Análise intergrupos das demais variáveis

Realizada análise intergrupos, comparou-se o grupo GC e GE em relação às variáveis PAS, PAD, DP6M, VO2, BNP e PCR, nos momentos pré e pós (Tabela 10).

Não foi encontrada diferença significativa para nenhuma das variáveis (PAS, PAD, DP6M, VO2, BNP e PCR), na análise intergrupos, nos momentos pré e pós.

Foi calculado o coeficiente de correlação de Spearman (rs) entre as variáveis VO2, DP6M e BNP, nos grupos GC e GE, nos momentos pré e pós (Tabela 11).

Observou-se correlação direta e significativa entre a VO2 pós e o BNP pós no GC (r=0,93; p=0,003), porém não foi encontrada correlação significativa nessas variáveis no GE.

Tabela 10: PAS, PAD, DP6M, VO2, BNP e PCR dos grupos estudados nos momentos pré e pós

Variáveis Média ± DP Valor de p

PAS pré (mmHg) GC GE 147,57 ± 19,41 141,33 ± 13,88 0,465 PAS pós (mmHg) GC GE 147,57 ± 22,18 151,78 ± 18,98 0,689 PAD pré (mmHg) GC GE 89,29 ± 12,77 87,00 ± 13,43 0,735 PAD pós (mmHg) GC GE 85,57 ± 16,70 94,89 ± 8,07 0,162 DP6M pré (m) GC GE 427,14 ± 79,27 462,33 ± 46,41 0,284 DP6M pós (m) GC GE 400,29 ± 127,15 497,33 ± 61,39 0,063 VO2 pré (ml.kg-1 _min-1₎ GC GE 15,11 ± 1,72 16,46 ± 2,82 0,283 VO2 pós (ml.kg-1 _min-1₎ GC GE 16,07 ± 3,21 18,85 ± 2,95 0,093 BNP pré (pg/mL) GC GE 315,29 ± 446,13 260,67 ± 479,28 0,918 BNP pós (pg/mL) GC GE 114,20 ± 193,37 70,64 ± 114,95 1,000 PCR pré (mg/dL) GC GE 0,80 ± 0,92 0,37 ± 0,42 0,351 PCR pós (mg/dL) GC GE 0,79 ± 0,80 0,38 ± 0,35 0,470

Legenda: PAS – pressão arterial sistólica; PAD – pressão arterial diastólica, DP6M – distância percorrida no TC6M; TC6M – teste de caminhada de seis minutos; VO2 – VO2 pico; BNP – peptídeo natriurético do tipo B; PCR – proteína C-reativa; GC – grupo-controle; GE – grupo-exercício; DP – desvio-padrão Fonte: O Autor, 2018.

Tabela 11: Correlações entre as variáveis VO2, DP6M e BNP dos grupos estudados nos momentos pré e pós Correlações GE GC rs Valor de p rs Valor de p VO2 pós x BNP pós 0,17 0,668 0,93 0,003 DP6M pré x DP6M pós 0,75 0,020 0,87 0,010 VO2 pré x VO2 pós 0,87 0,002 0,93 0,003 VO2 pós x DP6M pós 0,70 0,036 0,61 0,148

Legenda: DP6M – distância percorrida no TC6M; TC6M – teste de caminhada de seis minutos; VO2 – VO2 pico; BNP – peptídeo natriurético tipo B; PCR – proteína C-reativa; GC – grupo-controle; GE – grupo-exercício, rs – correlação de Spearman

Fonte: O Autor, 2018.

A DP6M pré e a DP6M pós apresentaram correlação direta e significativa em ambos os grupos.

Também se observou correlação direta e significativa entre as variáveis VO2 pré e VO2 pós nos grupos GC (r=0,93; p=0,003) e GE (r=0,87; p=0,002).

Houve correlação direta (r=0,70) e significativa (p=0,036) entre a VO2 pós e a DP6M pós no GE.

Foi realizada a análise em relação ao ponto de corte de 17,5 ml.kg-1 _min-1_.

Verificou-se que as frequências simples em relação ao corte de VO2, no momento pré, apresentam-se de maneira semelhante entre os GC e GE, pelo teste exato de Fisher (p=0,357).

Na avaliação pós, 2 pacientes do GE superaram o nível de 17,5 ml.kg-1_.min-1

e nenhum paciente o fez no GC. A Figura 14 apresenta as frequências segundo os níveis de VO2 nos momentos pré e pós do GE.

Após aplicação do teste exato de Fisher, verificou-se que não houve significância estatística (p=0,619) entre as frequências simples do nível de VO2 do GE nos momentos pré e pós.

Em relação à segurança dos pacientes, não ocorreram eventos adversos graves em consequência da realização dos exercícios aeróbicos prescritos. A opção do grupo de pesquisa foi pela execução de um programa de exercício aeróbico de intensidade submáxima.

Apenas um paciente do GE relatou aumento de episódios de mialgia e câimbras nos membros inferiores nas primeiras duas semanas de treinos. Após esse período, seu relato foi de melhora dos sintomas em condição melhor que a anterior à prática do exercício.

Houve um episódio de hipotensão imediatamente após o final do exercício que foi prontamente atendido, aplicando-se as manobras-padrão adotadas na clínica (posição de Tredelenburg e diminuição da velocidade de hemofiltração) com rápida reversão dos sinais e sintomas.

O único paciente que desistiu por vontade própria no GE apresentou níveis pressóricos ≥180x110 mmHg em mais de uma aferição antes do início das sessões, resultando na não realização dos exercícios em mais de uma oportunidade.

Figura 14: Evolução do VO2 pico segundo o ponto de corte dos grupos estudados nos momentos pré e pós

Legenda: GC – grupo-controle; GE – grupo-exercício Fonte: O Autor, 2018.

DISCUSSÃO

6

6. DISCUSSÃO

O estudo randomizado e controlado que fundamenta a presente pesquisa avaliou o impacto de um programa de EACI, com intensidade determinada pelo TC6M, na capacidade aeróbica medida pela DP6M, no VO2 estimado, no BNP e na PCR. Os resultados encontrados confirmaram a hipótese inicial, e o programa de exercícios desenhado a partir desse modelo foi seguro, obteve boa adesão e foi capaz de melhorar os resultados do GE na DP6M, no VO2 estimado e na dosagem do BNP, entretanto não foram encontradas diferenças significativas em relação à PCR.

Serão discutidos os achados de cada variável em relação aos estudos da revisão de literatura.

- Capacidade aeróbica: distância percorrida no TC6M e VO2

Neste estudo foi realizada análise estatística dos resultados de 16 pacientes que concluíram as avaliações pré e pós. O GC foi composto por 7 pacientes com média de idade 47,9±4,6 anos; e o GE por 9 pacientes com média de idade 45,7±7,6 anos. Os pacientes do GE treinaram com a intensidade definida a partir da fórmula de Oliveira et al. (2016) que encontraram correlação positiva entre a frequência cardíaca máxima no TC6M e a frequência cardíaca do limiar anaeróbico. Segundo esses autores, o uso da fórmula proposta equivale a um treino com intensidade de 100% do limiar anaeróbico calculado pelo TECP. Pela revisão feita, a metodologia de prescrição da intensidade do exercício intradialítico aplicada não foi encontrada em nenhum outro estudo realizado em pacientes com DRC em HD.

Muitos estudos foram capazes de demonstrar a melhora na capacidade aeróbica através do EACI, seja pelo aumento da distância caminhada seja pelo incremento do VO2 pico ou de ambos. Entretanto, nenhum dos estudos em que um grupo-controle de pacientes saudáveis foi incluído evidenciou melhora da capacidade aeróbica do GE a ponto de atingir os níveis desse grupo de pacientes hígidos. Entre eles citam-se os trabalhos de: Painter et al., 2002; Koufaki et al., 2002; Sakkas et al., 2003; Kouidi et al., 2009; Petraki et al., 2008; Wilund et al., 2010; Groussard et al., 2015, caracterizados por serem ensaios clínicos randomizados, controlados, que realizaram exercícios aeróbicos em cicloergômetro de membros inferiores durante a HD.

O protocolo de exercício usado por Groussard et al. (2015) apresenta semelhança com o presente estudo em intensidade, tempo de treinamento e duração. As fases de aquecimento e desaquecimento foram excluídas da contagem de tempo de exercício no estudo de Groussard et al. (2015) e, no presente estudo, se houvesse o desconto (45 min – 10 min), o tempo seria de 35 min. O grupo de pacientes aqui

estudado era mais jovem. Destaca-se que o uso da bicicleta para a avaliação do TECP foi um ponto forte e pode justificar as maiores diferenças encontradas por esses autores em relação aos resultados aqui encontrados. No projeto de pesquisa, a intenção inicial era de se adquirir uma bicicleta especial para realizar o teste de seis minutos em bicicleta (protocolo North Carolina 6-Minute Cycle Test) pois apresenta correlação positiva e significativa (r=0,59; p<0,01) com o TC6M, segundo Verrill et al. (2006). Com isso ter-se-ia evitado um possível viés da avaliação de um treinamento em bicicleta, realizada por meio de distância caminhada (princípio da especificidade do tipo de exercício ou ergômetro de treino).

Groussard et al. (2015) encontraram dados discrepantes na capacidade aeróbica. Em relação à DP6M, obtiveram incremento dessa variável de 23,4% no GE (p<0,001), resultado também encontrado no presente estudo, porém bem superior. Entretanto não houve alteração no VO2 pico no GC e no GE. Os autores justificam tal discrepância afirmando que as alterações no VO2 pico são positivamente correlacionadas com a duração do treinamento e que as alterações mais significativas foram encontradas em estudos com seis meses ou mais de duração, e que houve uma combinação de exercícios aeróbicos e resistidos realizados fora dos dias de HD. Esse fato da associação de exercícios resistidos pode também justificar as diferenças encontradas mais tardiamente, já que o rendimento no cicloergômetro depende em grande percentual da força dos membros inferiores.

Outra questão levantada pelos autores é se realmente o VO2 máximo é o padrão-ouro para determinar a capacidade aeróbica nesse grupo de pacientes. Esse questionamento, sustentam os autores, surge em razão de não ser esperado que os pacientes com DRC estágio 5 atinjam realmente a VO2 máximo devido às suas limitações funcionais, incluindo dores articulares, ósseas e fadiga/dor muscular em função das comorbidades associadas (ex: diabetes) e pela própria osteomiopatia do paciente renal crônico.

Observa-se que essas limitações funcionais se correlacionam positivamente com a faixa etária, que foi especialmente alta na amostra do estudo desses autores, em relação à aqui estudada. Além disso, como cita a literatura, o TC6M nesse contexto clínico de pacientes com baixa capacidade funcional pode ser melhor indicador para avaliar a habilidade em desempenhar as atividades de vida diária do que o VO2 pico (ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories, 2002).

Os resultados aqui encontrados são concordantes com os de Wilund et al. (2010) em relação a DP6M, ressaltando que aqueles autores utilizaram o SWT e não o TC6M.

Kouidi et al. (2009), em sua discussão, comentam que seus resultados confirmam a melhora na capacidade aeróbica após um programa de EACI e que esta

está associada a alterações positivas na função ventricular esquerda, do controle simpático e parassimpático cardíaco, sugerindo melhora nos indicadores de risco cardiovascular. Observa-se, portanto, a importância não só do volume e duração, mas também da associação do treinamento de força, em termos de determinar os ganhos funcionais.

No estudo de Petraki et al. (2008), o VO2 do GE aumentou, em percentual mais elevado do que aquele encontrado neste estudo, em 22,4%. Tal fato pode ser explicado não somente pela amostra maior, mas também pela maior duração e volume, além da associação do treinamento de força.

Outro aspecto importante a considerar no estudo de Petraki et al. (2008) é o fato de que, apesar da elevação do VO2 no GE, os níveis não atingiram aqueles do grupo-controle formado por pacientes sedentários e saudáveis, demonstrando que as demais limitações que o paciente renal crônico apresenta, tais como anemia, miopatia e as próprias comorbidades, limitam esse ganho em relação ao paciente sedentário e saudável.

Sakkas et al. (2003) utilizaram um protocolo de EACI que corresponde ao dobro do tempo da presente pesquisa, apesar de a duração da sessão ter sido semelhante. De igual modo a este estudo, foi utilizado o limiar anaeróbico para a definição da intensidade do treinamento que, nesse caso, foi de 90%, obtido em TECP no cicloergômetro. Também houve aumento no VO2 que foi de 20%.

Painter et al. (2002), em seu estudo com quatro diferentes grupos, analisaram a reposição da EPO combinada ou não com o EACI, em que o grupo que não repôs EPO e realizou EACI foi similar com o grupo aqui estudado em número e idade

Segundo os autores, a normalização do hematócrito (30-33% para 40-42%) com o uso da EPO não alterou a VO2 pico. Em seu comentário a esse resultado, os autores citam que apesar de outros estudos terem encontrado incremento na capacidade aeróbica com a administração da EPO e o consequente aumento do hematócrito, a capacidade aeróbica apresentou um aumento proporcionalmente inferior. Concluem que esses achados, negativos ou proporcionalmente inferiores aos esperados, reforçam que apesar de o sistema de transporte de oxigênio ter participação na determinação do VO2, no paciente renal crônico são considerados outros fatores preponderantes nessa limitação. Entre eles estão a disfunção muscular na extração de oxigênio, a disfunção autonômica e vascular causada pela acidose crônica, o hiperparatireoidismo e também os efeitos do sedentarismo. Entretanto o EACI promoveu aumento significativo no VO2 pico no GE independente do uso ou não da EPO, respectivamente, com um incremento médio de 15,7% e 9,6%, percentual este bem próximo àquele aqui encontrado.

Já Koufaki et al. (2002) focalizaram os testes funcionais, avaliando não só indiretamente o VO2 pico mas também outras valências: potência e resistência muscular, equilíbrio, etc. Os dados do presente estudo estão de acordo com esses autores que encontraram aumento significativo de 17,0% no VO2 pico e nos testes STS-5 e STS-60 no GE. O GE não apresentou melhora no teste NSRI walk. Em princípio seria esperado que o teste de caminhada também refletisse a melhora no VO2 pico, na performance do STS-5 e STS-60. Segundo os autores essa discrepância pode ser explicada por dois fatores: primeiro, porque a adaptação funcional se dá pela especificidade do treino que nessa variável foi diferente; e segundo, porque as atividades envolvendo os músculos da panturrilha (como andar) talvez precisem de uma duração maior de treino para que os benefícios sejam perceptíveis. O Quadro 7 resume os estudos comentados anteriormente.

Quadro 7: Ensaios clínicos randomizados controlados que realizaram exercícios aeróbicos em cicloergômetro de membros inferiores durante a HD

Amostra Idade _{(anos) Funcional} Avaliação Ergômetro _{de Treino Duração} Intensidade _treino

Frequência e tempo de treino por sessão Resultados positivos Novelli et al. 2018 9 GE 7 GC 45,7±7,6 47,9±4,6 TC6M Ciclo 12 semanas 100% LA calculado pelo TC6M 3x semana, 45 minutos 7,6 % DP6M e 6,8 % VO2 Groussard et. al.(2015) 8 GE 10 GC 68,4±3,7 66,5±4,6 TECP em ciclo e TC6M Ciclo 12 semanas 55%-60% do pico do exercício 3x semana, 30 minutos 23,4 % DP6M Wilund et al. (2010) 8 GE 9 GC 60,8±3,2 59,0±4,9 Shuttle

Walk Test Ciclo semanas Borg 12 -14 16 3x semana, 45 minutos 17 % no SWT Kouidi et al. (2009) 30 GE 29 GC 54,6±8,9 53,2±6,1

TECP Ciclo* semanas 40 60-70% da FC Máx. 3x semana, 90 minutos 30% VO2 Petraki et al. (2008) 22 GE 21 GC 50,0±13,2 50,5±14,4 TECP Ciclo* 28

semanas Borg 13 3x semana, 90 minutos 22,4 % VO2 Sakkas et al. (2003) 9 GE 6 GC 60,0±12,0 56,0±15,0 TECP em

ciclo Ciclo* semanas 90% do LA 24 3x semana, 40 minutos 20 % VO2 Painter et al. (2002) GE 10 GC 14 47,6±11,9 43,3±9,8 TECP em

esteira Ciclo semanas 20 70% da FC Máx.

3x semana, 30-35 minutos 9,6 % VO2 Koufaki et al. (2002) 18 GE 15 GC 50,5±19

57,3±14,3 NSRI walk Ciclo

12

semanas 90% LA

3x semana, 30-35

minutos 17% VO2

NSRI: North Staffordshire Royal Infirmary walk test; SWT: Shuttle Walk Test; TECP: teste de esforço cardiopulmonar. * Exercício de força associado.

Pacientes com DRC em HD apresentam níveis de VO2 pico que são 20-50% mais baixos do que valores encontrados em sujeitos saudáveis, sedentários, ajustados para sexo e idade (Bohm et al., 2010).Uma revisão de vários estudos apontou que a prática de treinos aeróbicos em pacientes com DRC em estágio 5 levou a aumento na VO2 pico, na média, em 17,0%, apesar de ressaltarem que havia grande variabilidade entre eles e muitos não foram controlados (Johansen et al., 2005).

A importância do ganho funcional e do VO2 pico é justificada na literatura encontrada. Esta afirma a associação entre a elevação do VO2 pico com redução da mortalidade no paciente com DRC. Kohl et al. (2012) ressaltam que o TC6M é uma opção viável para avaliação da capacidade funcional desses pacientes e para cada 100 metros adicionais percorridos no TC6M encontraram um aumento de 5% na sobrevida desses pacientes.

Sietsema et al. (2004) citam ter encontrado um ponto de corte em função do VO2 para a sobrevida. Os pacientes com VO2 >17,5 ml.kg-1_.min-1 _{em TECP apresentaram}

sobrevida maior que os pacientes com valores inferiores. No presente estudo, dos 9 pacientes do GE, 4 encontravam-se com o VO2 pico estimado <17,5 ml.kg-1_.min-1

no momento anterior ao início do treinamento. Após três meses de EACI, 2 pacientes superaram esse patamar. No GC, os 5 pacientes com valores inferiores ao ponto de corte assim permaneceram ao final de três meses. Não houve significância estatística no GE em relação ao aumento do número de pacientes com VO2 >17,5 ml.kg-1 _min-1

do momento pré para o momento pós (p=0,619).

Sobre a duração dos efeitos positivos após a interrupção do EACI, o estudo de DePaul et al. (2002) verificou melhora na capacidade aeróbica (aumento no VO2), porém esse efeito não foi mantido após cinco meses do término do EACI, demonstrando a importância da manutenção do estímulo ao treinamento.

Outro estudo que reforça esse conceito é o de Mustata et al. (2004). Nele as alterações positivas na rigidez arterial foram revertidas após um mês de interrupção dos exercícios. A determinação exata do período de duração dos efeitos positivos de um protocolo de exercícios após o seu término é fundamental para a qualidade dos estudos crossover, pois permite determinar corretamente a fase de transição washout, evitando o efeito carryover (contaminação do tratamento anterior).

- BNP

São encontrados poucos estudos analisando BNP antes e após um EACI. Toussaint et al. (2008) realizaram um estudo crossover com amostra semelhante a deste estudo, que realizaram EACI por três meses. Nesse estudo o período de

Ao final do estudo a comparação das velocidades de onda de pulso após três meses com treinamento vs. três meses sem EACI mostrou que houve uma diferença estatisticamente significativa em favor do GE. Em relação ao BNP, os autores também observaram a tendência de redução dos níveis de BNP após três meses com treinamento comparado aos valores após três meses sem EACI.

A importância da redução do BNP no paciente com DRC é justificada por Zoccali et al. (2001). Citam que os níveis do BNP apresentam forte correlação com a hipertrofia ventricular esquerda e mortalidade cardiovascular em pacientes com DRC em tratamento dialítico.

O resultado do presente estudo é coerente com o achado de Toussaint et al. (2008). Foi encontrada uma redução significativa de 52,0% na mediana (69,0 pg/mL para 35,3 pg/mL) dos níveis de BNP no GE (p=0,021). Ressalta-se que a redução da mediana no GC foi maior do que do GE (57,0%), porém não significativa (p=0,063). A não significância estatística pode ter ocorrido devido à pequena amostra do GC (n=7). Não era esperada tal redução no GC e possíveis explicações são: ausência da avaliação da função renal residual dos pacientes, que pode ter influenciado no nível do BNP plasmático dado seu metabolismo renal, a variação nos níveis de BNP após uma sessão de HD quando é esperada uma redução de 20-40%, e por dificuldades técnicas na dosagem laboratorial (envio de volume de plasma inferior ao solicitado para o laboratório).

- PCR

Dois estudos randomizados que realizaram EACI (Wilund et al., 2010 e Toussaint et al., 2008) não encontraram redução nos níveis da PCR no momento após realização do exercício intradialítico, enquanto outros estudos detectaram essa diminuição (Zaluska et al., 2002; Kutner et al., 2016).

Neste estudo também não houve redução dos níveis da PCR no GC (pré: 0,37±0,42 mg/dL e pós: 0,38±0,35 mg/dL) e GE (pré: 0,80±0,92 mg/dL e pós: 0,79±0,80 mg/dL). Uma possível explicação para não se ter obtido diferença neste estudo e desses outros autores, pode ser o menor tempo de duração (três meses), em comparação com os seis meses do estudo feito por Zaluska et al. (2002).

A importância da redução dos níveis de PCR no paciente com DRC se dá pelo seu possível impacto na mortalidade. Estudo observacional multicêntrico de Kutner et al. (2016) avaliou o gasto calórico, o nível de PCR e a mortalidade. Em seu resultado, os pacientes que despenderam menos de 500 kcal/semana apresentaram maiores concentrações de PCR e um risco relativo 63% maior para o desfecho morte por todas as causas.

- Resposta da frequência cardíaca e pressão arterial

No presente estudo encontrou-se um delta entre a FC de pico no TC6M e a FC 1º min recup maior no GE quando comparados os períodos pré e pós (-19,44±9,67 bpm vs. -23,22±13,90 bpm). Este delta da FC no GC permaneceu estável (-22,86± 11,36 bpm vs. -21,71±7,89 bpm). Este achado apresenta importância prognóstica e pode traduzir uma possível melhora do balanço autonômico, conforme afirma o estudo clássico de Cole et al. (1999).

Nos pacientes aqui estudados, ambos os grupos (GC e GE) apresentaram uma resposta da FC 1º min recup >12 bpm. Segundo Araújo (2011) a melhor forma de interpretar o descenso da FC (delta entre a FC de pico e a FC 1º min recup) é associando seus valores absolutos a diferentes estimativas de risco relativo, e não utilizando um valor de corte fixo. Destaca-se que, apesar de numericamente o delta de redução ter sido mais elevado no GE, este não foi estatisticamente significativo (p=0,440). Pode-se, entretanto, considerar que enquanto no GE observou-se tendência de redução, o GC permaneceu inalterado. Estima-se que isso possa traduzir uma tendência similar para melhor balanço autonômico com menor mortalidade no GE. Importante também lembrar que o GE elevou de modo significativo a DP6M e VO2 pico estimado, tendo, portanto, exercido maior esforço.

A FC de pico aferida nos TC6M pré e pós apresentou comportamentos