Análise estatística

Todas as informações foram inseridas em um banco de dados próprio no programa Epi-Info 6® e digitadas com dupla entrada para correção de eventuais erros.

Para todos os resultados, os dados foram analisados e comparados entre todas as crianças alocadas no grupo controle e no grupo intervenção. A análise estatística foi realizada com o programa estatístico Epi-Info, versão 6.04® usando a análise por intenção de tratar, considerando as perdas no acompanhamento como falha no tratamento, e, ao final do

seguimento, para esses casos, foi registrada a frequência de defecações e incontinência fecal, assim como a resposta às demais variáveis relatadas no início do estudo8. Para proporções, foi utilizado o teste de qui-quadrado; para as variáveis numéricas com distribuição normal, o teste t de Student (utilizando-se o teste de Bartlett para verificar a homogeneidade da variância). Considerou-se o ponto de corte de 5% no nível descritivo (p < 0,05) para significância estatística.

3.5.7 Aspectos éticos

Esse estudo foi baseado na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos. Todos os participantes da pesquisa foram informados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram garantidos aos participantes a possibilidade de não participar da pesquisa ou de desistir, a privacidade, a confidencialidade e o anonimato. A pesquisa foi iniciada após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos do Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros – CISAM (parecer nº 085/08) (Anexo 3).

As técnicas fisioterapêuticas (treinamento isométrico dos músculos abdominais, exercícios respiratórios e massagem abdominal) não são invasivas, contudo podem causar cansaço leve mesmo respeitando o intervalo para repouso entre as séries de exercícios. Quando o paciente relatava cansaço, foi dado tempo maior entre cada manobra para recuperação do paciente.

3.5.8 Problemas metodológicos

A perda de pacientes durante o seguimento foi elevada; no entanto, a maioria ocorreu no grupo controle e a análise estatística foi feita por intenção de tratar, o que não superestima o efeito no grupo fisioterapia.

3.6 Referências bibliográficas

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Gastroenterology, Baltimore, v.130, n. 5, p. 1527-1537, 2006.

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4. BENNINGA, M. A. et. al. Colonic transit time in constipated children: does pediatric slow-transit constipation exist? Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, New York, v. 23, n.1, p.241-251, 1996.

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6. ÖZTÜRK, R.; RAO, S. S. C. Defecation disorders: an important subgroup of functional constipation, its pathophysiology, evaluation and treatment with biofeedback. The

Turkish Journal of Gastroenterology, Ankara, v.18, n. 3, p. 139-149, 2007.

7. HARRINGTON, K. L; HASKVITZ, E. M. Managing a patient´s constipation with physical therapy. Physical Therapy, Washington, v.86, n.11, p.1511-1519, 2006.

8. ALTMAN, D. G. et al. The revised CONSORT statement for reporting randomized trials: explanation and elaboration. Annals of Internal Medicine, Philadelphia, v.134, n. 8, p. 663-694, 2001

Treinamento muscular e massagem abdominal aumentam

a freqüência de defecações em pacientes pediátricos com

constipação crônica funcional

Carlos André Gomes Silva1, Maria Eugênia Farias Almeida Motta2

1. Mestrando em Saúde da Criança e do Adolescente, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil. Fisioterapeuta.

2. Doutora em Pediatria e Ciências aplicadas à Pediatria (UNIFESP/EPM). Professora Adjunta de Pediatria (UFPE)

Universidade Federal de Pernambuco.

Rua Prof. Moraes Rego, s/n. Cidade Universitária. 50670-910 Recife – PE.

Endereço para correspondência: Carlos André Gomes Silva. Rua Protácio P. Visgueiro, 72, Jardim 13 de Maio, 58025-680. João Pessoa, PB, Brasil. E-mail: carlosandrejpa@hotmail.com

RESUMO

Objetivo: Avaliar o efeito do treinamento muscular e da massagem abdominal no tratamento

de pacientes com constipação crônica funcional. Métodos: O estudo foi desenvolvido nos ambulatórios de Pediatria do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco e do Hospital Barão de Lucena em pacientes com idade entre 4 a 18 anos. Foi realizado estudo de intervenção randomizado e controlado por seis semanas com 66 pacientes distribuídos em dois grupos: fisioterapia (treinamento muscular e massagem abdominal + laxante; N=33) e controle (laxante; N=33). Para proporções foi utilizado o teste qui-quadrado e, para as variáveis numéricas, o teste t de Student. Resultados: Antes da intervenção, a frequência de defecações foi 2,7±2,3 dias/semana no grupo fisioterapia e 2,9±2,1 dias/semana no grupo controle (p=0,61) e de incontinência fecal foi 3,5±2,8 dias/semana no grupo fisioterapia e 3,5±2,6 dias/semana no grupo controle (p=0,36). Quanto às manobras retentivas, não houve diferença entre os grupos fisioterapia (5/33; 15,2%) e controle (10/33; 30,3%) (p=0,24). Após a intervenção, a frequência de defecações no grupo fisioterapia foi 5,1±2 dias/semana e no grupo controle foi 3,9±2,1 dias/semana (p=0,02). Não houve diferença entre os grupos fisioterapia (3,4±1,8 dias/semana) e controle (3,0±2,1 dias/semana) quanto à frequência de incontinência fecal (p=0,46). Manobras retentivas foram mantidas (p=0,77) nos grupos fisioterapia (7/33; 21,2%) e controle (9/33; 27,3%). Conclusão: O treinamento muscular e a massagem abdominal aumentaram a frequência de defecações, embora não reduziram os episódios de incontinência fecal em curto prazo devido a persistência do comportamento retentivo.

ABSTRACT

Objective: To evaluate the effect of muscle training and abdominal massage in the treatment

of patients with functional chronic constipation. Methods: The study was developed in the Pediatric clinics of the Hospital das Clínicas of Federal University of Pernambuco and of the Hospital Barão de Lucena in patients with ages between 4 and 18 years. Randomized and controlled intervention study was conducted for six weeks, with 66 patients distributed in two groups: physiotherapy (muscular training and abdominal massage + laxative; N=33) and control (laxative; N=33). For proportions the chi-square test was used and, for numeric variables, the Student t test. Results: Before the intervention, the defecation frequency was of 2.7±2.3 days/week in the physiotherapy group and 2.9±2.1 days/week in the control group (p=0.61) and the fecal incontinence frequency was of 3.5±2.8 days/week in the physiotherapy group and of 3.5±2.6 days/week in the control group (p=0.36). As for the retentive maneuvers, there was no difference between the groups physiotherapy (5/33; 15.2%) and control (10/33; 30.3%) (p=0.24). After the intervention, the frequency of defecation in the physiotherapy group was 5.1±2 days/week and in the control group was 3.9±2.1 days/week (p=0.02). There was no difference between the groups physiotherapy (3.4%±1.8 days/week) and control (3.0±2.1 days week) in regard to the frequency of fecal incontinence (p=0.46). Retentive maneuvers were maintained (p=0.77) in the groups physiotherapy (7/33; 21.2%) and control (9/33; 27.3%). Conclusion: The muscle training and abdominal massage increased the frequency of defecations, although they did not reduce the episodes of fecal incontinence in short term due to the persistence of the retentive behavior.

INTRODUÇÃO

A dificuldade no manejo da constipação crônica funcional é um problema comum. Apesar das várias opções disponíveis, os resultados apresentam baixa eficácia ou ocorre recidiva dos sinais clínicos1,2. O tratamento habitual inclui medidas educativas, desimpactação, laxante e aumento da ingestão de fibra alimentar3. No entanto, essas medidas terapêuticas não têm sido bem sucedidas em todos os casos, visto que a razão de cura é de 50 a 60% e, no longo prazo, cerca de um terço dos pacientes mantém a constipação4-8.

A etiologia da constipação crônica funcional é multifatorial, mas a retenção de fezes associada ao medo e à ansiedade de defecar tem função importante no seu desenvolvimento e manutenção8. Ao longo do tempo, a retenção crônica de fezes distende a musculatura do reto e, se o problema persiste, também a do cólon sigmóide, dificultando a propulsão das fezes por incoordenação muscular e alterando a motilidade colônica posteriormente9-11.

Diante disso, o tratamento habitual pode ser insuficiente para os pacientes com constipação crônica funcional, havendo a necessidade de associar métodos complementares, não invasivos7.

Técnicas fisioterapêuticas como treinamento dos músculos abdominais e diafragma e massagem abdominal podem revertem as alterações da constipação crônica funcional devido ao efeito mecânico, pois estimulam os movimentos colônicos, melhorando a coordenação dos músculos envolvidos na defecação à medida que incentiva a propulsão fecal8-10,12-15. Em indivíduos sadios, observa-se que a contração dos músculos abdominais e diafragma aumentam a pressão intra-abdominal, o que facilita a defecação6. Estudo com 20 crianças apresentando disfunção urinária e incontinência fecal observou que o treinamento orientado do toalete resolveu a constipação em 13 delas após cerca de 10 sessões/paciente16. Existem poucos estudos utilizando a fisioterapia para constipação crônica funcional isoladamente9,17.

Este estudo foi planejado para avaliar o efeito do treinamento muscular e da massagem abdominal em pacientes com constipação crônica funcional. A hipótese do estudo é que as técnicas de treinamento muscular dos músculos abdominais, padrão respiratório diafragmático e massagem abdominal aumentam a frequência de defecações e reduzem os episódios de incontinência fecal nos pacientes com constipação crônica funcional.

PACIENTES E MÉTODOS

Foi realizado estudo de intervenção randomizado e controlado com formação de dois grupos paralelos. No grupo fisioterapia foram utilizadas as técnicas fisioterapêuticas

(treinamento isométrico dos músculos abdominais, exercícios respiratórios e massagem abdominal) associadas ao tratamento habitual (desimpactação, quando necessário, e laxante). Os pacientes do grupo controle realizaram apenas o tratamento habitual. A desimpactação fecal foi realizada com solução salina de fosfato (uma vez ao dia, de um a cinco dias, de acordo com a necessidade do paciente), antes de iniciar o tratamento e sempre que foi detectada retenção fecal durante o período de acompanhamento dos pacientes, que foi de seis semanas.

O estudo foi desenvolvido nos ambulatórios de Pediatria do Hospital das Clínicas da UFPE e do Hospital Barão de Lucena, serviços terciários que atendem pacientes do SUS. Participaram crianças e adolescentes com idade entre 4 a 18 anos, incluídos no período de março de 2009 até março de 2010.

Para admissão no estudo, os pacientes apresentaram dois ou mais dos seguintes parâmetros, pelo menos uma vez por semana, nos últimos dois meses, segundo o critério de Roma III18: duas defecações ou menos por semana, no mínimo um episódio de incontinência fecal por semana, relato de comportamento retentivo, episódios de fezes duras ou de dor durante a defecação, presença de grande quantidade de fezes no reto e de fezes de grande diâmetro que podem obstruir o sanitário. Os pacientes que usaram medicamentos que causam constipação, portadores de causas orgânicas e crianças com dificuldade em realizar o protocolo foram excluídos da pesquisa.

Procedimentos

A equipe foi composta por dois pesquisadores, um fisioterapeuta e um médico gastroenterologista pediátrico. Um auxiliar de pesquisa realizou a alocação dos participantes nos grupos.

Os pais ou responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido após a informação sobre os objetivos, os procedimentos e os possíveis riscos da pesquisa. Foi aplicado um formulário estruturado sobre a presença dos sinais e sintomas da constipação crônica funcional. Considerava-se valor nulo quando os pais ou responsáveis afirmavam não ter informação sobre algum quesito do formulário ou nos casos dos pacientes que apresentaram resposta zero sobre a frequência de defecações, pois esse dado não se aplica nos quesitos relacionado às características das fezes (aparência, calibre e forma), esforço e dor na defecação.A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos do Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros – CISAM (parecer nº 085/08).

Em crianças com idade entre quatro e seis anos foi avaliada a capacidade de executar as técnicas da fisioterapia. Essa avaliação consistiu de poucas repetições do protocolo realizado logo após a aplicação do formulário. Três crianças não foram admitidas na pesquisa por apresentarem dificuldade na execução do protocolo.

Uma tabela de números aleatórios foi gerada no computador por pessoa não envolvida no estudo, a partir da qual se determinou a sequência de distribuição randômica dos pacientes. A tabela era de conhecimento exclusivo do auxiliar de pesquisa, que usou os números para alocar os pacientes no estudo pela ordem de entrada.

Durante o seguimento, os pais ou responsáveis preencheram um diário informando o hábito intestinal das crianças. Esses dados eram checados e entregues semanalmente ao auxiliar de pesquisa durante os retornos.

• Grupo Intervenção

As técnicas fisioterapêuticas foram realizadas em doze sessões, duas vezes por semana, com duração de quarenta minutos cada sessão. Entre cada série de exercícios respeitou-se um minuto para descanso.

o Treinamento isométrico dos músculos abdominais

Consistiu de contração dos músculos abdominais orientada pelo fisioterapeuta, considerando-se bem executada quando houve contração da região superior do abdome e relaxamento do abdome inferior19. O treinamento foi executado de dois modos: com o paciente deitado em decúbito lateral esquerdo com flexão de quadril e joelho a 90º e sentado. No modo deitado, o treinamento iniciou com duas séries de oito contrações e, na terceira semana, aumentou para duas séries de doze contrações, mantendo-se até a sexta semana20. No modo sentado, iniciou com uma série de três contrações sustentadas com duração de dez segundos, aumentou para cinco repetições na terceira semana, mantendo-se até a sexta semana20.

o Exercícios respiratórios

O padrão respiratório diafragmático foi realizado sob a supervisão do fisioterapeuta com o paciente sentado com uma das mãos posicionadas no abdômen e a outra no tórax14. Os pacientes realizaram duas séries, com dez repetições. Considerou-se o exercício bem executado quando houve maior mobilidade da mão posicionada no abdômen comparada com a mão no tórax14.

o Massagem abdominal

O fisioterapeuta realizou movimentos circulares no sentido horário em todo trajeto do intestino grosso, aplicando pressão constante e moderada sobre o abdome com uma bola de tênis, com duração de um minuto em cada ponto, iniciando na altura da espinha ilíaca ântero- superior direita (base do cólon ascendente) e terminando no cólon sigmóide9.

o Medicação e orientações

Os pacientes utilizaram laxante, com a dose variando de acordo com a necessidade individual, e receberam orientações quanto à alimentação rica em fibra alimentar e água.

• Grupo Controle

Os pacientes deste grupo fizeram uso de laxante e realizaram consultas com o médico gastroenterologista pediátrico uma vez por semana. Nessas consultas, receberam orientações quanto à alimentação rica em fibra alimentar e água nas mesmas condições dos pacientes do grupo intervenção.

Análise estatística

As frequências de defecações e incontinência fecal foram as medidas de resultado primário. A análise estatística foi realizada por intenção de tratar, considerando as perdas como falha no tratamento e, ao final do seguimento, para esses casos, foi registrada a frequência de defecações e incontinência fecal, assim como a resposta às demais variáveis relatadas no início do estudo. Para proporções, foi utilizado o teste de qui-quadrado; para as variáveis numéricas com distribuição normal, o teste t de Student (utilizando-se o teste de Bartlett para verificar a homogeneidade da variância). Considerou-se o ponto de corte de 5% no nível descritivo (p < 0,05) para significância estatística.

RESULTADOS

Foram incluídos 66 crianças e adolescentes, 33 no grupo fisioterapia e 33 no grupo controle. No decorrer do estudo houve 10 perdas (15,1%) sendo três do grupo intervenção e sete do grupo controle. Em dois casos, a exclusão ocorreu após a primeira sessão de fisioterapia, sete pacientes não compareceram no primeiro retorno justificando indisponibilidade e um pelo início de uso de medicação controlada.

As variáveis demográficas e clínicas antes da intervenção não apresentaram diferenças entre os grupos fisioterapia e controle (Tabela 1).

Tabela 1 – Variáveis demográficas e clínicas dos pacientes antes da intervenção Variável Fisioterapia (N=33) Controle (N=33) p Idade 4-10 anos 11-18 anos 22 (66,7%) 11 (33,3%) 20 (60,6%) 13 (39,4%) 0,61 Sexo Masculino Feminino 14 (42,4%) 19 (57,6%) 13 (39,4%) 20 (60,6%) 0,80 Frequência de defecações (dias/semana) 2,7 ± 2,3 2,9 ± 2,1 0,61

Incontinência fecal retentiva

(dias/semana) 3,5 ± 2,8 3,5 ± 2,6 0,96 Comportamento retentivo 0,56 Sim 7 (21,2%) 9 (27,3%) Não 26 (78,8%) 24 (72,7%) Esforço ao defecar 0,94 Sim 24 (80,0%) 25 (80,6%) Não 6 (20,0%) 6 (19,4%) Dor ao defecar 0,23 Sim 22 (78,6%) 20(64,5%) Não 6 (21,4%) 11 (35,5%)

Calibre das fezes

0,93 Grosso ou em cíbalos 26(89,7%) 28 (90,3%)

Fino 3 (10,3% 3 (9,7%)

Consistência das fezes

0,95 Duro ou seco 26 (86,7%) 25 (86,2%)

Pastoso ou líquido 4 (13,3%) 4 (13,8%)

Forma das fezes

0,94 Cilíndrico com rachaduras ou

em cíbalos 12 (42,9%) 13 (41,9%) Cilíndrico sem rachaduras 16 (57,1%) 18 (58,1%)

Nota: * N inferior a 33 nos grupos devido à desconhecimento da informação pelo responsável

Após as seis semanas de seguimento, a frequência de defecações foi maior no grupo fisioterapia, com diferença estatística significante em relação ao grupo controle (Tabela 2). A frequência de incontinência fecal não foi estatisticamente diferente entre os grupos (Tabela 2). As medidas de resultado secundárias (comportamento retentivo, esforço e dor à defecação e calibre, consistência e forma das fezes) não apresentaram diferença estatística significante entre os grupos de tratamento após a intervenção.

Tabela 2 – Efeito do tratamento nas medidas de resultado primárias (frequência de

defecações e incontinência fecal retentiva) e secundárias

Variável Fisioterapia

(N=33) Controle (N=33) p

Frequência de defecações

(dias/semana) 5,1 ± 2,0 3,9 ± 2,1 0,02

Incontinência fecal retentiva

(dias/semana) 3,4 ± 1,8 3,0 ± 2,1 0,46 Comportamento retentivo 0,14 Sim 5 (15,2%) 10 (30,3%) Não 28 (84,8%) 23 (69,7%) Esforço ao defecar 0,99 Sim 16 (48,5%) 15 (48,4%) Não 17 (51,5%) 16 (51,6%) Dor ao defecar 0,66 Sim 9 (27,3%) 10 (32,3%) Não 24 (72,7%) 21 (67,7%)

Calibre das fezes

0,28 Grosso ou em cíbalos 22 (66,7%) 16 (53,3%)

Fino 11 (33,3%) 14 (46,7%)

Consistência das fezes

0,39 Duro ou seco 14 (42,4%) 16 (53,3%)

Pastoso ou líquido 19 (57,6%) 14 (46,7%)

Forma das fezes

0,18 Cilíndrico com rachaduras ou

em cíbalos 10 (30,3%) 14 (46,7%) Cilíndrico sem rachaduras 23 (69,7%) 16 (53,3%)

Nota: * N inferior a 33 nos grupos devido à desconhecimento da informação pelo responsável

DISCUSSÃO

As técnicas fisioterapêuticas usadas neste estudo aumentaram a frequência de defecações após seis semanas de acompanhamento, demonstrando que a intervenção fisioterapêutica pode ser uma medida complementar no tratamento da constipação crônica funcional. No entanto, a fisioterapia não alterou os outros parâmetros da constipação crônica funcional, provavelmente porque os pacientes incluídos neste estudo foram oriundos de serviços terciários, que recebem pacientes com quadros crônicos e mais graves de constipação crônica funcional, que podem apresentar alterações fisiopatológicas mais intensas e necessitar de maior tempo de tratamento para obter resposta clínica.

Estudos em pacientes com constipação crônica de origem orgânica que realizaram treinamento muscular abdominal e diafragmática e massagem abdominal associados a tratamento medicamentoso e dietético e medidas comportamentais têm demonstrado que a

fisioterapia pode regularizar o hábito intestinal nesses casos, observando-se inclusive redução do tempo de trânsito colônico com radiomarcadores, e ser indicada como terapêutica complementar na constipação crônica de diversas causas21-24. Esses estudos, apesar de observacionais, sem grupo controle em sua maioria, e envolverem pequeno número de pacientes, sinalizam para a utilidade da fisioterapia no tratamento da constipação crônica funcional.

O aumento da frequência de defecações no grupo fisioterapia apontou que o treinamento dos músculos abdominais e diafragma ajudam na propulsão das fezes, pois esses músculos aumentam a pressão intra-abdominal, facilitando a defecação6,12-14. Paralelamente, a motilidade colônica estimulada pela massagem abdominal também auxilia a propulsão das fezes pela contração dos músculos lisos circulares e longitudinais do cólon que empurram o bolo fecal para o reto e, junto com os músculos abdominais e o diafragma, resultam na eliminação das fezes17,22,25,26.Essas técnicas atuam por meio de efeito mecânico, aumentando o fluxo sanguíneo para os músculos e, assim, a motilidade colônica8. Ademais, o trânsito colônico mais rápido pode produzir fezes mais volumosas no reto e aumentar a resposta sensorial para o desejo de defecar, reduzindo o acúmulo por tempo prolongado de fezes no reto9.

A persistência dos episódios de incontinência fecal pode ser decorrente da manutenção do comportamento retentivo ao final do estudo. Esse comportamento, em consequência do medo de defecar devido à dor desencadeada pela eliminação de fezes volumosas e ressecadas pelo ânus, é comum nos pacientes com constipação crônica funcional 2,27,28. A ansiedade para defecar perpetua o comportamento aprendido de retenção fecal e técnicas de relaxamento como respiração diafragmática e massagem abdominal estimulam o relaxamento e facilitam a defecação completa por modular a percepção de dor8,3. Diferente do que ocorreu no estudo após seis semanas de acompanhamento, é possível que o paciente necessite de um tempo maior de tratamento para perder o medo de defecar e parar de reter fezes no reto.

Por outro lado, pacientes com constipação crônica funcional há vários anos têm probabilidade de apresentar alterações fisiopatológicas secundárias à retenção crônica de fezes, como redução da sensibilidade retal e do trânsito colônico e discinesia do assoalho pélvico29-31. Possivelmente, essas alterações necessitam de tempo maior de tratamento para reverterem, mesmo que em alguns pacientes possa ter ocorrido redução do tempo de trânsito colônico, conforme observado por Battaglia et al. em estudo de acompanhamento de um ano32.

A impossibilidade de interromper o ciclo dor-retenção-dor parece dificultar a normalização de outros parâmetros, como persistência de fezes endurecidas e episódios de dor e esforço ao defecar. Ainda que o paciente tenha aumentado a frequência de defecações, a característica de consistência aumentada das fezes parece refletir que o volume de fezes defecado ainda é reduzido no curto prazo do tratamento, restando fezes na ampola retal que ficarão ressecadas pela absorção de água. Na prática clínica, no decorrer do tratamento, é comum que os pais relatem que as fezes eliminadas sejam ressecadas no início da defecação,