alavanca (Rangert et al., 1989). Nestas circunstâncias cria-se um momento fletor no sistema prótese-implante, o que altera drasticamente a magnitude e direção de forças no pilar. Essa literatura descrita apoia e complementa os dados e resultados desse estudo, afinal as condições aqui encontradas em que a prótese tem configuração de cantiléver (condições 8 e 3) apresentaram resultados significativos de deformação.

Devemos considerar também, que os resultados obtidos sugerem que quando comparadas as duas configurações de implantes nos diferentes corpos de prova, houve diferença estatística significativa (p<0,01) nas deformações entre os implantes laterais fixos (corpo de prova I) e os implantes centrais fixos (corpo de prova II), apenas na face palatina, sinalizando a cautela no preparo cirúrgico dessa região óssea e planejamento da futura prótese. Estas observações puderam ser confirmadas por meio da comparação entre todas as deformações presentes nos implantes na face vestibular e na palatina, conforme apresentado na tabela 4 e 5. Tal comportamento deve-se ao fato de que a chave para a obtenção do sucesso clínico de um implante é a maneira como o estresse é transferido à interface osso-implante (Almeida, 2008). A incidência da carga foi realizada na superfície palatina, a direção palato-vestibular da força e a curvatura da infraestrutura nessa face tendem a redirecionar a carga para um

maior estresse local, quando a direção da força é alterada, as faces circundantes e as espessuras ósseas proximais podem submeter-se à forças diferentes do esperado (Alikhasi et al., 2014).

Na tabela 6, observa-se que nos pontos 1 (Vestibular Lateral Fixo) e 6 (Vestibular Central Fixo) as deformações são negativas e muito parecidas, fenômeno explicado pela compressão, devido ao fato de que estes eram os pilares principais de carga e sofreram deformação diretamente. Estudos experimentais em animais têm mostrado que a carga oclusal excessivamente compressiva pode resultar em perda óssea marginal ao redor dos implantes (Isidor, 2006). Pode-se inferir também que a prótese em pôntico (corpo de prova 1, fixo na lateral) apresentou menor média de deformação geral, seja para compressão ou tração nos extensômetros presentes na palatina e na vestibular quando comparados ao corpo de prova II fixo no centro, sugerindo que essa disposição de implantes nas extremidades e suas respectivas próteses no arco superior favorece a melhor distribuição de forças mediante à cargas oclusais. Já as condições 8 e 3 apresentam médias positivas referentes ao fenômeno de tração, sendo que a média de deformação significativamente maior foi vista na condição 8 (Palatino Central Fixo), conforme ilustra a tabela 6 . Ainda podemos identificar claramente os fenômenos de tração na face palatina uma vez que as médias apresentadas foram positivas, e já na vestibular a compressão ilustrada pelos resultados negativos, dados esses que confirmam o que já está presente na literatura, e que podem indicar a necessidade de uma atenção redobrada clinicamente para o planejamento na face vestibular que está mais susceptível a reabsorção óssea e possíveis falhas biomecânicas (Rangert et. al, 1989; Mazzoneto 2009; Corrêa et al., 2014).

Além disso, no Corpo de Prova II, fixo no centro, foram encontrados os maiores valores de deformação nas condições 6 e 8 (-522, 83µm e 1213, 65 µm respectivamente) o que indica que essa configuração de prótese deve ser clinicamente indicada com muita cautela por apresentar maiores índices de deformação, essas observações concordam com estudos realizados por Corrêa et al. (2014) os quais encontraram maiores concentrações de estresse em

configuração de prótese em cantiléver. De forma complementar a esse resultado, analisando as repetições de forma individual, entre todos os extensômetros presentes no estudo, a condição 8 (palatino central fixo) em sua primeira repetição apresentou o maior grau de deformação positiva (1956,52µS), e para os valores de deformação negativa, o maior valor (-2777,40µS) foi encontrado na condição 6 (vestibular central fixo), dados advindos da tabela 6, página 32, fato esse que pode ser elucidado pelo ponto de aplicação da carga ser exatamente ao centro da peça.

Nos implantes são observados fortes indícios (p<0,01) de diferenças entre as médias de deformação nas faces (palatina e vestibular) ao passo que na estrutura não são observados indícios de diferenças entre as médias de suas faces (p:0,8110), conforme ilustra a tabela 7. Ressalte-se ainda que este fato pode estar associado ao tipo de plataforma do Implante, a conexão Cone Morse por estar mais “afastada” do tecido ósseo, é altamente benéfica para a fisiologia local, contendo as deformações locais, além de diminuir a chance de inflamações locais e evitando a “saucerização” do ambiente ósseo, fato comumente observado em implantes de hexágono externo após alguns anos em função. (Merz, 2000; Verri, 2012).

A média de deformação referente região vestibular dos análogos nos mostra que houve ali mais deformação negativa (compressão) e a palatina dos análogos mediram mais deformação positiva (tração). Esses achados estão de acordo com a literatura científica descrita por Romanos et. al (2012) que demonstou que a perfomance de próteses em cantiléver em pacientes parcialmente desdentados tem suas possíveis complicações e deformações intrinsecamente relacionadas ao design da prótese. Além de Alikhasi et al. (2014) e Corrêa et al. (2014) que observaram magnitude de tensão na região cervical dos análogos quando solicitados por configuração de prótese em cantilever.

Quando trata-se de fixação a comparação das médias revela fortes indícios (p<0,01) de diferenças entre as condições fixa e não fixa dos implantes.

Na estrutura não são encontradas diferenças significativas (p:0,8470). Como já descrito nesse estudo é válido lembrar que clinicamente a configuração do Corpo de Prova I não tem implantes centrais e o inverso acontece para o Corpo de Prova II, que foram avaliados e identificados neste estudo como Vestibular e Palatina não fixo. Devido ao fato da infraestrutura não entrar em contato com esses análogos durante o ensaio mecânico, a carga recebida por eles refere-se àquela advinda indiretamente da resina do modelo experimental. Assim, a fixação e consequente disposição dos implantes e da prótese em curva proporcionam um aumento do braço de resistência, amenizando a geração de forças de deformação sobre os implantes, confirmando os achados dos estudos de Rangert et al., (1989) e Costa (2009) .

Também apresentou diferenças estatísticas (p<0,01) a comparação das médias de acordo com a posição entre as posições lateral e central dos implantes e não revela indícios de diferenças significativas na estrutura (p:0,8826). Sendo as médias dos implantes centrais e laterais positivas pode-se identificar o fenômeno de tração na região. E conforme o estudo de Çehreli et al. (2005) o valor de torque final das fixações na região de incisivo lateral foi comparativamente maior que o observado na área de incisivo central, bem como as médias de deformação observadas na tabela 9.

Pequenos desajustes das margens protéticas entre componentes e implantes tem sido bem tolerados na literatura desde que não ultrapassem 150 µm, esse limite evita uma distribuição de força desigual sobre os implantes e conseqüentemente o osso de suporte e possíveis complicações mecânicas futuras. (Sahin & Cehreli, 2001; Carlson e Carlsson, 1994). Dessa forma, o uso do torquímetro manual após a aplicação das cargas teve como objetivo minimizar os desajustes na margens protéticas e torna-se imprescindível na prática clínica. Frost (1987) considera valores suficientes para serem geradores de reabsorção patológica aqueles a partir de 4000µS. Embora este limite esteja acima dos valores de deformações mais altos registrados nesse estudo, considerações clínicas como hábitos parafuncionais ou DTMs, extensão do espaço protético, padrão oclusal, ausência ou perda de elementos dentários,

assim como características do tecido ósseo, estão intrinsicamente associadas, afinal a deformação plástica óssea resultante do uso a longo prazo, podem maximizar as tensões transmitidas e gerar sobrecargas no sistema. Adicionalmente, as respostas às cargas aplicadas, podem ocasionar a fadiga das estruturas de fixação entre componentes protéticos e implantes, adjacentes ao extremo livre o que poderá levar a fraturas e/ou afrouxamento de parafusos de fixação e até mesmo mobilidade dos implantes (Costa, 2009).

Clinicamente, é válido considerar que implantes na região de Incisivo Central Superior apresentam vantagens em função da concentração óssea na região de forame incisivo. A maior disponibilidade de osso ocasiona melhor previsibilidade na futura formação de papila interdental da região interproximal (Mazonetto, 2009). Contudo, esse fator não leva em conta a distribuição biomecânica das cargas, sendo a configuração de prótese com implantes centrais a que apresenta mais deformação.

Mesmo considerando as limitações desse estudo com caráter laboratorial, pode-se considerar que essa metodoloiga pioneira com captação de dados de mais de 64 canais serve de guia na influência da escolha do plano de tratamento mais adequado para pacientes edêntulos parciais a serem reabilitados com próteses sobre implantes, levando em conta o grau de reabsorção óssea vestibular e palatina frente as cargas oclusais, na tentativa de evitar possíveis comprometimentos periodontais e estéticos em casos de falha. Um futuro trabalho clínico nessa linha de pesquisa, de fato agregará conhecimentos e fatores ainda não explorados.

7- CONCLUSÃO

Os resultados obtidos permitiram-nos concluir que:

- Os fenômenos mecânicos observados foram característicos de compressão e tração;

- As deformações observadas nos análogos e em ambas infraestruturas foram significativamente diferentes entre si e a máxima tensão medida foi localizada na região palatina dos análogos;