A anestesia e o manejo da dor são dois ramos da medicina veterinária clinica que atualmente encontram-se extremamente interligados (WHITTEM et al., 2017). O controle adequado da dor promove uma recuperação mais rápida do paciente (ALVES et al., 2014).
A dor geralmente é controlada pela utilização de analgésicos, atualmente essa classe farmacológica é clinicamente considerada um fator de grande importância na redução da dor percebida, dentre todas as estratégias para conseguir
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tal efeito, a utilização da técnica de analgesia preemptiva vem sendo bem realizada, técnica em que se realiza a administração de analgésicos antes de acontecer o estimulo doloroso, com a intenção de reduzir as doses farmacológicas utilizadas para o alivio da dor, quando comparada ao uso de analgésicos apenas após o estimulo doloroso (ALEIXO et al., 2017).
Os medicamentos mais comumente utilizados na composição de protocolos de analgesia multimodal e que demonstram importante eficácia no controle da dor incluem os opióides, AINEs, agonistas alfa2-adrenérgicos, anestésicos locais e outros (Quadro 3) (FANTONI e MASTROCINQUE, 2010; MUIR, 2009b).
Quadro 3. Analgésicos utilizados em animais.
Fonte: Adaptado de Tratamento da dor clínica de pequenos animais. 1ª edição, ROCA, capítulo 35, página 528 (FANTONI e MASTROCINQUE, 2011).
A transdução pode ser completamente inibida com a infiltração de anestésicos locais no ponto de incisão, assim como o uso de AINEs, os quais inibem a síntese de prostaglandinas locais. A transmissão pode ser inibida pelo uso de bloqueios locais de nervos periféricos e plexos nervosos. A modulação é alterada através de injeções subaracnóides ou epidurais de opióides e, a percepção, por meio de anestésicos gerais associados ao uso de sedativos e tranqüilizantes (HELLYER et
al., 2013). Segundo Otero (2005), os bloqueios nervosos podem agir não só na via
3.1.6.1 Opióides
Os opióides são compostos naturais ou sintéticos que produzem efeitos semelhantes aos efeitos da morfina, que age sobre os receptores opióides μ (mu), κ (kappa) e δ (delta), produzindo o efeito de analgesia (MUIR, 2009b), os mesmos são administrados no controle de dores que produzem intensidade moderada a forte (FLORES et al., 2012), agindo através da atuação do SNC, podendo atuar no receptor espinhal ou supra espinhal (MANSFIELD e BETHS, 2015). Os fármacos opióides são classificados baseando-se no efeito mediado quando ligados aos receptores opióides, os agonistas levam ao aumento da atividade mediada por receptores, o que gera um efeito máximo, os agonistas parciais levam ao aumento da atividade mediada por receptores, o que alcança platôs com efeitos submáximos e, os antagonistas que se ligam aos receptores, porém são produzem atividade mediada (KUKANICH e CLARK, 2012).
Os analgésicos opióides mais utilizados no tratamento da dor no período perioperatório são os opióides como morfina, meperidina, tramadol, fentanil, butorfanol, metadona, buprenorfina, codeína, oxicodeina, entre outros (YAZBEK, 2015; ALBINO, 2015).
Os opióides possuem poucos efeitos adversos nos animais, o que permite com que sejam utilizados com segurança em pacientes que possuem co-morbidades e em pacientes idosos, também pode ser associado aos AINEs e fármacos adjuvantes. O seu efeito analgésico ocorre através da inibição de neurotransmissores (neuropeptídios e substância P) pelas terminações dos nervos periféricos e centrais (YAZBEK, 2015). Ações que inibem a transmissão sináptica da entrada nociceptiva. São agentes que possuem a capacidade de inibir a liberação de GABA na fenda sináptica, levando a analgesia (ALBINO, 2015).
Além de produzir o efeito de analgesia, os analgésicos opióides produzem sedação ou excitação, euforia, midríase (gatos) ou miose (cães) e, diversos efeitos fisiológicos dependendo da espécie animal (MATHEWS et al., 2014), alguns dos efeitos que podem causar são efeitos como a hipotermia devido a depressão do SNC, em felinos pode apresentar hipertermia após a administração de agonistas
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opióides puros, podem causar depressão ventilatória levando o animal à hipercarbia assim como causar a hiperventilação, particularmente observada em cães, possuem mínimo efeito sobre o sistema cardiovascular, podendo causar a diminuição do débito cardíaco e, conseqüentemente ao quadro de bradicárdia, após a administração de doses múltiplas ou administração crônica do agente farmacológico opióide, o animal pode apresentar quadro de constipação (ALBINO, 2015).
Em procedimentos cirúrgicos, essa classe farmacológica possui a capacidade de reduzir a concentração alveolar mínima (CAM) dos anestésicos inalatórios, ação que depende da espécie animal, dos receptores opióides e da dose administrada. Os opióides que atuam como agonistas totais principalmente nos receptores mu, como a morfina e o fentanil, esses produzem maiores efeitos na preservação dos anestésicos inalatórios, quando os colocando em comparação com os opióides agonistas parciais ou agonistas-antagonistas (KUKANICH e WIESE, 2017).
3.1.6.2 Anti-inflamatórios não esteróides
Os AINEs são fármacos que possuem propriedades não só analgésicas, como anti-inflamatórias e antipiréticas (PAPICH e MESSENGER, 2017; YAMAZAKI
et al., 2011), suas indicações são para o tratamento de dor aguda e crônica, de
intensidade leve a moderada, com comprometimento vísceral, ósseo, tegumentar, muscular e articular, podendo ser resultante de afecções traumáticas, inflamatórias ou do câncer (YAZBEK, 2015; ALBINO, 2015). Segundo Fantoni e Mastrocinque (2011), dependendo do grau de dor que o animal apresenta e do tipo de procedimento cirúrgico em que o animal será submetido, alguns AINEs pode apresentar maior efetividade que os opióides, quando em utilização para o tratamento da dor pós-operatória.
Quando associados aos fármacos opióides, eles causam uma analgesia satisfatória em pacientes que apresentam dor moderada a intensa. A utilização dos AINEs em associação possui a capacidade de reduzir a quantidade de opióides necessária no tratamento da dor (YAZBEK, 2015), que além de trazer o alivio da dor ao paciente, possui a ação de tratar a dor na sua origem ou inflamação (GRUBB, 2010).
As ações dos AINEs devem-se à inibição da ação das cicloxigenases (COX), podendo ser de COX-1, COX-2 e COX-3, que são ativadas em inflamações agudas ou crônicas (FLORES et al., 2012), que consequentemente irá inibir a conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas, tromboxanas e prostaciclinas, que são substâncias que desencadeiam o processo inflamatório. Mecanismo no qual se explica o motivo de causarem analgesia em processos relacionados à inflamação (FANTONI e MASTROCINQUE, 2011).
O uso dessa classe farmacológica pode causar efeitos adversos como ulcerações gástricas, êmese e diarréia, devido ao potencial de irritação que o fármaco pode promover no intestino e também pode apresentar distúrbios renais e hepáticos (KAHVEGIAN e GOMES, 2015).
3.1.6.3 Agonistas alfa2-adrenérgicos
Os fármacos agonistas alfa-2-adrenérgicos (clonidina, xilazina, detomidina, romifidina, medetomidina e dexmedetomidina) são derivados da tiazina, seu uso confere ao animal ações sedativas, miorrelaxantes e analgésicas dose-dependente (CORTOPASSI, 2015; MATHEWS et al., 2014), esses efeitos clinicamente relevantes se devem pela ativação de uma variedade de subtipos de receptores α2 (por exemplo, α2A, α2B, α2C e α2D), que atuam em receptores pré e pós sinápticos no SNC, produzindo sedação e analgesia e, em receptores periféricos, produzindo analgesia (MUIR, 2009b).
Além da atuação dessa substância farmacológica no SNC associada a efeitos de sedação, ela pode estar associada a efeitos respiratórios e cardiovasculares (MUIR, 2009b). Os efeitos dessa classe farmacológica sobre a pressão arterial pode variar conforme a via de administração e a dose administrada, mas geralmente são efeitos bifásicos, ou seja, iniciam com vasoconstrição e hipertensão e, seguido de um longo período de vasodilatação e hipotensão. Os fármacos agonistas alfa-2-adrenérgicos são totalmente contra-indicados em pacientes que apresentam hipotensão severa, choque, intolerância ao exercício, anemia, doenças cardíacas, aumento da pós-carga ou hemorragia arterial (YAMAZAKI et al., 2011). Tornando-se um fármaco de uso restrito para os animais saudáveis que possuem a capacidade
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de tolerar alterações hemodinâmicas importantes e/ou animais agressivos (MATHEWS et al., 2014).
3.1.6.4 Anestésicos locais
Os anestésicos locais são fármacos que bloqueiam a condução e o inicio dos impulsos (potenciais de ação) nas raízes nervosas. As fibras nervosas de diâmetros menores (A-delta e C) são bloqueadas primariamente e, logo após ocorre o bloqueio das fibras de diâmetros maiores (A-beta), ação que produz a perda de função sensitiva (analgesia) e variados graus de paralisia, ou seja, perda de função motora. Mais especificamente, os anestésicos locais promovem o bloqueio dos canais iônicos de sódio nas células neuronais e em outros tecidos, ação que impede o influxo de sódio, a diminuição dos potenciais de ação propagados e a despolarização da membrana celular (ALBINO, 2015), impedindo a condução do impulso nociceptivo através da via aferente da dor (LAMONT, 2008).
A perda da sensibilidade dolorosa ocorre devido ao bloqueio da condução nervosa do estimulo doloroso ao SNC, porém os anestésicos locais não promovem a perda da consciência, efeito esse, que ocorre com o uso dos anestésicos gerais. Sua ação é especifica e seletiva; ou seja, quando injetados na pele, inibem a geração e transmissão de impulsos sensoriais e, quando são aplicados no córtex motor, inibem a geração de impulsos a partir dessa área (CORTOPASSI e JUNIOR, 2011). As drogas anestésicas locais comumente utilizadas em pequenos animais são a lidocaína, procaína, tetracaína, mepivacaína, bupivacaína e ropivacaína (OTERO, 2005; ALEIXO et al., 2017), elas podem ser adicionadas a um plano analgésico de diversas maneiras, atualmente a inclusão dessa classe é recomendada que seja realizada no plano de todo paciente submetido a procedimentos cirúrgicos (BERRY, 2015).
Diversas técnicas de utilização dos anestésicos locais são utilizadas hoje em dia, entre elas a infiltração local, bloqueios de plexo, anestesia regional, anestesia epidural, anestesia paravertebral, bloqueio intercostal e intrapleural (ALEIXO et al., 2017), o que a torna atualmente a classe farmacológica mais utilizada para técnicas de anestesias regionais (MAMA, 2009).
Quando os anestésicos locais são administrados em dosagens adequadas, os efeitos adversos no animal são raros, quando há a administração inadequada, é perceptível a associação da elevação da concentração plasmática como resultado. Os efeitos adversos podem ocorrer localmente ou sistemicamente, podendo levar o animal a excitação, tremores musculares, depressão, parada respiratória, hipotensão, disritmias, depressão cardíaca e óbito (AZEVEDO, 2009). Quando localmente, pode ocorrer de forma temporária a perda total da sensibilidade na região submetida à anestesia (o que pode levar o animal a automutilação) e reações alérgicas (OTERO, 2005).
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