Análise multivariada

A análise multivariada mostra que o RDW, o género e diabetes são preditores independentes e significativos na pontuação total do SF-36 (tabela IV). Estes predictores explicam 12% da variação na pontuação total do SF-36. Satisfação do doente, RDW, IMC e género foram identificados como preditores da PCS, explicando 22% da variancia. Para além disso, encontrou- se como preditores da MCS, satisfação do doente e peso seco. Neste caso, os predictores explicam 28% da variancia da MCS (tabela IV).

Tabela IV – Modelos multivariádos de regressão linear para a pontuação total do SF-36, e

componentes sumárias física e mental.

RDW: red blood cell distribution width; IMC: índice de massa corporal.

Discussão

A percepção da QVRS percebida pelos doentes tem vindo a ser considerada importante na avaliação dos resultados dos cuidados médicos prestados aos doentes com DRCT, e também de

Modelos finais β S.E. R2 95% CI p-valor

Pontuação total Constante (β0) 80.46 16.42 0.12 (55.89 ; 105.02) p<0.001 RDW -2.15 0.83 (-3.78 ; -.51) p<0.01 Género (masculino) 6.39 2.52 (1.40 ; 11.37) p<0.05 Diabetes (sim) -6.02 2.53 (-11.04 ; -1.00) p<0.05

Componente sumária física

Constante (β0) 67.52 8.60 0.22 (50.91 ; 84.13) p<0.01 Satisfação do doente 0.1 0.03 (0.04 ; 0.16) p<0.01 RDW -1.17 0.47 (-2.10 ; -0.25) p<0.05 IMC -0.45 0.14 (-0.73 ; -0.16) p<0.05 Género (masculino) 3.60 1.47 (0.14 ; 5.77) p<0.05

Componente sumária mental

Constante (β0) 41.45 3.23

0.28

(35.09 ; 47.81) p<0.001 Satisfação do doente 0.05 0.02 (0.01 ; 0.10) p<0.05

ser um predictor de sobrevivência do doente e do risco de hospitalização. De fato, a diálise tem um impato considerável no estado funcional e na QVRS percebida pelo doente; no entanto, existe ainda falta de conhecimento sobre os fatores preditivos de QVRS nos doentes em diálise, particularmente naqueles que utilizam a técnica de OL-HDF.

Neste estudo, a melhor QVRS (a melhor pontuação total do SF-36) no doente com DRCT (4º quartil da pontuação total do SF-36) estava significativamente associada com aumento nos níveis séricos de ureia e creatinina, na CHCM e na satisfação do doente, e com menor pontuação com aumento da idade e do RDW (tabelas II e III). A análise multivariada demonstrou que a coexistência de diabetes, o género feminino e valores elevados de RDW, são variáveis independentes associadas com diminuição na pontuação total do SF-36.

Está descrito que tanto os doentes diabéticos, como os doentes com DRCT, apresentam, independentemente, diminuíção na QVRS percebida pelos doentes. Assim, será de esperar que doentes diabéticos com DRCT apresentem pontuação total de QVRS ainda mais baixa, o que está de acordo com resultados observados neste e em outros estudos (21). A nefropatia diabética tem sido considerada como a principal causa de doença renal, e os doentes diabéticos apresentam várias comorbilidades cardiovasculares, nomeadamente complicações macro e microvasculares. Mais ainda, estes doentes geralmente apresentam pressão sanguínea elevada, requerendo terapia com fármacos anti-hipertensivos. A co-existência de diferentes patologias e complicações associadas podem explicar a pior QVRS percebida pelos doentes (22).

Existem várias complicações associadas à DRCT, incluindo disturbios eritropoieticos, nomeadamente à diminiução da produção da eritropoietina pelo rim, e a presença de processo inflamatório exarcebado que pode induzir alteração no metabolismo do ferro. O aumento no estímulo inflamatório tem um impato importante no metabolismo do ferro, pela mobilização do

ferro da medula óssea para os seus locais de armazenamento como o sistema retículo-endotelial, inibindo a proliferação e diferenciação dos eritroblastos (23). Esta alteração na mobilização do ferro leva a uma eritropoiese deficiente em ferro. Neste estudo, verificou-se que o RDW é um preditor independente da pontuação total do SF-36 e do PCS, e que valores aumentados de RDW predizem pior QVRS. O aumento no RDW pode ser associado a destruição aumentada dos eritrócitos, produção aumentada ou ineficaz de eritrócitos, malnutrição, supressão da produção de eritrócitos pela medula óssea ou presença de um processo inflamatório crónico, presentes em todos doentes em diálise (24). Verificou-se que os doentes com a pontuação total do SF-36 mais elevada (4º quartil) apresentam diminuição no RDW, aumento significativo nos valores de VCM e CHCM. Apresentam ainda, tendência para aumento nos níveis séricos de ferro e diminuição na PCR. Estes resultados sugerem que os doentes com DRCT, com melhor qualidade de vida apresentam menos alterações eritropoieticas, como pode ser observado pela diminuição na anisocitose e pela presença de eritrócitos mais hemoglobinizados, menos inflamação e melhor QVRS. De fato, tem sido descrito que doentes com RDW elevado tem significativamente menos tempo de sobrevivência (26,27). O RDW tem sido considerado como um marcador de prognóstico de mortalidade nos doentes em diálise, especialmente nos homens (28). Está descrito que um aumento de 1% valor do RDW, está associado a um aumento de 54% no risco de causa de mortalidade, considerando todas as causas (27).

Verificou-se que o género feminino parece também ter um impato negativo na pontuação total do SF-36 e na PCS. Esta diminuição na pontuação total do SF-36 foi descrita em outros estudos, em doentes em diálise (29) e na população em geral (30). O que é provavelmente explicado pela elevada prevalência de estados depressivos e distúrbios de ansiedade (31), baixo poder de adaptação e elevada dependência dos membros da família (32,33).

Também foi encontrado que o domínio satisfação do doente é um preditor independente de PCS e MCS, e que o IMC e o peso seco são fatores independentes associados com PCS e MCS, respectivamente.

Existe pouca informação na literatura sobre a satisfação do doente em diálise. No entanto, é esperado que o domínio satisfação do doente relativamente aos cuidados de saúde tenha grande influência na QVRS, particularmente na MCS. De fato, foi dado enfase ao papel dos fatores psicossociais, e à sua associação com a adesão à terapêutica e aos resultados de saúde (34,35,36). A depressão foi identificada como a alteração psiquiatrica mais comum nos doentes em diálise, apresentando elevada prevalência. Seria de esperar que a depressão pudesse influenciar a satisfação do doente; no entanto, não está descrita associação entre a satisfação do doente com os cuidados de saúde e o grau de depressão (37). A satisfação com os cuidados de saúde é frequentemente associada ao suporte médico e técnico associado com o atendimento ao doente, e menos à sua simpatia.

O IMC é um preditor de PCS e o peso seco um predictor de MCS. De acordo com outros estudos (38-40), verificamos que IMC aumentado está associado a pior avaliação no PCS, o que indica que doentes com DRCT com excesso de peso, percecionam pior QVRS, quando comparados com doentes com menos excesso de peso, especialmente na PCS. Adicionalmente, está descrito que aumento no IMC nos doentes com DRCT em diálise é paradoxalmente protetor e associado com sobrevivência aumentada, enquant que baixo IMC está associado com o aumento da mortalidade (41-44). Estes achados tem sido descritos como “epidemiologia reversa”. De fato, aumento no IMC é um fator de risco para DCV e para desenvolvimento e progressão da doença renal, o que, pode explicar a pior QVRS percecionada pelos doentes. No entanto, parecem existir alguns mecanismos que protegem os doentes com DRCT, com IMC elevado, quando

comparados com aqueles que apresentam diminuido no IMC (43,44). No entanto, também há evidência que associação entre o IMC e a mortalidade é semelhante entre os doentes com DRCT e a população em geral em idade mais avançada, considerando igual tempo de seguimento (45). Assim, não é claro se na prática clínica, deve ser recomendado a redução do peso corporal em doentes com DRCT, com excesso de peso e obesos. Os nossos dados sugerem que o excesso de peso não tem efeitos benéficos na QVRS, nos doentes com DRCT.

A associação positiva entre peso seco e a MCS é pouco clara, no entanto, pode estar associada ao estado de depressão, uma vez que o aumento no grau de depressão está associada com baixo peso (46). De fato, a depressão é um achado comum nos doentes DRCT com uma prevalência estimada entre 20% e os 44%, e representa uma comorbilidade importante nestes doentes (47). A depressão foi associada com a diminuição da qualidade de vida, diminuição da adesão aos tratamentos, aumento da prevalência de outras comorbilidade e diminuição da sobrevivência nestes doentes.

Em conclusão, os nossos resultados mostram que a co-existência de diabetes, género feminino, e alterações eritropoiéticas são predictores independentes da pontuação total do SF-36 em doentes em diálise pela técnica de OL-HDF. Adicionalmente, verificamos que a satisfação do doente com os cuidados de saúde prestados é um preditor importante de PCS e MCS, e que o género, as alterações eritropoiéticas e o IMC são preditores independentes de PCS, e que o peso seco é um preditor importante da MCS. O conhecimento dos preditores de QVRS nos doentes com DRCT, particularmente aqueles que podem ser modificáveis, pode ser util para desenhar novas intervenções para melhorar a QVRS, e para reduzir a morbilidade e mortalidade nos doentes com DRCT.

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3.2 Tipo e localização do acesso vascular, e sua associação com a percepção da qualidade de