Análise estatística

Do ponto de vista estatístico, inicialmente, foram obtidas tabelas de freqüência para todas as variáveis do banco de dados. As variáveis quantitativas foram descritas através da média e desvio-padrão, enquanto que nas qualitativas utilizou-se o percentual.

Foram realizadas comparações entre as médias do GPVH nos diferentes desfechos, bem como níveis de corte para o risco de ressangramento e para a sobrevida.

O GPVH foi comparado entre grupos, utilizando-se o teste t de Student ou a ANOVA, de acordo com as classificações utilizadas. Adicionalmente, utilizou-se o coeficiente de correlação linear de Pearson na avaliação da associação entre o GPVH e outras variáveis quantitativas. A comparação de variáveis categóricas ou de grupos formados a partir da estratificação das variáveis quantitativas foi realizada através do teste do qui-quadrado. O nível de significância adotado foi de α=0,05. Os dados foram processados a analisados com o auxílio do programa ”SPSS for windows”.

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Os dados demográficos, a evolução e os resultados da pressão venosa hepática ocluída, livre e do GPVH dos pacientes da presente casuística podem ser analisados no anexo A.

Avaliando o estudo hemodinâmico nos 83 pacientes hepatopatas crônicos, viu-se que a média geral do GPVH foi de 15,26 ± 6,46 mmHg. A medida do GPVH foi inferior a 5 mmHg em apenas dois pacientes (2,41%).

Quando da sua realização é possível fazer uma flebografia hepática, que pode mostrar um padrão típico nos pacientes com hepatopatia crônica. Na figura 2 e 3 observa-se respectivamente, o cateter ocluindo um ramo hepático periférico e uma flebografia com falhas de enchimento pelo contraste, achado comum em pacientes hepatopatas crônicos.

Em relação à etiologia da hepatopatia crônica, a média do GPVH foi de 15,08 ± 5,32 mmHg nos pacientes etilistas, de 14,75 ± 6,11 mmHg nos pacientes com etiologia viral, de 16,81 ± 7,44 mmHg nos pacientes que apresentavam associação de álcool e vírus e de 9,25 ± 6,02 mmHg nos pacientes com cirrose criptogenética. Não houve diferença estatisticamente significativa entre estas médias (p=0,163).

Ao se comparar o GPVH dos pacientes com hepatopatia alcoólica (15,98 ± 6,50 mmHg) com aquele observado nos casos em que o álcool não estava implicado na gênese da doença (13,96 ± 6,30 mmHg) também não se observou diferença estatística (p=0,188).

Quando avaliados as médias do GPVH nos 32 pacientes que estavam em abstinência alcoólica (16,19 ± 6,72 mmHg) e nos 13 que

persistiam com ingesta alcoólica (16,15 ± 5,68 mmHg), não foi observada diferença estatística (p=0,985).

Quando avaliado o GPVH segundo o comprometimento da função hepatocelular observamos que a média do GPVH nos pacientes Child A foi de 14,58 ± 6,39 mmHg, nos Child B de 15,66 ± 6,24 mmHg e nos Child C de 14,91 ± 8,15 mmHg, não havendo diferença estatisticamente significativa entre estes valores. Por outro lado, quando se avaliou os parâmetros bioquímicos que retratam a função hepatocelular (albumina, bilirrubina total e tempo de protrombina), houve uma tendência de elevação do GPVH à medida em que os níveis de bilirrubina aumentaram e os de albumina diminuíram, embora sem atingir significância estatística (p=0,08 e p=0,39 respectivamente).

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Figura 3: Flebografia hepática com aspectos típicos de hepatopatia crônica.

Não houve diferença estatisticamente significatica (p=0,061) quando avaliadas a média do GPVH nos pacientes com (14,70 ± 6,43 mmHg) e sem ascite (18,64 ± 5,78 mmHg).

No estudo ecográfico, 78 pacientes (94%) apresentavam sinais de hipertensão portal, enquanto 5 (6%) não apresentavam tais sinais. Nos pacientes que apresentaram sinais de hipertensão portal à ecografia, a média do GPVH foi de 15,60 ± 6,44 mmHg, enquanto que, nos demais, a média foi de 10,20 ± 4,56 mmHg (p=0,070). Aqueles pacientes que apresentavam sinais de HP à ecografia tinham um GPVH, em média, 5,4

mmHg a mais do que os pacientes sem sinais de HP à ecografia.

Nove pacientes (10,8%) apresentaram varizes de esôfago de l grau, 27 (32,5%) varizes de ll grau, 44 (53,0%) tinham varizes de lll grau, um paciente (1,2%) apresentou apenas varizes de fundo gástrico e, em 2 (2,4%), este dado não foi resgatado. Ressalve-se que ambos apresentavam sinais de hipertensão portal à ecografia. Em relação às varizes de esôfago, a média do GPVH foi de 16,00 ± 9,26 mmHg nos pacientes com varizes de l grau, 15,67 ± 5,91mmHg nos com varizes de ll grau e 14,97 ± 6,31 mmHg nos pacientes com varizes de lll grau, não havendo diferença estatística entre as mesmas (p=0,870).

Dos 83 pacientes, 57 (68,7%) já haviam apresentado sangramento previamente e 26 (31,3%) nunca haviam sangrado antes.

Quando avaliamos a média do GPVH dos pacientes que já haviam sangrado por varizes de esôfago, a mesma foi de 16,09 ± 6,05 mmHg, enquanto que nos pacientes sem sangramento prévio foi de 13,38 ± 7,07 mmHg. Essas médias não apresentaram diferença estatisticamente significativa (p=0,086).

Foi realizado um nível de corte para se avaliar o risco de sangramento por varizes de esôfago. Foram utilizados os valores de 12 e 10mmHg. Entre os pacientes que apresentaram o GPVH inferior a 12mmHg, o risco de sangramento foi de 50%, enquanto que, nos pacientes em que o GPVH era maior do que 12mmHg, o risco de sangramento foi de 76% (rr =1,52, p = 0,045). Quando utilizou-se o valor de 10mmHg, observou-se que,

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quando o GPVH era menor de 10mmHg, o risco de sangramento foi de 47%, enquanto que, se o GPVH era maior de 10mmHg, este risco foi de 74% (rr = 1,57, p=0,045).

Em relação à sobrevida dos 83 pacientes cirróticos, 27 (32,5%) foram a óbito, 8 pacientes (9,6%) realizaram “shunt” porto-cava, 11 (13,3%) foram submetidos à transplante hepático, 32 (38,6%) permaneciam vivos sem realização de nenhum procedimento para tratamento da hipertensão portal até o final do seguimento e 5 (6,02%) não foram localizados.

A média do GPVH, nos pacientes que foram a óbito, foi de 15,08 ± 6,86 mmHg; nos que realizaram “shunt” porto-cava, foi de 17,38 ± 6,89 mmHg; nos pacientes submetidos a transplante hepático, foi de 18,63 ± 8,96 mmHg; e, nos que permaneceram vivos, foi de 14,26 ± 5,70 mmHg. Não houve diferença significativa entre as médias do GPVH nos diferentes grupos (p=0,286).

Dos 32 pacientes vivos sem procedimento para tratamento da hipertensão portal, 24 não apresentaram ressangramento no seguimento, enquanto que 8 ressangraram por ruptura de varizes de esôfago. A média do GPVH, no primeiro grupo, foi de 12,75 ± 4,96 mmHg, enquanto que, no segundo, foi de 19,43 ± 5,26 mmHg (p=0,004).

Quando agruparam-se os pacientes que foram a óbito, realizaram “shunt”, transplante hepático e que apresentaram ressangramento no seguimento (54 casos) e comparou-se a média do GPVH neste grupo como um todo com a média do GPVH no grupo de pacientes vivos sem

ressangramento e sem procedimento (24 casos), observou-se que a média, no primeiro grupo, foi de 16,58 ± 6,71mmHg e, no segundo, foi de 12,75 ± 4,96 mmHg, havendo diferença estatisticamente significativa entre as mesmas (p=0,014).

Foi realizado um nível de corte para avaliar a sobrevida utilizando-se o valor de 16mmHg. No cálculo do risco relativo para os diferentes desfechos (“shunt”, transplante, óbito, vivos sem ressangramento e vivos com ressangramento) não houve diferença quando o GPVH foi maior ou menor de 16 mmHg, não tendo sido possível demonstrar a influência do GPVH nos diferentes desfechos.

Em relação às complicações decorrentes do procedimento, em 14 pacientes (16,87%), houve formação de equimoses no sítio de punção, que foram resolvidas espontaneamente em alguns dias. Em um paciente (1,20%), houve formação de hematoma retrovesical com uma série de complicações posteriores, como pneumotórax decorrente de uma punção para acesso venoso, levando-o ao óbito.

Existem diferentes técnicas que podem ser utilizadas para a medida da pressão portal. Atualmente, o método mais utilizado é a medida indireta, através do gradiente de pressão venosa hepática, por ser o mais simples, seguro e de mais fácil reprodutibilidade2,5,32,37,41,95_.

Essa técnica foi descrita, em 1951, por Myers e Taylor68 e, desde então, os estudos que procuram avaliar sangramento de varizes, prognóstico e sobrevida de pacientes hepatopatas crônicos têm utilizado esse método para a medida da pressão portal.

Em indivíduos normais, o GPVH varia de 1 a 5 mmHg, sendo considerado haver hipertensão portal quando os níveis estiverem acima destes valores2,11,51. Em pacientes hepatopatas crônicos, o GPVH pode variar de 10 a 30 mmHg a despeito de se poder observar valores inferiores a 10mmHg51.

Lebrec et al.52 _{estudando 100 hepatopatas de origem alcoólica com} varizes de esôfago, encontraram como média do GPVH 18,4 mmHg ± 5,2 mmHg. Já nos 30 pacientes cirróticos de etiologia alcoólica, portadores de varizes de esôfago, que Vorobioff et al.104 analisaram a média do GPVH foi de 19,1mmHg ± 0,7 mmHg.

Stanley et al.92, ao avaliarem 96 pacientes cirróticos de origem alcoólica, observaram uma média do GPVH de 16,69 mmHg ± 0,59 mmHg. Em outro estudo em pacientes cirróticos de etiologia alcoólica e viral com varizes de esôfago, Merkel et al.61 realizaram o GPVH em 129 pacientes e a média foi de 20,2 mmHg. Em estudo com uma população de pacientes

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semelhante, Moller et al.65 selecionaram 55 cirróticos e observaram que a média do GPVH neste grupo foi de 15,0 mmHg. Patch et al.74, em 105 hepatopatas crônicos, observaram uma média geral do GPVH de 17,0 mmHg. Mais recentemente, Bureau et al.19 _{identificaram uma média do} GPVH de 19,8 mmHg±4,9 mmHg em uma população de 34 hepatopatas crônicos em um estudo sobre prevenção do sangramento por varizes de esôfago.

No presente estudo, a média do GPVH foi de 15,26 mmHg, sendo que o desvio-padrão foi de 6,46mmHg. Como pode-se ver os valores encontrados, a despeito das variações observadas, na dependência da casuística avaliada, são coincidentes com alguns estudos da literatura65,92.

Estudos prévios têm demonstrado que, na hepatopatia de origem alcoólica, a pressão venosa hepática ocluída é idêntica à pressão portal devido à perda das comunicações inter-sinusoidais. Como a pressão venosa hepática livre corresponde à pressão da veia cava inferior, o GPVH é igual ao gradiente de pressão portal, uma vez que o ponto de referência utilizado na sua determinação é a pressão na veia cava inferior12,45,78. Alguns estudos sugerem que a pressão venosa hepática ocluída pode subestimar a pressão portal em hepatopatas crônicos de etiologia não alcoólica12,78 devido a um importante componente pré-sinusoidal na hipertensão portal nestes casos . Entretanto, há pelo menos três estudos56,64,76 que discordam dessa afirmativa.

No estudo de Lin et al.56, foram avaliados 21 pacientes cirróticos de etiologia viral B, nos quais foram comparados os valores do GPVH (16,0

mmHg) e a medida direta da pressão portal por punção do ramo direito da veia porta sob controle ecográfico (17,3 mmHg), havendo concordância entre os dois métodos.

No estudo de Perelló et al.76_{, os autores avaliaram 71 pacientes} portadores de hepatopatia crônica de etiologia viral C e alcoólica. Os pacientes foram submetidos à medida do GPVH e também à medida direta da pressão portal através de punção percutânea da veia porta, guiada por ecografia ou por punção transjugular durante a colocação de TIPS, havendo correlação entre as medidas indireta e direta. Quando este estudo comparou as médias do GPVH e da medida direta da pressão portal nos grupos com e sem álcool, não encontrou uma diferença significativa entre os dois grupos. A média do GPVH foi de 16,1 mmHg no grupo de etiologia viral, 20,2 mmHg no grupo de etilogia alcoólica e de 18,4 quando havia associação das duas etiologias.

Em um terceiro estudo, Moitinho et al.64 ao avaliarem o valor prognóstico da medida do GPVH em 65 pacientes cirróticos, analisaram as médias do GPVH em pacientes com etiologia alcoólica e não alcoólica. No grupo de pacientes com etiologia alcoólica (29), a média do GPVH foi de 20,3 mmHg, enquanto que nos pacientes com etiologia não alcoólica (36), a média foi de 20,2 mmHg, não havendo diferença estatisticamente significativa.

Assim, os estudos citados56,64,76 sugerem que, também na etiologia não alcoólica de uma hepatopatia crônica, o GPVH corresponda ao verdadeiro gradiente de pressão portal, não diferindo entre pacientes com

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etiologia alcoólica e não alcoólica.

Em nosso estudo foram comparadas as médias do GPVH em pacientes hepatopatas crônicos de etiologia alcoólica (15,08 mmHg), viral (14,75 mmHg), com associação de álcool e vírus (16,81 mmHg) e na cirrose criptogenética (9,25 mmHg), não tendo sido encontrada diferença estatisticamente significativa. Da mesma forma, quando analisados os pacientes em dois grupos, na dependência da presença (15,98mmHg) ou não de álcool (13,96mmHg), os resultados novamente não foram estatisticamente diferentes. Dessa forma, nossos achados vão ao encontro da opinião de Lin et al.56 , Perelló et al.76 e Moitinho et al.64, sugerindo ser o GPVH um método representativo da pressão portal independente da etiologia da hepatopatia crônica.

Existem alguns estudos na literatura indicando que possa haver uma variação do GPVH com o passar do tempo, sendo que uma explicação para esse fato, ao menos em pacientes etilistas, pode estar baseada na abstinência alcoólica2,38,58,104. Estudos experimentais14,99 têm demonstrado que a administração de etanol aumenta o fluxo sanguíneo esplâncnico em ratos normais e com hipertensão portal, assim como em indivíduos cirróticos etilistas58_{. Além disso, tem sido demonstrado que o etanol tem efeito} vasoconstritor na microcirculação hepática. A combinação do aumento do fluxo portal e da resistência vascular hepática leva a um aumento da pressão portal 58.

Luca et al.58 realizaram um estudo em que foi avaliado o efeito do consumo agudo do álcool em pacientes cirróticos de origem alcoólica sobre

o GPVH. A medida foi realizada antes a após ingestão de álcool, concluindo- se que o consumo de álcool causa um aumento significativo no GPVH em cirróticos de origem alcoólica.

Vorobioff et al.104 _{realizaram medidas seriadas do GPVH em 30} pacientes cirróticos de etiologia alcoólica sem nenhum tratamento para hipertensão portal. Os autores observaram que o GPVH diminuiu em um número expressivo de pacientes que se abstiveram do álcool e aumentou em quase todos que persistiram bebendo, havendo uma diferença estatisticamente significativa entre as médias do GPVH nos pacientes abstinentes e não abstinentes, sugerindo que a abstinência alcoólica pode levar a uma melhora dos padrões hemodinâmicos.

Groszmann et al.38 randomizaram 102 pacientes com cirrose que foram divididos em dois grupos, em que um recebeu propranolol para profilaxia de sangramento por varizes de esôfago e outro recebeu placebo. Os pacientes realizaram medidas do GPVH antes e depois do uso das medicações. Os autores observaram que, a despeito da redução do GPVH em pacientes que utilizaram propranolol, houve uma redução do GPVH em alguns pacientes que fizeram apenas uso de placebo. Não foi possível relacionar este fato com o uso de álcool, já que nem todos os alcoólatras estavam abstinentes, sugerindo que, na evolução da doença, outros fatores podem estar envolvidos na diminuição da pressão portal.

No presente estudo, quando comparadas as médias do GPVH no grupo de pacientes que estavam em abstinência alcoólica (16,19 mmHg) com o grupo de cirróticos que persistiam com ingesta alcoólica (16,15

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mmHg), não se encontrou diferença significativa. Dessa forma, não se conseguiu demonstrar um aparente efeito benéfico da interrupção da ingesta alcoólica nos níveis de pressão. Ressalve-se não se ter encontrado estudo com desenho metodológico semelhante ao aqui apresentado, para que os dados observados pudessem ser comparados, uma vez que foram avaliados grupos distintos de pacientes e não realizamos medidas seriadas da pressão como nos trabalhos anteriormente citados38,104.

Na prática clínica, é comum utilizar-se a classificação de Child-Pugh79 para se avaliar o prognóstico de um paciente cirrótico. Mais recentemente, estudos têm relacionado a medida do GPVH com o prognóstico de tais pacientes2,3,54,61,64,65,74,92,94,102,104.

Le Moine et al.54 estudaram 957 pacientes cirróticos e relacionaram o GPVH, a presença de sangramento de varizes e a causa e estágio da cirrose. Uma das observações feitas foi de que em cirróticos de etiologia viral, independente da presença de varizes de esôfago, o GPVH foi maior nos pacientes Child C quando comparados aos com Child A ou B.

Em outro estudo que avaliou fatores preditivos para sangramento por varizes de esôfago e sobrevida em pacientes cirróticos de etiologia alcoólica, Stanley et al.92 _{observaram uma correlação significativa entre a classificação} de Child-Pugh e o GPVH.

Em estudo sobre prevenção do sangramento por varizes de esôfago, Villanueva et al.102 observaram que nos pacientes com resposta hemodinâmica ao uso de beta-bloqueadores a pontuação da classificação

de Child-Pugh foi mais baixa após 3 meses de seguimento.

Moitinho et al.64, em um estudo da medida do GPVH no sangramento agudo por varizes de esôfago, concluíram que tanto a classificação de Child- Pugh como o GPVH foram fatores preditivos de sobrevida. Os pacientes com GPVH acima de 20 mmHg apresentavam maior descompensação de sua hepatopatia segundo a classificação de Child-Pugh, com níveis de bilirrubina maiores e de albumina menores, embora os autores concluam que a classificação de Child-Pugh não foi preditivo para sangramento.

Em nosso estudo, a média do GPVH foi de 14,58 mmHg em pacientes Child A, 15,66 mmHg em cirróticos Child B e 14,91 mmHg no Child C, não havendo, ao contrário dos estudos anteriores54,64,92, diferença estatisticamente significatica entre estes valores. Ressalve-se ter havido uma tendência de aumento do GPVH à medida em que os valores de bilirrubina aumentavam e de albumina diminuíam, fato este referido por Moitinho et al.64.

Uma outra observação feita na avaliação do gradiente de pressão é referendada por estudos 67,82 que correlacionam o GPVH ao surgimento de ascite, inclusive sugerindo um valor limite, abaixo do qual não se desenvolveria ascite.

Assim, Morali et al.67 ao avaliarem 522 cirróticos com e sem ascite, observaram que nenhum dos pacientes com ascite apresentava uma pressão sinusoidal, medida através de avaliação hemodinâmica por via transjugular, menor de 8 mmHg. Rector82, por sua vez, avaliou a pressão

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portal em 124 pacientes com doença hepática crônica e também observou que a mais baixa medida de pressão portal, verificada em pacientes com ascite, foi de 8 mmHg. Dois estudos94,104 sobre prevenção do sangramento por varizes de esôfago observaram que o risco de desenvolvimento de ascite foi menor nos pacientes respondedores ao uso de beta-bloqueadores.

No presente estudo, foram comparadas as médias do GPVH nos pacientes com (14,70 mmHg) e sem ascite (18,64 mmHg), não havendo diferença significativa entre estes valores. Por outro lado, como pode-se analisar no anexo A, foram observados pacientes com ascite e GPVH inferior a 8 mmHg, indo de encontro aos estudo anteriores67,82. Ressalve-se que aqueles estudos que avaliaram o papel do derrame peritonial no prognóstico dos pacientes64,94,104 não descrevem uma comparação entre as médias do GPVH nos pacientes com e sem ascite.

A ultrassonografia é um método que pode ser utilizado para inferir a presença de hipertensão portal, já que, além de dar informações sobre o parênquima hepático, pode definir o tamanho do baço, a presença de vasos colaterais, o calibre dos vasos do sistema porta e a presença de ascite 107.

Sendo o tronco da veia porta um dos vasos mais facilmente visualizados à ultrassonografia, quando seu diâmetro for igual ou superior a 1,3 cm, poderá sinalizar a possibilidade de hipertensão portal. Por sua vez, através da ecografia, também, observa-se a presença de circulação colateral porto-sistêmica, como aquela ao nível da junção esôfago-gástrica. Nesta região, pode ser identificada a veia gástrica esquerda, que, quando dilatada, está associada a uma severa hipertensão portal107_{. Outro achado de}

hipertensão portal visualizado à ecografia é a transformação cavernosa presente na trombose da veia porta107.

No presente estudo, foram comparados os valores do GPVH entre o grupo de pacientes com e sem sinais de hipertensão portal à ultrassonografia. Assim 94% dos pacientes apresentaram sinais de hipertensão portal à ecografia e 6% não apresentavam tais sinais. No primeiro grupo, a média do GPVH foi de 15,60 mmHg, enquanto que, no segundo, foi de 10,20 mmHg. Apesar de uma forte tendência, estes valores não atingiram significância estatística. Possivelmente se uma casuística maior fosse estudada, observaríamos outros resultados, a sugerir que um maior gradiente de pressão pode ser traduzido por alterações anatômicas diagnosticadas pelos métodos de imagem.

Em relação ao calibre das varizes de esôfago e os valores de GPVH, há, na literatura, estudos que relatam níveis mais elevados de pressão em pacientes com varizes maiores34,38. Groszmann et al.38, estudando o uso do propranolol na profilaxia do sangramento por varizes de esôfago, identificou uma tendência dos valores do GPVH serem mais elevados em pacientes com varizes grandes (19,9mmHg) quando comparados aos com varizes pequenas (17,9mmHg). Da mesma forma, Gluud et al.34 _{estudando 58} pacientes masculinos cirróticos de etiologia alcoólica, classificaram as varizes em grandes e pequenas e observaram que a média do GPVH foi maior (20mmHg) nos pacientes com varizes grandes do que naqueles com varizes pequenas (8mmHg).

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tamanho de varizes32,52,54. Lebrec et al.52 estudaram 100 cirróticos de