O fragmento hepático da rebiópsia foi obtido por punção percutânea orientada pelo ultrassom. A biópsia hepática foi realizada pela agulha de tru
cut, com tamanho mínimo de 1,5 cm de comprimento e representação
O fragmento de biópsia foi fixado em formol-salino (10%), incluído em parafina e submetido às seguintes colorações: hematoxilina-eosina (HE), tricômio de Masson e impregnação da reticulina pelos sais de prata, os últimos dois utilizados para avaliar fibrose e distorção da arquitetura lobular; além da coloração de Perls para avaliar a quantidade de ferro.
A análise histológica foi realizada pelo Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A avaliação histológica foi feita sempre pelo mesmo patologista, com experiência em fígado e sem conhecimento das informações clínicas e laboratoriais dos pacientes.
A análise histopatológica referente à primeira biópsia foi baseada nos seguintes protocolos: Consenso Nacional das Hepatites Crônicas, da Sociedade Brasileira de Patologia, para o estudo da hepatite crônica, elaborado pelo Clube do Fígado e no estudo histopatológico da doença hepática gordurosa não alcoólica, seguindo o protocolo da Sociedade Brasileira de Patologia para o estudo da DHGNA, elaborado pelo Clube do Fígado (Anexo D).
Para o estudo da hepatite crônica, as variáveis histológicas foram analisadas e semiquantificadas (Gayotto et al., 2000; Mello e Alves, 2007). As características das variáveis são descritas a seguir:
● Alterações estruturais: Descrevem-se os aspectos relacionados ao estadiamento. São graduadas de 0 a 4, sendo 0 a arquitetura lobular normal; 1 a presença de expansão da área portal por fibrose, com alargamento dessas áreas; 2 expansão fibrosa portal com desenvolvimento
de septos porta-porta; 3 presença de septos porta-porta e porta-centro, com preservação parcial da arquitetura lobular e esboços de nódulos; 4 cirrose;
● Alterações necroinflamatórias, nos compartimentos portal, periportal (hepatite de interface) e lobular, e semiquantificadas quanto à atividade, sendo descritas a seguir:
- Infiltrado inflamatório portal/septal: Semiquantificação dos
linfócitos portais, graduados de 0 a 4, da seguinte forma: 0 = raros; 1 = aumento discreto; 2 = aumento moderado; 3 = aumento acentuado; 4 = aumento muito acentuado de linfócitos portais. Essa semiquantificação independe da presença de folículos linfóides;
- Atividade periportal/ perisseptal: Avalia a atividade de interface,
ou necrose em saca-bocados, entre o espaço-porta e parênquima, graduada de 0 a 4 quanto à presença de necrose, da forma a seguir: 0 = ausência de atividade de interface; 1= presença de linfócitos na interface (spill-over), sem achado de necrose em saca-bocados; 2 = necrose em saca-bocados discreta, com focos ocasionais em poucos espaços-porta; 3 = necrose em saca-bocados moderada, com focos ocasionais em muitos espaços-porta ou extensas áreas de necrose em poucos espaços-porta; 4 = necrose em saca- bocados acentuada, em muitos espaços-porta ou com áreas extensas de necrose;
- Atividade parenquimatosa: A graduação de inflamação lobular é
baseada na presença de agregados inflamatórios e corpos acidófilos identificados por área, categorizada de 0 a 4, sendo 0 ausente; 1 tumefação discreta de hepatócitos, infiltrado linfocitário sinusoidal e raros focos de
necrose; 2 numerosos sítios de necrose lítica hepatocitária; 3 áreas limitadas de necrose confluente; 4 necrose confluente em múltiplas áreas ou áreas de necrose pan-acinar.
Diversas classificações internacionais são utilizadas no estadiamento e graduação das hepatites crônicas. A tabela 1 fornece uma equivalência aproximada da classificação da Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2000, às classificações Metavir (1994) e Ishak (1995).
Tabela 1- Equivalência dos sistemas de classificação das hepatites crônicas
ALTERAÇÃO ARQUITETURAL (FIBROSE)
SBP, 2000 METAVIR, 1994 ISHAK, 1995 0 0 0 1 1 1 ou 2 2 2 3 3 3 4 ou 5 4 4 6
ATIVIDADE INFLAMATÓRIA SBP, 2000, e ISHAK, 1995
Atividade periportal Atividade
parenquimatosa METAVIR, 1994 0 ou 1 0 0 0 ou 1 1 ou 2 1 2 0 – 1 1 2 2 2 2 3 – 4 3 3 0 – 2 2 3 3 – 4 3 4 0 – 4 3
[ Fonte: Mello e Alves, 2007]
Na avaliação histológica da doença hepática gordurosa não alcoólica, segundo diretrizes da Sociedade Brasileira de Patologia, assim se descrevem os parâmetros pesquisados:
- Esteatose macrovacuolar: Resulta do acúmulo de lipídios nos
hepatócitos, principalmente triglicérides, com a formação de um grande vacúolo no citoplasma que desloca perifericamente o seu núcleo. Nos adultos com DHGNA, esse acometimento predomina na zona 3 do ácino hepático, mas também pode ser azonal ou panacinar. A DHGNA é definida como a presença de esteatose macrovesicular acometendo acima de 5% dos hepatócitos e graduada quanto à intensidade em: 0 = ausente ou
comprometendo menos de 5% dos hepatócitos; 1 = comprometimento de 5 a 33% dos hepatócitos; 2 = presente em 33% até 66% dos hepatócitos; 3 = acometimento acima de 66% (Kleiner et al., 2005);
- Esteatose microvacuolar: Resulta do acúmulo de vacúolos de
gordura pequenos e múltiplos, porém definidos, no citoplasma dos hepatócitos. A distribuição das microgotículas de gordura não desvia o núcleo, e os hepatócitos envolvidos não aumentam de tamanho, diferentemente do observado na esteatose macrovacuolar. Quanto à presença, está semiquantificado quanto à presença em 0 ausente, 1 distribuição escassa e 2 abundante (Kleiner et al., 2005);
- Balonização hepatocelular: Caracteriza-se pela presença de
hepatócitos maiores que os não envolvidos, com presença de citoplasma mais claro, vacuolado ou finamente granular. Devido à perda da afinidade tintorial, têm aparência de células claras ou vazias (Gayotto, 2001a). São classificados quanto à intensidade em: 0 = ausente; 1 = raros; 2 = balonização proeminente em vários hepatócitos (Kleiner et al., 2005);
- Fibrose: O padrão característico da fibrose que distingue a esteato-
hepatite não alcoólica não cirrótica de outras doenças hepáticas crônicas é a deposição inicial de colágeno nos espaços perissinusoidais na zona 3 do ácino hepático. Quando densa, a fibrose pode ser detectada pela coloração de HE, mas é mais facilmente detectada com o emprego de coloração específica para a fibrose, como o tricômio de Masson (Kleiner et al., 2005). No estudo, avaliou-se a fibrose quanto à localização em perissinusoidal/pericelular, perivenular, portal e septal. A fibrose perivenular
caracteriza os estágios iniciais da esteato-hepatite, enquanto, com a progressão, aparecem a fibrose portal e septal. A fibrose perissinusoidal e perivenular foram semiquantificadas de 0 a 4, sendo: 0= ausente, 1= leve; 2= moderada; 3= acentuada; 4= muito acentuada.
- Corpúsculos hialinos de Mallory-Denk: Localizados usualmente
no citoplasma de hepatócitos balonizados na zona 3 de Rappaport, são inclusões perinucleares formadas por agregados de polipeptídeos do citoesqueleto, de material amorfo eosinofílico e com formatos irregulares. São semiquantificados de 0 a 2 (ausente, escassos ou abundantes);
- Pseudoinclusão nuclear de glicogênio: Acúmulo de glicogênio no
núcleo dos hepatócitos é achado mais frequente na DHGNA que na doença hepática alcoólica, tendo distribuição zonal. É semiquantificado de 0 a 2, sendo 0 ausente, 1 raros e 2 abundantes.
Achados histológicos como a presença de agregados ou folículos linfoides portais, lesão ao epitélio dos ductos biliares e grau de siderose foram descritos. Semiquantificação de 0 a 4 foi utilizada para a presença de reação ductular assim como a deposição de ferro nas células de Kupffer e/ou nos hepatócitos.
4.7 Graduação de achados histopatológicos em relação aos dados