A Tabela 10 apresenta as correlações entre as 16 variáveis numéricas que serão usadas na análise fatorial exploratória.
A Tabela 11 a seguir, temos os resultados da análise fatorial exploratória das variáveis numéricas, considerando n=149 idosos com informação nas 16 variáveis utilizadas.Foram obtidos 2 Fatores que explicam 83% da variabilidade dos dados do estudo. Com o teste Scree Plot obtivemos 3 fatores que explicam 89,0% da variabilidade.
Tabela 11- Resultados da análise fatorial exploratória das variáveis numéricas.
Figura 4-Teste do scree plot.
Foi feita uma análise fatorial considerando só 2 fatores (tabelas 12 e 13, a seguir). Verificou-se que o fator 1 foi formado por 10 itens com carga maior que 0.30 e o fator 2 por 6 itens. A variável massa gorda total foi a de maior comunalidade, isto
é, teve 95.9% de sua variabilidade demonstrada pelos fatores, e a variável RCQ foi a de menor comunalidade (19.3%).
Tabela 12- Cargas dos 2 fatores após rotação ortogonal Varimax e comunalidade das variáveis.
Tabela 13- Composição dos fatores resultantes após a rotação ortogonal Varimax
As Tabelas 14 e 15, abaixo, mostram os resultados das análises de regressão logística univariada e multivariada (critério Stepwise) para análisar a associação dos fatores relacionados com a OAJ, considerando os fatores obtidos da Tabela 13.
Tabela 15-Resultados da análise de regressão logística multivariada para OAJ (n=149).
Com os resultados da análise multivariada (critério Stepwise),nós obtivemos a conclusão das análise estatísticas com as variáveis idade e fator 2 que foram selecionadas como sendo positivamente relacionadas à OAJ. Os idosos com maior risco de OAJ foram: os indivíduos com idade superior (a cada 1 ano de idade o risco de OA aumenta 9.9%) e os com maior escore no fator 2 (os do 4º quartil têm risco 4.2 vezes maior de OA que os do 1º quartil).
6.0- Discussão.
Em nosso estudo os resultados apontaram uma relação significativa da MG de tronco e pernas , assim como a idade, que foram associados à gravidade da OAJ. Pela complexidade envolvida na etiologia da OAJ,se faz necessário ir além do diagnóstico de obesidade ou cálculo do IMC no desenvolvimento da doença(57). Portanto, utilizamos a análise dos componentes da CC, para obtermos resultados mais detalhados dos fatores de risco independentes e sua relação com a gravidade da OAJ em idosos.
Apesar da obesidade ser apontada como um dos mais importantes riscos para a OAJ, ainda não está claro como os componentes da CC estão associados ao desenvolvimento da doença(61).Porém, vários estudos demonstraram a associação da MG com a evolução da OAJ. Em um estudo longitudinal com idosos Ding et al. demonstraram que a MG de tronco está relacionada ao aumento da perda do volume da cartilagem tibial ao longo do tempo , neste estudo houve evidências que a MG foi melhor do que o IMC na predição da perda da cartilagem (64). Outro estudo longitudinal populacional, Jin et al. concluíram que a MG está associada a dor no joelho sem suporte de carga, sugerindo que ocorre a participação de mecanismos sistêmicos (65). Sendo o tecido adiposo um órgão endócrino que contribui para a fisiopatologia da OAJ, a MG pode ser mais importante no desenvolvimento da OAJ do que o peso corporal avaliado pelo IMC (66). Messier et al. realizaram um estudo randomizado com idosos e obtiveram resultados semelhantes aos nossos resultados em relação a gravidade da OAJ, obtiveram uma associação positiva da MG de tronco e perna com as forças compressivas e de cissalhamento de joelho que colaboram com o aumento da gravidade da OAJ (67).
Quando foram análisadas às características da população da amostra pelos resultados , verificou-se diferença positivamente associada entre os dois grupos para: IMC , peso, circunferência de cintura e circunferência quadril ( maiores valores no Grupo Estudo). Essas variáveis são associadas a obesidade e sobrepeso, que são fatores relevantes para aumentar a gravidade da OAJ.
Portanto,sendo o IMC uma variável significativa que se destaca em relação á obesidade e OAJ, estudamos a correlação desta variável com os componentes da composição corporal ( MG,MM,MO), com a correção feita pelo IMC e sem a correção feita pelo IMC. Obtivemos diferença estatísticamente positiva entre os dois grupos para: MG de braço, pernas , tronco e total e MG apendicular (maiores valores nos idosos do grupo estudo) ,quando a opção foi sem correção pelo IMC.Entretanto, quando fizemos a correção pelo IMC não houve correlação. Isto pode ocorrer, devido existir uma correlação entre o IMC as medidas antropométricas e as medidas de distribuição de tecido adiposo da CC(68). A MG de pernas é composta por tecido adiposo intra-muscular e inter-muscular, sendo que o tecido adiposo intra-muscular está associado as alterações patológicas da OAJ . Portanto, a MG de tronco e pernas podem estar associados ao aumento da perda da cartilagem ,produção das citocinas pró-inflamatórias e sobrecarga articular, levando assim ao aumento da gravidade da OAJ (69).
Em nosso estudo houve uma predominância do sexo feminino (cerca de 60% da amostra), existem estudos que demonstraram que quando associados sexo feminino e a MG ,esses fatores podem aumentar o risco da evolução da OAJ. Em um estudo de base epidemiológica realizado em homens e mulheres entre 45-65 anos , Visser et al. investigaram a associação da MG e MM com a OAJ, e observaram que a MG foi mais fortemente associada às mulheres e a MM aos homens (45).Em um outro estudo com mulheres pós menopausadas, onde se associou o peso corporal e a OAJ, observou-se que o peso corporal e a MG estão mais associados à presença de OAJ do que à MM. Este resultado sugere que há associação entre obesidade e a OAJ nas mulheres durante a menopausa, apontando para os efeitos metabólicos sistêmicos do tecido adiposo nesta relação (46).
Sabe-se que o mecanismo pelo qual o aumento de peso corporal pode levar a OA , está relacionado a sobrecarga articular bem como aos fatores sistêmicos liberados pelo tecido adiposo e que estão presentes em pessoas obesas, as adipocinas e que conferem à obesidade um caráter inflamatório (18). A obesidade e a MG estão associados ao maior risco de OAJ sobretudo em idosos, devido á
sobrecarga que afeta as estruturas do joelho e suas propriedades biomecânicas (70).
Outro importante fator de risco para o surgimento da OA é a idade, com o envelhecimento aumenta a suscetibilidade dos idosos para o desenvolvimento da OA, principalmente se mais fatores de risco para OA estiverem presentes ( obesidade, predisposiçâo genética, desvios da curvatura dos membros inferiores, traumas articulares)(27). Obtivemos também como resultado o aumento da idade associado a maior gravidade da OAJ, e em nossa amostra os valores das idades do Grupo Estudo foram superiores 73,54(DP=5,30) ao Grupo Controle 71,95(DP=5,53), sendo que com os nossos resultados obtivemos que para cada 1 ano de idade o risco de OAJ aumenta 8.1% , os idosos com idade superior do QP4 tiveram maior gravidade da OAJ.Também ocorre uma inflamação sistêmica, e a alta concentração de marcadores inflamatórios, que aumentam com a idade se correlacionam com a dor, e por outro lado a OA também pode contribuir indiretamente para o envelhecimento biológico,devido a dor e incapacidade resultantes da mesma, porém a relação entre o envelhecimento e a OA ainda não está totalmente compreendida (71).
Existem evidências que a diminuição de MM tem sido associada ao aumento da dor e gravidade da OAJ(72).Um estudo transversal associando a CC ao desenvolvimento da OAJ, Suh et al. concluíram que nas mulheres a diminuição da MM de pernas estava mais correlacionada a OAJ do que o aumento da MG
(66).Diferente desses resultados, obtivemos em nosso estudo um aumento MG de
pernas e tronco e com menor significância um aumento também da MM de perna e tronco. Esses resultados quanto a MM precisam ser mais estudados, pois no envelhecimento, com relação a MM ocorrem alterações no tecido intra-muscular, quanto a redução da qualidade do tecido muscular (força e infiltração de tecido adiposo) que devem ser análisadas na relação com a gravidade da OAJ (73). Uma limitação do nosso estudo é que o DXA não discrimina a MG de tronco em tecido subcutâneo e viceral, ou MG de pernas em tecido muscular intra-muscular e extra-muscular, talvez uma análise mais detalhada das estruturas poderão nos dar mais respostas (69).Outra limitação do nosso estudo, é que no estudo original um dos objetivos eram mensurar o equilíbrio dos idosos, então um dos critérios de
exclusão eram indivíduos que não deambulavam, porém podem haver indivíduos que não deambulavam devido a OAJ grave, então pode ser que tivemos uma perda no (n ) da amostra.
7.0-Conclusão.
Quando utilizamos à análise dos componentes da CC, podemos ter resultados mais detalhados dos fatores de risco independentes e sua relação com a gravidade da OAJ. Em nosso estudo, os resultados apontaram para a maior MG de tronco e pernas, assim também como o aumento da idade, associados á maior gravidade da OAJ. Esses resultados colaboram com resultados de outros estudos sobre CC e OAJ que associam o aumento da MG com a evolução da OAJ, em idosos. Portanto, a MG de tronco e pernas podem estar associados ao desenvolvimento de fatores que aumentam a gravidade da OAJ.
Quanto ao fator de risco aumento da idade ,sabe-se que a idade é um dos mais relevantes fatores para o aumento da gravidade da OAJ, porém a relação entre o envelhecimento e a OA ainda não está totalmente compreendida.
A análise desses fatores de risco independentes são importantes para detectar o início e a evolução da OAJ e principalmente de se ter uma melhor compreensão da relação entre eles, podendo oferecer uma opção potencial de prevenção . A capacidade de retardar o início e a progressão da OAJ terá enorme implicação na qualidade de vida dos adultos idosos .
8.0-Referências :
1.Coimbra IB, Plapler PG, Campos GC. Generating evidence and understanding the treatment of osteoarthritis in Brazil: a study through Delphi methodology. Clinics (Sao Paulo). 2019;74:e722.
2.Musumeci G, Aiello FC, Szychlinska MA, Di Rosa M, Castrogiovanni P, Mobasheri A. Osteoarthritis in the XXIst century: risk factors and behaviours that influence disease onset and progression. Int J Mol Sci. 2015;16(3):6093-112.
3.Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!). Osteoarthritis Cartilage. 2013;21(1):16-21.
4.Felson DT .Osteoartrite. In: Kasper D L al.(orgs.), editor. Medicina interna de Harrison. 2.19ªed . Porto Alegre,: AMGH; 2017. p. 2226- 33.
5.Lane NE ,Schnitzer TJ . Osteoartrite. In: Lee Goldman AIS, editor. Goldman Cecil Medicina. 1. 24 ed. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2014. Vol.1, p. 1922-27.
6.Oliveria SA, Felson DT, Reed JI, Cirillo PA, Walker AM. Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organization. Arthritis Rheum. 1995;38(8):1134-41.
7.Zhang YM, Wang J, Liu XG. Association between hypertension and risk of knee osteoarthritis: A meta-analysis of observational studies. Medicine (Baltimore). 2017;96(32):e7584.
8.Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum. 1986;29(8):1039-49.
9.Lotz M, Loeser RF. Effects of aging on articular cartilage homeostasis. Bone. 2012;51(2):241-8.
10.Coimbra IB, Rossi E. Osteoartrite. In: Freitas EVd, Py L, editors. Tratado de geriatria e gerontologia. 4.ed. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. p. 896- 900.
11.Zhang Y, Xu L, Nevitt MC, Niu J, Goggins JP, Aliabadi P, et al. Lower prevalence of hand osteoarthritis among Chinese subjects in Beijing compared with white subjects in the United States: the Beijing Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum. 2003;48(4):1034-40.
12.Bijkerk C, Houwing-Duistermaat JJ, Valkenburg HA, Meulenbelt I, Hofman A, Breedveld FC, et al. Heritabilities of radiologic osteoarthritis in peripheral joints and of disc degeneration of the spine. Arthritis Rheum. 1999;42(8):1729-35.
13.Riyazi N, Meulenbelt I, Kroon HM, Ronday KH, Hellio le Graverand MP, Rosendaal FR, et al. Evidence for familial aggregation of hand, hip, and spine but not knee osteoarthritis in siblings with multiple joint involvement: the GARP study. Ann Rheum Dis. 2005;64(3):438-43.
14.Ryder JJ, Garrison K, Song F, Hooper L, Skinner J, Loke Y, et al. Genetic associations in peripheral joint osteoarthritis and spinal degenerative disease: a systematic review. Ann Rheum Dis. 2008;67(5):584-91.
15.Reynard LN, Loughlin J. Genetics and epigenetics of osteoarthritis. Maturitas. 2012;71(3):200-4.
16.Chen D, Shen J, Zhao W, Wang T, Han L, Hamilton JL, et al. Osteoarthritis: toward a comprehensive understanding of pathological mechanism. Bone Res.2017;(5) p. 16044.
17.Srikanth VK, Fryer JL, Zhai G, Winzenberg TM, Hosmer D, Jones G. A meta- analysis of sex differences prevalence, incidence and severity of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2005;13(9):769-81.
18.Conde J, Scotece M, Gomez R, Lopez V, Gomez-Reino JJ, Gualillo O. Adipokines and osteoarthritis: novel molecules involved in the pathogenesis and progression of disease. Arthritis. 2011:203901.
19.Greene MA, Loeser RF. Aging-related inflammation in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2015;23(11):1966-71.
20.Kapoor M, Martel-Pelletier J, Lajeunesse D, Pelletier JP, Fahmi H. Role of proinflammatory cytokines in the pathophysiology of osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(1):33-42.
21.Georgiev T, Penkov M, Stoilov R, Rumen, Ivanova MBea. Radiographic Assessment of Knee Osteoarthritis. .Revmatologiia. 2016;2(2):9p.
22.Amin S, Baker K, Niu J, Clancy M, Goggins J, Guermazi A, et al. Quadriceps strength and the risk of cartilage loss and symptom progression in knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2009;60(1):189-98.
23.Segal NA, Torner JC, Felson D, Niu J, Sharma L, Lewis CE, et al. Effect of thigh strength on incident radiographic and symptomatic knee osteoarthritis in a longitudinal cohort. Arthritis Rheum. 2009;61(9):1210-17.
24.Rice DA, McNair PJ, Lewis GN. Mechanisms of quadriceps muscle weakness in knee joint osteoarthritis: the effects of prolonged vibration on torque and muscle activation in osteoarthritic and healthy control subjects. Arthritis Res & Ther. 2011;13(5):R151.
25.Parsons C, Clynes M, Syddall H, Jagannath D, Litwic A, van der Pas S, et al. How well do radiographic, clinical and self-reported diagnoses of knee osteoarthritis agree? Findings from the Hertfordshire cohort study. Springerplus. 2015;4:177.
26.Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16(4):494-502.
27.Shane Anderson A, Loeser RF. Why is osteoarthritis an age-related disease? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(1):15-26
.
28.Valente M. Sarcopenia. In: Freitas EVd, Py L, editors. Tratado de geriatria e gerontologia 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. p. 1002-14.
29.Anandacoomarasamy A, March L. Current Evidence for Osteoarthritis Treatments. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2010;2(1):17-28.
30.Gay C, Chabaud A, Guilley E, Coudeyre E. Educating patients about the benefits of physical activity and exercise for their hip and knee osteoarthritis. Systematic literature review. Ann Phys Rehabil Med. 2016;59(3):174-83.
31. Shen W, St-Onge M, Wang Z. Study of body composition: An Overview. In: Heymsfield SBL, Lohman TG, Wang Z, Going SB editors SBHea, editor. Human body composition. 2nd ed. ed. United States2005. p. 3-14.
32.Wang ZM, Pierson RN, Jr., Heymsfield SB. The five-level model: a new approach to organizing body-composition research. Am J Clin Nutr. 1992;56(1):19-28.
33.St-Onge MP. Relationship between body composition changes and changes in physical function and metabolic risk factors in aging. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005;8(5):523-28.
34. França AP, Pivi GAK. Alterações orgânicas, fisiológicas e metabólicas do processo de envelhecimento e seus reflexos na nutrição do idoso. In: Silva MLN, Roediger MA [org.], editor. Tratado de nutrição em gerontologia 1ª ed. ed. Barueri-SP: Manole; 2016. p. 49-52.
35.Buffa R, Floris GU, Putzu PF, Marini E. Body composition variations in ageing. Coll Antropol. 2011;35(1):259-65.
36.Michalakis K, Goulis DG, Vazaiou A, Mintziori G, Polymeris A, Abrahamian- Michalakis A. Obesity in the ageing man. Metabolism. 2013;62(10):1341-9.
37.Lebrão ML, Duarte YAdO. SABE : saúde, bem-estar e envelhecimento: o projeto SABE no município de São Paulo: uma abordagem inicial: Organização Panamericana da Saude; 2003.
38.Short KR, Nair KS. The effect of age on protein metabolism. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2000;3(1):39-44.
39.Nowson C, O’Connell S. Protein Requirements and Recommendations for Older People: A Review. Nutrients. 2015;7(8):6874-99.
40.Wen L, Kang JH, Yim YR, Kim JE, Lee JW, Lee KE, et al. Associations between body composition measurements of obesity and radiographic osteoarthritis in older adults: Data from the Dong-gu Study. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:192. 41.Wannamethee SG, Atkins JL. Muscle loss and obesity: the health implications of sarcopenia and sarcopenic obesity. Proc Nutr Soc. 2015;74(4):405-12.
42.Tchernof A, Després JP. Pathophysiology of human visceral obesity: an update. Physiol Rev. 2013;93(1):359-404.
43.DeNino WF, Tchernof A, Dionne IJ, Toth MJ, Ades PA, Sites CK, et al. Contribution of abdominal adiposity to age-related differences in insulin sensitivity and plasma lipids in healthy nonobese women. Diabetes Care. 2001;24(5):925-32.
44.Gregor MF, Hotamisligil GS. Inflammatory mechanisms in obesity. Annu Rev Immunol. 2011;29:415-45.
45.Visser AW, de Mutsert R, Loef M, le Cessie S, den Heijer M, Bloem JL, et al. The role of fat mass and skeletal muscle mass in knee osteoarthritis is different for men and women: the NEO study. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(2):197-202.
46.Nur H, Tuncer T.The relationship between body composition and knee ostheoarthritis in postmenopausal women.Turk J Phys Med Rehab. 2018;64(2):121- 25.
47.Miller GD, Jenks MZ, Vendela M, Norris JL, Muday GK. Influence of weight loss, body composition, and lifestyle behaviors on plasma adipokines: a randomized weight loss trial in older men and women with symptomatic knee osteoarthritis. J Obes. 2012;2012:708505.
48.Stenholm S, Harris TB, Rantanen T, Visser M, Kritchevsky SB, Ferrucci L. Sarcopenic obesity - definition, etiology and consequences. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11(6):693-700.
49.Minaker KL. Sequelas clínicas comuns do envelhecimento. In: Lee Goldman AIS, editor. Goldman Cecil Medicina 1 24 ed. ed. Rio de Janeiro Elsevier; 2014. Vol 1 cap.24, p. 128-35.
50.Hirschfeld HP, Kinsella R, Duque G. Osteosarcopenia: where bone, muscle, and fat collide. Osteoporos Int. 2017;28(10):2781-90.
51.Porter MM, Vandervoort AA, Lexell J. Aging of human muscle: structure, function and adaptability. Scand J Med Sci Sports. 1995;5(3):129-42.
52.Santos RRd, Bicalho MAC, Mota P, Oliveira DRd, Moraes ENd. Obesidade em idosos. Revista Médica de Minas Gerais. 2013;23(1):64-73.
53.Wells JCK, Fewtrell MS. Measuring body composition. Archives Disease Child. 2006;91:612-17.
54.Goran MI, Toth MJ, Poehlman ET. Assessment of research-based body composition techniques in healthy elderly men and women using the 4-compartment model as a criterion method. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998;22(2):135-42. 55. Roediger MA , Silva ML , MFN M. Avaliação nutricional em idosos In: Silva M L N MM, Roediger MA [org.], editor. Tratado de nutrição em gerontologia. 1ª ed. Barueri- SP: Manole 2016. p. 62-74.
56. Associação Brasileira para o estudo da obesidade e da síndrome metabólica. Diretrizes brasileiras da obesidade /ABESO. Mancini M editor. 4ª ed. ed. São Paulo: 2016. p. 15-28.
57.Godziuk K, Prado CM, Woodhouse LJ, Forhan M. The impact of sarcopenic obesity on knee and hip osteoarthritis: a scoping review. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):271.
58.Gupta S, Hawker GA, Laporte A, Croxford R, Coyte PC. The economic burden of disabling hip and knee osteoarthritis (OA) from the perspective of individuals living with this condition. Rheumatology (Oxford). 2005;44(12):1531-37.
59.Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, Romero L, Heymsfield SB, Ross RR, et al. Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico. Am J Epidemiol. 1998;147(8):755-63.
60.Georgiev T, Angelov AK. Modifiable risk factors in knee osteoarthritis: treatment implications. Rheumatol Int. 2019;39(7):1145-57.
61.Cicuttini FM, Teichtahl AJ, Wluka AE, Davis S, Strauss BJG, Ebeling PR. The relationship between body composition and knee cartilage volume in healthy , middle- age subjects.Arthritis & Rheumatism. 2005; 52(2): 461-67.
62. http://www.saude.gov.br/component/content/article/804-imc/40511-avaliacao-do-
peso-imc-na-terceira-idade.
63. http://www.saude.gov.br/component/content/article/804-imc/40508-so-o-imc-nao-
diz-como-voce-esta.
64- Ding C,Stannus O, Cicuttini F, Antony B ,Jone G. Body fat is associated with increased and lean mass with decreased knee cartilage loss in older adults: a prospective cohort study. International Journal of Obesity. 2013; (37): 822–827.
65- Jin X, Ding C,Wang X, Antony B, Laslett LL, Blizzard L,Cicuttini F, Jones G. Longitudinal associations between adiposity and change in knee pain: Tasmanian older adult cohort study. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2016; (45) 564–569. 66- Suh DH , Han KD , Hong JY, Park JH , Bae JH , Moon YW ,Kim JG. Body composition is more closely related to the development of knee osteoarthritis in women than men: a cross-sectional study using the Fifth Korea National Health and Nutrition Examination Survey.Osteoarthritis and Cartilage. 2016; 24:605-611.
67- Messier SP, Beavers DP, Loeser RF, Carr JJ, Khajanchi S, Legault C, Nicklas BJ, Hunter DJ6, DeVita P. Knee-joint loading in knee osteoarthritis : Influence of abdominal and thigh fat. Med Sci Sports Exerc. 2014 ; 46(9): 1677-1683.
68- Abbate LM,Stevens J,Schwartz TA,Renner JB, Helmick CG, Jordan JM. Anthropometric Measures, Body Composition, Body Fat Distribution, and Knee Osteoarthritis in Women.Obesity.2006;14(7): 1274-1281
69- J Chang , Z Liao , M Lu , T Meng ,W Han , C Ding . Systemic and local adipose tissue in knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage. 2018;(26): 864-871
70- Felson DF. Osteoarthritis as a disease of mechanics. Osteoarthritis Cartilage.2013; 21(1):10-15.
71- Valdes AM, Stocks J.Osteoarthritis and ageing. European Medical Journal. 2018; 3 (1): 116-123
72- Cheon Y-H, Kim H-O, Suh YS, Kim MG, Yoo W-H, Kim RB, Yang H-S, LeeS-II,