Os programas estatísticos utilizados na análise estatística foram o Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 20.0 para Windows e o GraphPad Prism 5 para Windows. Na análise descritiva as variáveis foram apresentadas por média (desvio padrão). Os dados foram testados quanto a sua normalidade utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para comparação das médias foi utilizado um Teste T não pareado, teste não-paramétrico Mann- Whitney e Análise de variância (ANOVA), quando apropriados. As correlações foram identificadas pelo cálculo de coeficientes de correlação de Spearman ou Pearson. Foi construído um modelo de regressão linear com o objetivo de determinar qual variável influenciou linearmente a variável desfecho número de repetição no HRT. O valor de P <0,05 foi adotado como critério de significância estatística.
46 por não completarem a avaliação e 2 indivíduos por apresentarem ITB >1,4. Dos 60 sujeitos inclusos na análise estatística, 39 foram classificados e agrupados no grupo ITB normal por apresentarem esse índice dentro dos valores de normalidade e 21 foram alocados para o grupo ITB DAOP por apresentarem valores de ITB referente ao acometimento desta patologia.
A tabela 1 exibe as características clínicas e antropométricas da amostra estudada, separada em ITB Normal e ITB DAOP. Não foi encontrada diferença estatística quando comparados os dois grupos entre si, o que sugere que os grupos são homogêneos quanto à estas variáveis.
Tabela 1. Características clínicas e antropométricas da população estudada e comparação entre sujeitos apresentando ITB normal e ITB DAOP.
ITB NORMAL
(N=39) ITB DAOP (N=21) Valor p Peso (kg) 69,55±15,09 67,56±13,85 0,617 Idade (anos) 66,74 ±8,64 67,76±8,00 0,833 Altura (cm) 151,3±7,04 150,04±6,44 0,516 IMC (kg/cm²) 30,55±5,44 30,00±6,13 0,727 ICQ (cm) 1,06±0,06 1,07±0,07 0,508 FC (bpm) 75,00 ±10,43 76,23±12,51 0,684 PAS (mmHg) 133,10±20,15 132,38±20,71 0,899 PAD (mmHg) 78,21±7,90 79,52±13,59 0,397
IMC (índice de massa corporal); ICQ (índice cintura-quadril); FC (frequência cardíaca); PAS (pressão arterial sistólica).
A tabela 2 exibe a composição corporal da amostra estudada. As variáveis não apresentaram diferença estatística quando comparadas suas médias. A tabela 3 exibe uma subanálise da composição corporal da amostra em ITB normal, ITB limítrofe (boderline) e ITB DAOP para avaliar se indivíduos com valores limítrofes de ITB apresentam diferenças identificáveis de composição corporal. Não houve diferença estatística entre pacientes com valores limítrofes e pacientes com ITB normal. Porém, é possível identificar diferença na média de MM total de MM MMII entre o grupo de mulheres com ITB normal e o grupo com ITB DAOP.
apresentando ITB normal e ITB DAOP. ITB NORMAL
(N=39) ITB DAOP (N=21) Valor p
ACT (Kg) 28,42±4,19 26,84±3,91 0,162 TMB (Kcal) 1205±122,10 1159±112,18 0,162 MME (Kg) 20,73±3,39 22,99±7,18 0,103 MLG (Kg) 38,08±5,59 36,43±5,23 0,272 MGC (Kg) 31,55±9,83 31.00±10.60 0,842 PGC (%) 44,05±6,37 44,95±7,61 0,625 MMT (Kg) 18,26±2,96 19,26±5,77 0,372 MGT (Kg) 16,06±4,68 16,28±5,40 0,869 PGT (%) 44,60±5,83 43,99±9,66 0,709 MM Total de MMII (Kg) 10,66±2,08 9,78±1,60 0,115 MM MMII normalizada 0,152± 0,019 0,147±0,025 0,337
ACT (água corporal total); TMB (taxa metabólica basal); MME (massa de músculo esquelético); MLG (massa livre de gordura); MGC (massa de gordura corporal); PGC (porcentagem de gordura corporal); MMT (massa de músculo de tronco); MGT (massa de gordura de tronco); PGT (porcentagem de gordura de tronco); MM total de MMII (massa muscular de membros inferiores); MM MMII normalizada (massa muscular de membros inferiores normalizada).
A tabela 4 apresenta a análise descritiva e comparativa entre os grupos no teste de elevação do calcanhar (HRT). Nenhum item apresentou diferença estatística na comparação.
As figuras 4 e 5 apresentam as correlações dos dados de composição corporal com a variável desfecho de desempenho no HRT. Foram encontradas correlações moderadas e negativas para as variáveis MGC, PGC, MGT, PGT e IMC. A variável MM MMII normalizada apresentou correlação fraca e positiva, a variável peso por sua vez mostrou uma correlação fraca e negativa.
segmentar multifrequencial direta apresentando ITB normal, ITB limítrofe e ITB DAOP e comparação entre sujeitos.
ITB NORMAL
(N=15) ITB LIMÍTROFE (N=24) ITB DAOP (N=21) Valor p ACT (Kg) 29,54±4,14 27,71±4,16 26,84±3,91 0,152 TMB (Kcal) 1236±120,46 1184,54±121,15 1159±112,18 0,155 MME (Kg) 21,62±3,34 20,17±3,37 22,99±7,18 0,183 MLG (Kg) 39,86±5,72 36,96±5,32 36,43±5,23 0,149 MGC (Kg) 33,04±12.35 30,60±8,03 31,00±10,60 0,752 PGC(%) 43,74±8,63 44,23±4,65 44,95±7,61 0,869 MMT (Kg) 18,58±2,58 18,05±3,21 19,26±5,77 0,625 MGT (Kg) 16,26±5,51 15,94±4,19 16,28±5,40 0,968 PGT (%) 44,04±7,95 44,94±4,18 43,99±9,66 0,893 MM Total de MMII (Kg) 11,43±2,44 10,17±1,94 9,78±1,60 0,048* MM MMII normalizada 0,159± 0,026 0,149±0,014 0,147±0,025 0,243 ACT (água corporal total); TMB (taxa metabólica basal); MME (massa de músculo esquelético); MLG (massa livre de gordura); MGC (massa de gordura corporal); PGC (porcentagem de gordura corporal); MMT (massa de músculo de tronco); MGT (massa de gordura de tronco); PGT (porcentagem de gordura de tronco); MM total de MMII (massa muscular de membros inferiores); MM MMII normalizada (massa muscular de membros inferiores normalizada).
*Diferença significativa entre grupo ITB NORMAL e ITB DAOP
Tabela 4. Análise do teste de elevação do calcanhar e comparação entre sujeitos apresentando ITB normal e ITB DAOP.
ITB NORMAL
(N=39) ITB DAOP (N=21) Valor p Número de Repetições 24,21±11,73 23,80±12,06 0,902 Tempo de execução (s) 42,82±23,27 37,39±17,27 0,352 Distância percorrida (cm) 231,90±127,60 263,46±174,21 0,425 Velocidade (cm/s) 5,79±2,59 7,10±3,18 0,091 Razão Repetição/Velocidade 5,08±4,09 3,83±2,13 0,199
Figura 4. Correlações de massa de gordura corporal e massa muscular de membros inferiores com a variável desfecho de desempenho no teste de elevação do calcanhar.
MGC (massa de gordura corporal); PGC (porcentagem de gordura corporal); MGT (massa de gordura de tronco); PGT (porcentagem de gordura de tronco); MM MMII normalizada (massa muscular de membros inferiores normalizada).
r= -0,460 p= 0,0002 r= -0,457 p= 0,0002 r= -0,450 p= 0,0003 r= -0,584 p< 0,0001 r= -0,263 p= 0,0423
de repetições no teste de elevação do calcanhar.
IMC (índice de massa corporal).
Ao se realizar a correlação levando em consideração a velocidade como variável desfecho, encontrou-se apenas uma única correlação fraca e negativa com a variável ITB como mostra a figura 6.
Figura 6. Correlação da variável ITB pela variável velocidade no HRT.
A fim de retirar a influência da velocidade no número de repetições, realizou-se a normalização pela razão entre a variável número de repetições e a velocidade. Em seguida verificou-se a sua correlação com as variáveis de composição corporal. Não foram encontradas correlações significativas.
Uma vez que o teste de elevação se correlaciona com variáveis de composição corporal, realizamos a normalização da variável número de
r= -0,3001 p= 0,019 r= -0,460 p= 0,0049 r= -0,391 p= 0,002
houve correlação com ITB (p=0,526).
A tabela 5 mostra os resultados da regressão múltipla linear para a variável de desfecho do HRT. Após intenso ajuste a variável número de repetições manteve-se estatisticamente associado apenas as MM MMII normalizada pelo peso e MLG. A variável ITB não foi estatisticamente significativa para o cálculo da regressão (p= 0,624).
Tabela 5. Resultado da análise de regressão múltipla com a variável desfecho número de repetição no teste de elevação do calcanhar.
Variáveis Β Inferior IC 95% Superior P
MM MMII normalizada pelo
peso 238,93 113,55 364,31 ≤0,001
MLG -0,525 -1,02 -0,02 0,042
antropométricas e clínicas (tabela 1). Avaliando-se o IMC, observou-se alta média dos valores indicando sobrepeso e obesidade. Observou-se que a porcentagem de mulheres obesas no grupo ITB normal e ITB DAOP foram 53,84% e 42,85%; respectivamente. Apesar do IMC não ser um indicador tão confiável para predizer real risco para doenças cardiovasculares, alterações neste índice parece ter grande influência sobre a incidência de síndrome metabólica, a presença desta por sua vez, aumenta em 1,5 vezes o risco de eventos vasculares em pacientes com DAOP (VLEK et al., 2009). Além da alta porcentagem de indivíduos com sobrepeso e obesas, observa-se concentração de gordura abdominal. O índice cintura quadril estava acima do valor de corte em todas as mulheres voluntárias desse estudo. A OMS estabelece para classificação de risco cardíaco em mulheres um ICQ acima de 0,85 cm (MARGETTS, 2003). Além disso, há alto predomínio de gordura corporal de tronco, como observado pela avaliação da bioimpedância corporal.
O estudo apresenta uma análise detalhada sobre a composição corporal em mulheres idosas com DAOP.Não foram observadas diferenças marcantes de composição corporal entre grupos além de tendência de menor valor de Massa muscular em MMII no grupo ITB DAOP (tabela 2). Quando se consideram indivíduos com DAOP comparados à ITB normal (excluindo assim indivíduos com ITB limítrofe) observou-se que aquelas com DAOP identificada pelo ITB apresentaram menor massa de músculo esquelético em membros inferiores (tabela 3). A presença de hipotrofia muscular em grupos musculares específicos pode está presente no nosso grupo de ITB DAOP, como por exemplo, restrita à musculatura da perna; porém, o método de análise de composição corporal utilizado nesse estudo quantifica a massa muscular de todo o segmento de membros inferiores, não sendo assim sensível em verificar esta alteração. A diminuição de massa muscular no indivíduo com DAOP é consequente à limitação ao exercício e às alterações biológicas secundárias ao hipofluxo vascular no músculo.
A musculatura de MMII é importante foco de estudo na DAOP porque é o local mais comum de dor isquêmica que limita a tolerância ao exercício. (MCGUIGAN; BRONKS, R; et al., 2001a, 2001b; BRASS et al., 2004). Redução na massa muscular é reflexo da hipotrofia de fibras musculares causado por
direta ou indiretamente no tecido, devido ao desuso determinado pela dor ao esforço apresentada pelo paciente (ASKEW et al., 2002).
Quando o teste de elevação do calcanhar (HRT) foi avaliado, não foi observada diferença estatística entre grupos (tabela 4). Os mesmos apresentaram média de número de repetição próximo ao valor considerado como normal para população geral que é de 25 repetições (LUNSFORD; PERRY, 1995). O HRT, no presente estudo, não foi suficientemente capaz de predizer a presença de DAOP nas mulheres voluntárias, não sendo possível determinar um ponto de corte do número de repetições a ser adotado para indicar ou sugerir a presença de DAOP. Monteiro et al.(2014) verificou que o número de repetições no HRT foi sensível para diferenciar indivíduos com DAOP que apresentavam capacidades funcionais distintas. Entretanto, seu estudo não apresentou grupo controle, o número amostral foi inferior ao deste trabalho (25 indivíduos) e não houve controle do gênero. Portanto, não se pode afirmar que o HRT pode ser utilizado para identificação da DAOP.
Outro estudo (GERDLE et al., 1986), analisando comparativamente fadiga muscular em portadores de DAOP com controle sedentários através de dinamometria isocinética verificou uma nítida diferença entre os grupos no desempenho de flexão plantar. O grupo DAOP apresentou o menor desempenho, com diminuição de 50% no pico de torque e 55% no trabalho total. Utilizando outro método, Regensteiner et al. (1993) encontrou correlação positiva entre força muscular e distância máxima caminhada em pacientes com DAOP. Por outro lado, Basyches et al. (2000) em um estudo analisando a influência da força e da resistência muscular entre membros isquêmicos e membros não isquêmicos em portadores de DAOP, não mostrou diferença estatística nas avaliações. As hipóteses sugeridas pelo autor foram de uma possível adaptação da musculatura à isquemia crônica e que o teste utilizado apresentava um estímulo insuficiente, devido ao pequeno número de repetições.
Analisando as correlações dos valores de composição corporal com a variável desfecho número de repetição no HRT, observou-se correlações com massa de gordura e seus percentuais, com MM MMII normalizada pelo peso corporal e IMC (figuras 4 e 5). Este achado traduz a limitação do
com o desempenho no teste. Adicionalmente não foi identificada correlação entre número de repetições e ITB que demonstrasse alguma linearidade entre estas variáveis. Contudo, observou-se correlação entre a velocidade estimada com a qual o teste era realizado (autolimitada pelo paciente) e o ITB (figura 6), indicando que existe influência da velocidade na performance do teste.
A diminuição da performance em testes físico ocorre, mais comumente, em graus mais avançados da DAOP. A correlação entre ITB e velocidade aponta a tendência de menores valores de ITB, ou seja aqueles compatíveis com DAOP, associados a maiores valores de velocidade no HRT. A diminuição na concentração de fibra tipo I com manutenção na concentração de fibra tipo II na musculatura periférica dos sujeitos portadores de DAOP pode ser uma explicação parcial para alteração da velocidade no teste como forma de compensação ao número de repetições (MCGUIGAN; BRONKS, R; et al., 2001b).
Na análise de regressão múltipla (tabela 5) as variáveis indicadoras de trofismo muscular, MLG e MM MMII normalizada pelo peso, se sustentaram como os determinantes no desempenho do teste de elevação do calcanhar. Portanto, o HRT demonstra-se um teste adequado para inferir sobre o trofismo e consequente força e endurance muscular de musculatura de membros inferiores.
O HRT do modo que está padronizado em nosso estudo não foi sensível para avaliar a possível limitação no desempenho muscular em mulheres idosas com DAOP, talvez por não apresentar especificidade na avaliação ou pela ausência de parâmetros adicionais para que esse seja sensível na identificação da DAOP. O HRT apresenta autolimitação por não requerer o mesmo esforço, pois a velocidade é determinada por cada indivíduo assim como o deslocamento é diferente dependendo do ângulo de elevação do tornozelo. É necessário sua adaptação, como o controle de algumas variáveis para investigação futura da sensibilidade do teste. A padronização para velocidade constante ou com esforço progressivo controlado externamente, como ocorre no Shuttle Walking Test, testar sua aplicação unipodal e bipodal são sugestões a serem aplicadas e avaliadas no teste de elevação do calcanhar.
investigações futuras. O tamanho da amostra pode ser um critério fortalecido, intensificando o grau de evidência em estudos futuros. Não foi possível determinar o tempo de doença visto que a identificação da presença de DAOP foi realizada pelo rastreamento por ITB, os voluntários em sua maioria não tinham diagnóstico clínico prévio. A ausência da quantificação da amplitude articular máxima de movimento do tornozelo não foi registrada no estudo e poderia ter trazido informações adicionais para análise dos dados.
entre os grupos além de tendência de menor massa muscular de membros inferiores nas mulheres idosas do grupo ITB DAOP.
O teste de elevação do calcanhar apesar de mostrar correlação com variáveis de composição corporal, sobretudo indicadores de trofismo muscular de membros inferiores, não mostrou associação com índice tornozelo braquial e nem foram encontradas diferenças de desempenho no teste quando comparado mulheres idosas com DAOP e mulheres com ITB normal. Contudo, foi identificada à influência do ITB na velocidade de realização do teste sugerindo que a adaptação deste, seguindo normatização de algumas variáveis como velocidade e amplitude de movimento da articulação do tornozelo, possam melhorar a sensibilidade do teste de elevação do calcanhar para diagnóstico e avaliação da progressão em pacientes com DAOP na prática clínica.
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