Após isso, todos os valores de cinza obtidos foram submetidos à análise estatística no software Graphpad Prism 6 (GraphPad Software, La Jolla, California, USA). As medianas das 8 regiões para as 3 cabeças foram unidas para cada grupo, totalizando 24 valores. Com isso, foram realizados os testes de Friedman, e o teste de Dunn para comparações múltiplas como post test, com um nível de significância de 5% (α = 0,05). Optou-se pelo teste de Friedman devido a amostra ter sido não-paramétrica, demonstrada pelo teste de normalidade dos dados de D’Agostino e Pearson, e ter sido pareada, pelas medidas terem sido feitas nas mesmas cabeças. Foi investigado se existiam diferenças estatisticamente significantes das medidas de densidade pelos valores dos tons de cinza dos grupos de estudo em comparação ao padrão-ouro, e entre os diferentes grupos.
5 RESULTADOS
Os resultados mostraram que apenas os grupos que envolveram a água (grupos 5 e 6) influenciaram de maneira estatisticamente significante nos valores de tons de cinza nas imagens avaliadas (Tabela 1 e Gráfico 1).
Tabela 1. Mediana dos tons de cinza em função dos grupos
Grupos Medianas Valor dos tons de cinza Mínimo-Máximo
Padrão-Ouro 1127 (177-1779) A
Grupo 1 (crânio seco) 888.8 (-239-1942) A
Grupo 2 (EPS 2 cm) 940 (-155-1948) A
Grupo 3 (acrílico 0,5 cm) 939 (-307-1818) A Grupo 4 (EPS 2 cm + cera 1 cm) 957.5 (-395-1787) A Grupo 5 (EPS 2 cm + cera 1 cm + água) 231.5 (-367-462) B Grupo 6 (EPS 2 cm + água) 375.5 (-342-690) B Letras diferentes após os valores de amplitude indicam diferenças estatisticamente significantes entre os grupos (p < 0,05).
Gráfico 1. Valores dos tons de cinza mensurados nos diferentes grupos de estudo. A linha central representa a mediana, com as outras sendo o valor mínimo, o primeiro quartil, o terceiro quartil e o valor máximo. O asterisco indica grupos que apresentaram diferenças estatisticamente significantes em comparação com o grupo padrão-ouro.
6 DISCUSSÃO
A atenuação dos feixes de raios X, resultado da passagem dos mesmos pelos diferentes tecidos, foi muito discutida na literatura, por diversos autores, que mostraram que essa atenuação influencia diretamente nos valores dos tons de cinza da imagem (Souza et al., 2004; Caldas et al., 2010; Rosa et al., 2011; Schropp et al., 2012; Molon et al., 2013). Com isso, em estudos que utilizem peças anatômicas secas, muito comuns em virtude das limitações de estudos in vivo, é sugerido que se utilize simuladores de tecidos moles que tornem a atenuação dos fótons de raios X similar à quando os tecidos circundantes estão presentes, isto é, a uma situação de realidade clínica (Midgley, 2005; Caldas et al., 2010).
Diversos materiais, em diferentes situações já foram testados. Nesses estudos, é importante que se adote um padrão-ouro para ser possível a comparação com os diferentes simuladores (Souza et al., 2004). Devido à dificuldade em se obter uma peça com os tecidos circundantes intactos, vários estudos utilizaram imagens de pacientes provenientes de um banco de dados ou obtidas de outros pacientes especificamente para a pesquisa. Nessas imagens foram feitas medidas para se obter uma média dos valores de tons de cinza, que foram então comparados com os valores obtidos nas peças anatômicas secas com os diferentes materiais (Caldas et al., 2010; Schropp et al., 2012). Contudo, isso pode ser uma séria limitação para o estudo, pois cada paciente apresenta suas características teciduais próprias, que podem não condizer com aquelas das peças estudadas (Caldas et al., 2010; Schropp et al., 2012). Alguns estudos utilizam as imagens das próprias peças secas ou algum simulador considerado parcialmente ideal como o grupo padrão-ouro e, a partir delas, são feitas as comparações com os diferentes simuladores (Souza et al., 2004; Rosa et al., 2011; Molon et al., 2013). Apenas dois estudos encontrados utilizaram a mesma peça anatômica com o tecido mole presente, que posteriormente foi descarnada, como imagem para o grupo padrão-ouro (Braga et al., 2006; Visconti, 2014). Além disso, na maioria desses estudos foram utilizadas radiografias bidimensionais para se testar os diferentes simuladores.
No presente estudo, os simuladores foram testados em TCFC. Sabe-se que esse método apresenta algumas vantagens em relação aos exames bidimensionais, como a possibilidade de avaliação de todo o volume nas suas três dimensões e, por isso, seu uso é cada vez mais frequente na prática clínica odontológica, nas diferentes especialidades (Scarfe e Farman, 2008; Parsa et al., 2012; Endo et al., 2013). Como grupo padrão-ouro, foram utilizadas três cabeças humanas com os tecidos moles circundantes fixados em formol, que foram posteriormente descarnadas para obtenção de crânios secos. Esses crânios foram testados com diferentes simuladores em diferentes combinações e comparados com as imagens do padrão-ouro. Desta forma, eliminam-se algumas das limitações referentes à utilização de outros valores como padrão-ouro e parâmetros de aquisição diferentes entres os grupos. Além disso, outro estudo que também utilizou peças com os tecidos moles formolizados testou o efeito do formol nos valores dos tons de cinza e não encontrou diferenças entre os grupos tecido bovino fresco e tecido bovino formolizado, sugerindo que o formol pode não influenciar negativamente na imagem bidimensional (Braga et al., 2006).
As regiões de interesse utilizadas neste estudo foram dente e osso alveolar, anteriores e posteriores, tanto para maxila quanto para mandíbula. Isso porque os valores dos tons de cinza variam muito entre essas regiões (Molon et al., 2013). Além disso, estruturas com a mesma densidade podem apresentar valores diferentes de tons de cinza dependendo da localização anatômica em que se encontram (Oliveira et al., 2013), por isso a importância em se realizar essas medidas em diferentes regiões.
O grupo 1, que consistiu dos crânios secos sem a presença de nenhum material simulador, não apresentou diferenças estatisticamente significantes com o padrão-ouro. Isto vai parcialmente de acordo com os resultados de Molon et al. (2013) que encontraram que as regiões dentárias não mostraram diferenças com o uso ou não de simuladores de tecidos moles, e que as regiões de osso alveolar são as que mais sofrem influência. Isso pode ser devido ao fato de as regiões dentárias apresentarem um menor espectro de tons
de cinza, mas com valores numericamente maiores. Nas regiões ósseas, que apresentam espaços medulares variados em forma e tamanho, que são áreas hipodensas, a amplitude de valores é maior, com os mesmos sendo numericamente menores Visconti (2014). No presente estudo foi encontrado que, de uma maneira geral, a ausência de um material simulador de tecidos moles não influenciou significativamente nos valores de tons de cinza nas regiões testadas.
No grupo 2, no qual foi colocada uma caixa de EPS com 2 cm de espessura ao redor do crânio, também não houve diferenças estatisticamente significantes em comparação com o grupo padrão-ouro nas cabeças testadas. Apesar de não ter sido testado anteriormente como material simulador de tecidos moles, Kawabe et al. (2008) encontraram que a utilização de EPS diminui significativamente a quantidade de radiação secundária formada pela cadeira, quando preenchida com EPS ao invés de espuma, sugerindo uma fraca interação do EPS com os fótons de radiação X.
A utilização do acrílico para simulação de tecidos moles em TCFC (grupo 3) foi baseada em estudos anteriores, que mostraram que o mesmo foi efetivo em radiografias bidimensionais (Caldas et al., 2010; Molon et al., 2013) e para as regiões de dente e osso alveolar anterior em maxila para TCFC (Visconti, 2014). No presente estudo, a caixa acrílica de 0,5 cm não apresentou diferenças estatisticamente significantes em comparação com o padrão-ouro nas cabeças testadas. No estudo de Visconti (2014), as regiões foram avaliadas estatisticamente de maneira separada, enquanto que neste estudo os valores foram unificados para uma única análise, o que pode sugerir a diferença nos resultados encontrados.
A combinação EPS com cera em uma espessura de 1 cm (grupo 4) também apresentou resultados sem diferenças estatisticamente significantes em comparação com o grupo padrão-ouro. Considerando que o EPS teve valores semelhantes aos do grupo sem a utilização de simuladores, pode-se sugerir que a atenuação dos fótons de raios X se deu principalmente pela utilização da cera, o que vai de acordo com os estudos de Braga et al.
(2006), Caldas et al. (2010) e Molon et al. (2013) em radiografias bidimensionais, em diferentes espessuras. Mas não condiz com o estudo de Schropp et al. (2012), em que a cera com espessura de 1 cm não foi um simulador ideal. A cera utilidade também já foi utilizada como simulador de tecidos moles em TCFC na mensuração de valores de tons de cinza da imagem, como no estudo de Oliveira et al. (2013).
Os grupos que envolveram água no interior das caixas de EPS, com ou sem cera ao redor (grupos 5 e 6, respectivamente), foram os que obtiveram os resultados mais discrepantes, com diferenças estatisticamente significantes em relação ao grupo padrão- ouro nas cabeças testadas. Apesar de ser considerada um bom simulador de tecidos moles para radiografias bidimensionais por diversos autores (Caldas et al., 2010; Schropp et al., 2012; Molon et al., 2013), o uso da água em TCFC fez com que os valores dos tons de cinza da imagem fossem muito menores que aqueles do grupo padrão-ouro, aumentando de forma significativa essa diferença, resultado semelhante ao encontrado por Visconti (2014). Além disso, a utilização da cera ao redor da caixa com água não apresentou diferenças estatisticamente significantes em relação ao grupo com água sem o uso da cera, o que provavelmente se deve ao fato da atenuação dos fótons de raios X pela água ser tão maior que a da cera que esta não influenciou de maneira significativa nos valores deste grupo. Mesmo assim, a água é muito utilizada também em TCFC, como nos trabalhos de Katsumata et al. (2007), Katsumata et al. (2009) e Whyms et al. (2013) que avaliaram variações nos tons de cinza em diferentes protocolos, com água como simulador de tecidos moles. Contudo, o volume de água raramente é padronizado nos trabalhos realizados (Caldas et al., 2010), e esse é um fator a ser mais estudado.
7 CONCLUSÃO
• O EPS com 2 cm de espessura, associado ou não a uma camada de cera utilidade de 1 cm, e o acrílico com 0,5 cm de espessura foram os simuladores que forneceram imagens mais semelhantes às imagens do padrão-ouro.
• A água não se mostrou eficaz como simulador de tecidos moles.
• Os tecidos moles não influenciaram nos valores dos tons de cinza da imagem de TCFC mensurados.
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