3.2 Procedimento experimental
3.2.3 Análise estatística
O programa estatístico utilizado foi Bioestat 5.0. Considerou-se em todas as análises um nível de 5% (valor α=0,05) de significância estatística. Para a comparação entre os grupos, foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman. Optou-se por esse teste não-paramétrico devido ao tamanho da amostra, já que trabalhamos com a média de cada grupo.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Este estudo buscou investigar a influência da sensibilidade plantar no risco da formação das úlceras plantares em indivíduos diabéticos. O grupo de diabéticos foi dividido de acordo com a seleção da amostra, para avaliar a correlação entre a alteração de sensibilidade, a distribuição de pressão plantar e o possível surgimento de deformidades. A Tabela 6 representa a média da coleta dos dados das pressões plantares nas células de carga em cada grupo estudado: Grupo de não diabéticos (GSD); Grupo de diabéticos (GD); e Grupo de diabéticos com neuropatia periférica (GDN).
Tabela 6: Representação da média dos resultados da pressão plantar [kPa] nas células de carga: Valores médios, desvios padrão (dp), valores mínimos e máximos das variáveis C0, C1, C2, C4, C5, C6, nos grupos de não diabéticos (GSD), diabéticos sem neuropatia (GD) e diabéticos com neuropatia (GDN). 30 voluntários, sendo 10 em cada grupo.
Variáveis Média Dp Mínimo Máximo
C0 GSD 76,72 12,57 58,37 96,75 C0 GD 75,21 14,55 46,39 95,10 C0 GDN 63,21 14,34 38,87 84,52 C1GSD 71,21 19,40 39,17 108,21 C1 GD 67,07 16,21 44,54 87,64 C1 GDN 76,85 24,09 48,69 122,09 C2 GSD 65,73 19,19 35,89 102,18 C2 GD 61,87 19,66 25,29 95,71 C2 GDN 67,96 19,76 41,40 101,84 C4 GSD 84,62 15,15 60,50 110,93 C4 GD 77,47 19,10 46,86 107,43 C4 GDN 67,84 19,01 38,68 102,95 C5 GSD 55,15 12,07 36,61 71,89 C5 GD 55,63 16,83 30,76 81,06 C5 GDN 81,21 37,42 48,52 172,62 C6 GSD 80,53 17,79 51,69 103,38 C6 GD 75,96 22,82 42,95 115,51 C6 GDN 85,27 28,64 47,11 143,66
Na análise das pressões mínimas e máximas registradas nas células dos calcanhares o GSD apresentou maiores valores em C0 (96,75 kPa) e C4 (110,93 kPa) e o GDN apresentou menor em C0 (38,87 kPa) e C4 (38,68 kPa).
O GD apresentou menor pressão plantar registrada na região C2 do antepé (25,29 kPa) enquanto que o GDN as maiores em C5 (172,62 kPa) e C6 (143,66 kPa). Estes valores destacam-se por estarem acima dos parâmetros referenciados no estudo de Cavanagh (1987) onde o valor de 140 kPa é o parâmetro máximo para posição estática de acordo com a Figura 42.
Figura 42: Gráfico da Pressão de pico durante a posição estática medido em quilopascal (kPa). (CAVANAGH, 1987)
De acordo com Silva (2003), as alterações tróficas do pé de origem neurológicas têm assento inicial e mais evidente no antepé. Elas se traduzem por distúrbios sensitivos, na forma de anestesia e perda da noção de posição do segmento do membro, associados às úlceras tróficas (mal perfurante plantar) e lesões destrutivas osteoarticulares.
Assim, a partir dos dados coletados, a Tabela 7 representa as médias das pressões apresentadas nas células que compõem a região do antepé em ambos os pés de cada grupo estudado.
Tabela 7: Médias das pressões plantares em [kPa] nas células de carga que compõe o antepé das variáveis C1, C5, C2 e C6 por grupos. 30 voluntários, sendo 10 em cada grupo.
Variáveis Médias das Pressões do (GSD) [kPa] Médias das Pressões do (GD) [kPa] Médias das Pressões do (GDN) [kPa] C1 (Base do 1º Metatarso direito) 71,21 67,07 76,85 C5 (Base do 1º Metatarso esquerdo) 55,15 55,63 81,21 C2 (Base do 5º Metatarso direito) 65,73 61,87 67,96 C6 (Base do 5º Metatarso esquerdo) 80,53 75,96 85,27
Na correlação entre as pressões do antepé dos grupos de não diabéticos (GSD) e de diabéticos sem neuropatia (GD) verifica-se que houve uma significância para α = 5% com p < 0,0083 e o teste de correlação de Spearman (rs) = 0,9917, mostrando uma alta relação entre esses grupos. Entre os grupos de não diabéticos (GSD) e de diabéticos com neuropatia (GDN) não houve correlação significativa com p < 0,7075 e o teste de correlação de Spearman (rs) = 0,2925, mostrando que não há relação entre eles.
O grupo de diabéticos sem neuropatia (GD) apresentou distribuição de pressão plantar semelhante ao grupo sem diabetes (GSD), o que mostra a influência da alteração da sensibilidade plantar como fator determinante na anormalidade das pressões nas plantas dos pés. Esses grupos não apresentam risco de ulcerações. Esse resultado é compatível ao exposto por Villar (2006), no qual classifica em risco zero quando a neuropatia está ausente, conforme mostrado na Tabela 8.
Tabela 8: Classificação do Risco de Neuropatia e Segmento Clínico (Villar 2006)
Risco Neuropatia Procedimentos
0 Neuropatia ausente. Terapia educacional; Cuidados gerais; Avaliação anual.
1 Neuropatia presente. Terapia educacional; Cuidados gerais; Calçados adequados; Avaliação semestral.
2
Neuropatia presente
e/ou deformidades; Proeminência óssea, doença arterial e periférica (DAP).
Terapia educacional; Cuidados gerais; Calçados adequados /especiais;
Avaliação: trimestral por equipe especializada.
3 Úlcera e /ou amputação.
Terapia educacional; Cuidados gerais; Calçados adequados /especiais;
Avaliação: 1 a 3 meses por equipe especializada.
Entre os grupos de diabéticos sem neuropatia (GD) e os diabéticos com neuropatia (GDN) não houve correlação significativa entre os grupos, pois o valor do teste de correlação de Spearman (rs) = 0,4113 para um p < 0,5887. Dessa forma mostra-se que não existe correlação entre esses dois grupos.
Os resultados sugerem que a distribuição da pressão plantar aumentada está relacionada com a diminuição de sensibilidade protetora plantar presente na neuropatia diabética. E pode-se inferir que portadores de Diabetes Mellitus se bem controlado clinicamente podem apresentar distribuição plantar semelhante a não portadores de DM.
Bacarin (2006) propõe a investigação da influência da neuropatia diabética na história de úlceras plantares. A amostra de sujeitos com história de ulceração plantar confirmou que a região do antepé, incluindo a área sob as cabeças metatarsianas e dedos, foi à região mais acometida por úlceras. O mesmo foi realizado no estudo de Cardoso (2008) em testes no padrão de marcha entre diabéticos com e sem neuropatia utilizando a plataforma de força, demonstrando que os picos de força de reação do solo foram maiores nos portadores de neuropatia diabética. Estudos medindo a pressão em pés diabéticos durante a marcha mostraram uma alta correlação entre áreas de úlceras plantares e os locais de maior pressão na região plantar (BOULTON et al., 2004). O
mesmo foi confirmado no presente estudo, onde a amostra GDN apresentou diminuição da sensibilidade protetora plantar, além de pressões plantares mais elevadas no antepé, de acordo com a Figura 43.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 C0 G S D C0 G D C0 G DN C1 G S D C1 G D C1 G DN C2 G S D C2 G D C2 G DN C4 G S D C4 G D C4 G DN C5 G S D C5 G D C5 G DN C6 G S D C6 G D C6 G DN CELULAS DE CARGA PR ESSÃ O PL A N T A R ( kPa )
Figura 43: Gráfico de Distribuição Plantar no Grupo sem Diabetes (GSD); Grupo Diabéticos sem Neuropatia (GD); Grupo Diabéticos com Neuropatia (GDN)
Após os cálculos das médias pressóricas correspondentes de cada voluntário nas células, estas foram multiplicadas pelo seu diâmetro correspondente e divididas por 1000, sendo assim adquiridos os valores do peso em cada célula em [N]. Em seguida, para obter a distribuição percentual de cada voluntário foi dividido o valor em [N] pelo peso do participante, obtendo-se os seguintes resultados:
Tabela 9: Representação da média percentual da descarga corpórea na região plantar.
Variáveis Grupo sem Diabetes (GSD) - %
Grupo Diabéticos sem Neuropatia (GD) - %
Grupo Diabéticos com Neuropatia (GDN) - % C0 30,43 30,51 25,21 C1 12,33 11,94 13,47 C2 11,33 10,91 11,82 C4 33,29 31,61 27,10 C5 9,64 9,99 13,94 C6 14,04 13,37 14,75
Conforme mostrado na Figura 44, a distribuição percentual do peso corporal dos grupos GSD e GD encontram-se de acordo com o proposto nos parâmetros de cálculos da montagem da plataforma e distribuição, ou seja, 60% do peso corporal nos calcanhares (C0 e C4). Já o GDN apresenta esta distribuição abaixo da referência.
Figura 44: Distribuição regional média do peso expressa em porcentagem da carga total carregada pelo pé na posição de pé descalço. Acima de 60% do peso é distribuído na parte de trás do pé, 8% no meio do pé e 28% na parte dianteira do pé. Os dedos dos pés têm pouco envolvimento no processo de sustentação de peso. (Cavanagh, 1987)
Figura 45: Gráfico de Distribuição percentual do peso corporal no Grupo sem Diabetes (GSD); Grupo Diabéticos sem Neuropatia (GD); Grupo Diabéticos com Neuropatia (GDN)
A Tabela 10 representa a distribuição das forças na coleta das amostras, baseadas nas médias das pressões registradas nos pés direito e esquerdo.
Tabela 10: Representação das distribuições das forças no pé direito e esquerdo. Médias dos resultados das pressões [kPa] plantares nas células de carga, das áreas [mm²] das células de carga e das forças [N] nas variáveis C0, C1, C2, C4, C5, C6, nos grupos de não diabéticos (GSD), diabéticos sem neuropatia (GD) e diabéticos com neuropatia (GDN).
Pé Direito Pé Esquerdo
Grupos Pressão
[kPa] [mm²] Área Força [N] Pressão [kPa] [mm²] Área Força [N]
GSD 76,72 2642,08 202,70 84,62 2642,08 223,57 GD C0 75,21 2642,08 198,71 C4 77,47 2642,08 204,68 GDN 63,21 2642,08 167,01 67,84 2642,08 179,24 GSD 71,21 1134,11 80,76 55,15 1134,11 62,55 GD C1 67,07 1134,11 76,07 C5 55,63 1134,11 63,09 GDN 76,85 1134,11 87,16 81,21 1134,11 92,10 GSD 65,73 1134,11 74,55 80,53 1134,11 91,33 GD C2 61,87 1134,11 70,17 C6 75,96 1134,11 86,15 GDN 67,96 1134,11 77,07 85,27 1134,11 96,71
Na correlação entre as distribuições de força no pé direito e pé esquerdo, analisado pelo teste de correlação de Sperman para α = 5%, indica que os grupos em análise apresentaram um coeficiente (rs) = 0,75 e p ≤ 0,0199, mostrando que os indivíduos distribuíram de forma praticamente proporcional as forças entre os dois pés. Foram selecionados de forma aleatória, a partir dos dados antropométricos coletados (Apêndice D), três representantes de cada grupo da amostra para correlacionar a distribuição das massas corporais entre o pé direito e pé esquerdo e analisar se o registro das células de carga foram distribuídos de forma simétrica entre os dois membros, conforme mostrado na Tabela 11.
Tabela 11: Distribuição das massas corporais entre os pés direito e esquerdo nos grupos de não diabéticos (GSD), diabéticos sem neuropatia (GD) e diabéticos com neuropatia (GDN).
Grupos Pé Direito Pé Esquerdo Massa (kg)
GSD 31,89 32,11 65 36,55 37,11 73 31,38 33,20 65 GD 39,62 36,48 77 33,07 34,84 70 41,17 33,07 73 GDN 37,04 34,94 72 30,75 48,82 83 33,04 49,03 80 Assim, a análise estatística dos registros da Tabela 11 resultou em uma
correlação de Coeficiente de Spearman (rs) 0,8152 para um (p) = 0,0074.
Os resultados estatísticos mostraram que existe uma correlação entre a distribuição da massa corporal da amostra distribuída entre os pés direito e esquerdo. Verifica-se também que as massas dos indivíduos obtidas através das medidas realizadas na plataforma apresentaram valores próximos dos dados da amostra da pesquisa.
5 CONCLUSÃO
Pode-se concluir, a partir dos resultados obtidos que:
− O projeto e a construção da plataforma de força apresentaram eficácia no objetivo no qual foi idealizado.
−Os voluntários portadores de diabetes com anormalidade sensitiva plantar, provocada pela neuropatia diabética, apresentaram também distribuição de pressão plantar assimétrica com relação aos outros grupos da pesquisa, mostrando distribuição mais elevada na região do antepé e redução na área correspondente aos calcanhares. Isto é compatível com os dados da literatura que indicam que a neuropatia diabética provoca graus variados de fraqueza ou paralisia da musculatura intrínseca do pé, gerando deformidades principalmente na região do antepé.
− Através da avaliação da distribuição das pressões e da descarga do peso corporal nas regiões plantares, foi observado que a sobrecarga mecânica em áreas plantares é secundária às alterações da sensibilidade.
−Os voluntários diabéticos sem a presença da alteração da sensibilidade plantar, apresentaram a distribuição de pressão plantar nas regiões plantares analisadas semelhantes aos voluntários sem diabetes.
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GLOSSÁRIO
Aferência Fibras nervosas que levam influxo nervoso aos centros.
Artropatia Doença de articulação.
Diabetes Mellitus Desordem metabólica por distúrbio do mecanismo normal da insulina.
Eferência Fibra que conduz ou transporta do centro para a periferia.
Hiperglicemia Concentração ou taxa de glicose acima do normal.
Insulina Substância hormonal responsável pela metabolização dos carboidratos.
Morbidade Condição de doente.
Neuropatia Doença nervosa.
Proprioceptivo Que recebe estímulos no interior dos tecidos do corpo.
Trofia Estado ou condição nutritiva.
Úlcera Perda de substância em superfície cutânea ou mucosa com desintegração e necrose de tecido.
Fonte: FORTES, Hugo; PACHECO, Genésio. Dicionário médio. Editor Fábio M. de Mello. Rio de Janeiro: 1968
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DA PESQUISA
TERMO DE CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DA PESQUISA: PLATAFORMA DE
FORÇA PARA MEDIDA DA PRESSÃO PLANTAR EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE DIABETES MELLITUS COM E SEM NEUROPATIA PERIFÉRICA.
PESQUISADORA: Jaqueline Silva Bastos
CARTA DE INFORMAÇÃO AO SUJEITO DA PESQUISA
A presente pesquisa tem por objetivo o desenvolvimento de uma plataforma de força, utilizando células de carga para mensurá-las na região do retro pé e do ante pé, A parte do meso pé não será analisada constando apenas uma célula com borracha para apoio do pé. Os pontos selecionados para análise foram determinados de acordo com as áreas de maior incidência de lesão na região plantar.
Para a simulação é necessário introduzir no programa computacional as equações que representam as trajetórias dos diversos segmentos do pé, para cada tarefa a ser simulada. Nenhum procedimento de risco ou constrangedor será executado com o sujeito, que será avaliado apenas em posição estática. As tarefas a serem realizadas são: (1) participar da avaliação do Protocolo de Michigan; (2) teste de sensação protetora plantar, utilizando-se o monofilamento de Semmes- Weinstein-10g; (3) teste de sensibilidade vibratória a partir do uso do diapasão 128Hz; (4) durante o exame será solicitado ao sujeito a adotar a postura ortostática, será posicionado sobre a base da plataforma, com os pés descalços, afastados a 30 graus, com distância de 15 cm entre a parte central dos pés, braços relaxados ao longo do corpo.
Após os procedimentos descritos acima, a participação do sujeito nesta pesquisa é encerrada. Todos os procedimentos posteriores estão descritos no projeto, e não dependem mais de participação de sujeitos.
Espera-se que este estudo forneça resultados que auxiliem na determinação de possível alteração na distribuição plantar vertical de indivíduos portadores de diabetes e que estes dados possam ser utilizados como forma preventiva de análise e indicação de recursos que possam atuar como redutores na descarga anormal, auxiliando na indicação de palmilhas e calçados adequados.
Caso tenha algum tipo de dúvida você deve entrar em contato com o pesquisador responsável pelos telefones: (24) 2453-3442 ou (24) 9267-7746.
Será garantido sigilo absoluto sobre o nome do sujeito submetido a pesquisa, bem como dos seus dados pessoais. O sujeito da pesquisa tem o direito de pedir mais esclarecimentos durante o decorrer do trabalho e, também desistir do estudo a qualquer momento, sem prejuízo algum. A divulgação da pesquisa terá finalidade científica, esperando contribuir para um maior conhecimento do tema estudado.
Os dados coletados serão utilizados na dissertação de mestrado da pesquisadora Jaqueline Silva Bastos, pertencente a UNESP – Campus Guaratinguetá.
Guaratinguetá – Fevereiro 2011 Jaqueline Silva Bastos
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pelo presente instrumento, que atende às exigências legais, o(a) senhor(a)
________________________________________________,RG: _________________________,
CPF: _______________, idade: ______ ,sujeito de pesquisa, após a leitura da CARTA DE INFORMAÇÃO AO SUJEITO DA PESQUISA PLATAFORMA DE FORÇA PARA MEDIDA DA PRESSÃO PLANTAR EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE DIABETES MELLITUS COM E SEM NEUROPATIA PERIFÉRICA, ciente dos procedimentos aos quais será submetido, não restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO de concordância voluntária em participar da pesquisa proposta.
Fica claro que o sujeito de pesquisa ou seu representante legal pode, a qualquer momento, retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar do estudo alvo da pesquisa e fica ciente que todos os dados coletados tornam-se informações para pesquisa, podendo esses dados ser fonte de divulgação científica.
Esse termo foi impresso e assinado em 2 (duas) vias, ficando uma via com o sujeito da pesquisa e outra com a pesquisadora Jaqueline Silva Bastos.
Guaratinguetá, _____ de ____________ de 2011.
_________________________________ Assinatura do sujeito de pesquisa
APÊNDICE D – TABELA DESCRITIVA DADOS ANTROPOMÉTRICOS DOS VOLUNTÁRIOS (Idade, Altura, Massa E Índice De Massa Corpórea)
Grupo Sem Diabete Mellitus (GSD)
Voluntários Idade Altura Massa IMC
S1 36 1,8 70 21 S2 40 1,8 77 25 S3 43 1,8 90 28 S4 46 1,5 64 29 S5 47 1,6 104 41 S6 51 1,6 67 25 S7 52 1,6 65 24 S8 52 1,7 66 23 S9 52 1,6 73 28 S10 59 1,5 65 29
Grupo Com Diabetes Mellitus (GD)
Voluntários Idade Altura Massa IMC
S11 31 1,55 62 25 S12 40 1,73 77 25 S13 42 1,74 63 20 S14 42 1,55 73 30 S15 50 1,65 83 31 S16 51 1,76 94 30 S17 54 1,62 71 27 S18 58 1,61 70 27 S19 58 1,58 68 27 S20 60 1,49 56 25
Grupo de Diabéticos com Neuropatia (GDN) Voluntários Idade Altura Massa IMC
S21 42 1,59 65 25 S22 43 1,50 80 35 S23 49 1,60 77 30 S24 51 1,61 72 27 S25 54 1,60 57 22 S26 57 1,51 65 28 S27 58 1,84 83 24 S28 60 1,66 83 30 S29 65 1,55 80 29 S30 67 1,60 77 30