O processo de acolhimento é considerado por alguns autores25, 30, 50, 51 como uma nova postura no processo de trabalho de produção de saúde.
Essa nova postura coloca como elementar a questão da produção de vínculo e responsabilização do profissional na relação com o usuário. Segundo Franco30 o encontro entre um profissional de saúde e um usuário do serviço produz uma relação na qual as tecnologias leves devem estar presentes para promover o trabalho clínico, essas tecnologias dizem respeito aos processos relacionais que acontecem entre as expectativas dos usuários de saúde e a oferta técnica dos produtos de saúde, isto é, da relação entre usuário com necessidade de saúde e serviço como dispositivo capaz de supri-la. Franco30 descreve essa
relação como clínica, uma vez que toma as necessidades como o centro e oferece recursos capazes de promover uma reabilitação ou reorganização no modo de levar a vida, alterada por determinada queixa de saúde. Contudo, o produto, ou, conforme Campos23, “A Obra” somente é operada segundo os coeficientes de vínculo produzidos na própria relação clínica. O vínculo em saúde propicia responsabilização pela queixa de saúde e sua resolutividade. A responsabilização, no entanto, é marcada pela aliança feita entre profissional e usuário com a finalidade de sanar os problemas de saúde.
O Auxiliar de Enfermagem
Ao se voltar para o discurso do profissional auxiliar de enfermagem da UBS – que aqui será tratada como UBS A, percebe-se que a questão do vínculo perpassa seu trabalho cotidianamente e que isso acaba por
torná-la referência na unidade em que desempenha seus serviços, como é possível notar na seguinte passagem: “É muito procurado pelos moradores da
região, é bem conhecido”.
Como se pode verificar, o profissional em questão é muito solicitado, a procura de algo está diretamente ligada à experiência individual que se liga ao familiar, isto é, o indivíduo que vivencia determinado problema busca a resposta ou a solução ao mesmo frente às suas experiências anteriores, pois isso encurta o caminho da consecução de seu problema.
Essa busca torna-se mais econômica quando baseada nos êxitos de experiências anteriores e quando auxiliada por elementos familiares. A resposta a um problema novo está mediada por estas experiências anteriores que guardam o familiar como oriente para o surgimento do novo nas relações. Busca-se, antes, o conhecido para lidar com o desconhecido, o familiar para lidar com o diverso.
Quando o auxiliar refere que é muito conhecido pelos moradores, é percebido como o atalho entre a necessidade de saúde e sua solução. Contudo, esse conhecimento se apresenta como uma condição bastante particular quando se analisa o conjunto dos discursos, uma vez que a característica de ser conhecido ou fazer-se conhecer está na postura pessoal do profissional. Uma afirmativa como essa é possível ao se comparar os demais relatos, nos quais a impessoalidade do tratamento se atrela ao discurso técnico dos demais profissionais. Segundo Ayres3, 5, um problema da lógica formal que embasa os trabalhos em saúde está na confiança investida no saber técnico como aquele capaz de proporcionar o bem, pois estaria do lado da verdade. Em outras palavras, a técnica se coloca como a finalidade da
atenção em saúde, prescindindo do estabelecimento de vínculos facilitadores da compreensão dos problemas de saúde. Ligada à lógica biologicista e funcional, a qual percebe o sujeito da necessidade como um objeto biológico com uma disfunção, tudo que se necessitaria para resolutividade de sua necessidade seria uma intervenção técnica capaz de agir sobre a disfunção, reabilitando sua funcionalidade.
Ao mesmo tempo que a técnica proporciona produtos que seriam capazes de agir de maneira corretiva sobre o aparelho biológico, retira a possibilidade da atenção ampla à saúde, uma vez que prescinde das outras dimensões que perpassam a vida dos indivíduos.
A ausência desse saber técnico no discurso do profissional auxiliar de enfermagem o torna presente no tocante ao relacionamento com as pessoas, pois ele também recorre ao familiar; à experiência tácita para produção do cuidado. Ainda conforme descrição de Ayres3, o cuidado é
entendido como o produto de vários fatores que participam da relação entre profissional de saúde e usuário com necessidades, dentre os quais, verifica-se a interação. Neste ponto, torna-se necessário o estabelecimento de vínculo profissional-usuário, pois desta relação tem-se a criação do novo como a saída que se busca sobre o problema enfrentado em conjunto. Não se trata de um trabalho destituído de técnicas, mas não pode ser de técnicas-fim, senão de técnicas-meio4; meio de produção de saúde ou de resolutividade de problemas
dessa natureza.
O que se destaca no discurso do auxiliar de enfermagem refere- se a ausências, seja de técnicas como já salientado ou outras modalidades, próprias à rotina do trabalho ou a recursos humanos e materiais. Pode-se
verificar na seguinte passagem: “Antes de ter ambulância usava seu próprio
carro. „As pessoas telefonam chamando porque o paciente está mal‟”. Na
ausência de ambulância ele se torna presente com seus próprios recursos para garantir o cuidado e buscar a resolutividade do atendimento. Fica patente a presença – ou a afirmação, ou a responsabilização30 –, de seu trabalho. A
questão complicadora que se apresenta é que o profissional, embora responsável em seu trabalho, apenas se afirma pela ausência própria da dinâmica que se delineou.
Estes elementos, oriundos do discurso do profissional de enfermagem, levam a uma questão: não há, na dinâmica da instituição, dispositivos capazes de criar essa responsabilização de maneira afirmativa? Esta interrogação que surge da fala do profissional merece um tratamento pormenorizado e ficará em suspenso até a análise de outros elementos intervenientes na discussão.
A princípio o que se percebe quando se volta o olhar para as diretrizes do SUS e para o dispositivo de acolhimento, cujo aspecto fundamental é o vínculo profissional-usuário é que, em um primeiro momento evidencia-se que o profissional em questão estabelece vínculos e responsabiliza-se pelo seu trabalho, contudo pela falta. Outra passagem que evidencia esta questão é: “Como a UBS não tem enfermeira no período da
manhã ela se sente tratada como responsável nesse período”. Aqui, mais uma
vez a responsabilização surge como produto de uma ausência, desta vez de recurso humano, nesse caso do enfermeiro. O profissional se sente responsável, mas sentir-se responsável não é necessariamente ser responsável. Pensando na questão da identidade-alteridade3, depreende-se
que ele se sente responsável pelo reconhecimento dos outros, entendendo
outros como demais profissionais, usuários do serviço e instituição em sua
totalidade. No entanto, essa alteridade que o afirma como responsável é a mesma que o mantém nessa condição por meio da falta, por falta de recursos humanos e materiais – enfermeiro e ambulância, por exemplo.
Essa responsabilidade juntamente com sua vinculação aos usuários lhe permite poder de decisão sobre seu trabalho e sobre os problemas de saúde que se lhe apresentam; isso pode ser visto quando diz: “Conhece
bem os pacientes e só chama ambulância ou 192 quando realmente o paciente
precisa”. Chamar a ambulância é uma decisão que está mais pautada, como
colocado em sua fala, em seu conhecimento, em seu vínculo com o paciente. A questão temporal de sua fala, expressa por “quando realmente
o paciente precisa”, leva em conta seu conhecimento da rede, da dinâmica do
trabalho e do conhecimento do paciente, isto quando realmente precisa. O precisar do paciente está mediado pela relação vincular estabelecida e norteia a decisão técnica que dá forma ao fluxo de trabalho.
É por meio do vínculo e da responsabilidade sentida que esse profissional é capaz de, a partir de uma demanda, identificar e decidir sobre um procedimento técnico e sobre o caminho que julga acertado dentro da rede de cuidados para possibilitar a resolutividade da questão que se lhe interpõe. Estes elementos: relação profissional-usuário, poder de decisão, organização do fluxo na rede, tentativa de resolutividade são princípios norteadores do dispositivo chamado de acolhimento. Vale ressaltar que esses elementos são identificados a partir da fala do profissional, mas não constituem parte integrante da rotina de maneira instituída. Esta particularidade – a falta de uma
legitimação desta prática – se coloca como um limite no campo de ação do profissional, uma vez que não tem o respaldo do restante da equipe e pode gerar, em contrapartida, uma sobrecarga de trabalho para ele, o que pode se constituir como limite em seu trabalho.
Diante do exposto, é possível atribuir ao profissional em análise a postura acolhedora preconizada pelo SUS; tendo, contudo, a contrapartida evidente que não há o dispositivo acolhimento institucionalizado na dinâmica do serviço. E mais, esse profissional apenas estabelece essa postura por trás das diversas ausências que a UBS deixa claro existir.
Ayres4 apresenta a noção de negatividade como elemento participante no entendimento dos processos que perpassam a dinâmica das instituições de saúde. Essa negatividade deve ser capaz de oferecer medidas afirmativas, ou que tenha positividade e sejam instituídas para garantir o cuidado efetivo. Assim posto, cabe o seguinte raciocínio: deve-se instituir o acolhimento formalmente, como positividade, uma vez que garantiria o poder de decisão centrado na necessidade do usuário; promoveria maior sensação de responsabilidade aos profissionais não médicos e garantiria o fluxo na rede segundo a relação de confiança mútua entre profissional de saúde e usuário do serviço.
Pode-se tomar a postura do profissional de enfermagem como acolhedora a partir dos elementos acima abordados, mas esta postura apresenta ainda outros fatores capazes de considerá-la como tal; trata-se da escuta possibilitada pela prática de acolher.
O vínculo, a responsabilização e a decisão são possíveis quando há escuta. Nesse sentido, Franco30 salienta:
(...) em todo lugar em que ocorre um encontro – enquanto trabalho de saúde – entre um trabalhador e um usuário, operam- se processos tecnológicos (trabalho vivo em ato) que visam à produção de relações de escutas e responsabilizações, as quais se articulam com a constituição dos vínculos e dos compromissos em projetos de intervenção. Estes, por sua vez, objetivam atuar sobre necessidades em busca da produção de algo que possa representar a conquista de controle do sofrimento (enquanto doença) e/ou a produção da saúde. (p. 346)
Para haver intervenção com a finalidade de produzir saúde é necessário haver escuta, sem a qual não se estabelece vínculo. Essa postura acolhedora aparece na fala do auxiliar de enfermagem e direciona seu trabalho, na medida em que identifica as necessidades dos usuários, conforme passagem: “Escuta muito os pacientes que conversam com ele e contam seus
problemas pessoais”. E mais adiante: “E tem muito paciente que só quer falar, falar”. Esse relato mostra que através das falas dos usuários, conhecendo suas
necessidades, e do conhecimento sobre a rede de serviços é possível tentar garantir resolutividade dos casos sem que necessitem estar centrados na figura do médico.
A visão psiquiátrica tradicional se estabeleceu segundo a concepção do desvio, da disfunção, da incapacidade da faculdade de julgar, colocando os sujeitos em sofrimento psíquico como objetos do saber técnico e direcionando o tratamento para os aparelhos de controle dos corpos incapazes de julgar26, 29. Essa perspectiva está baseada no perigo que sujeitos sem esta
faculdade apresentariam para a sociedade. Foi a partir dela que os hospitais psiquiátricos foram fundados e os sujeitos ali internados foram impossibilitados de estabelecer laços sociais sob a premissa de proteger a sociedade dos desviantes e o isolamento tornou-se a justificativa de tratar o desvio.
Como toda reforma se trata de possibilitar o novo a partir do velho; verifica-se que esses velhos elementos ainda freqüentam a saúde mental, mais especificamente na especialidade médica. E o processo de construção das redes de serviços foi sofrendo alterações gradativas, apoiando- se em diferentes configurações que levavam em conta o novo trazido pela reforma, mas, no entanto, não destruíam por completo o antigo modelo.
Um dos pontos referentes a esse antigo modelo se situa sobre a rede explicitada pelo auxiliar de enfermagem que concentra as decisões de saúde mental no serviço de Pronto-Socorro. Mantém-se, desta forma, a centralidade do saber e do poder decisório quanto ao tratamento dos sujeitos em sofrimento psíquico sobre esse equipamento de saúde. Quando o profissional relata: “Paciente de saúde mental - leva para o PS (...) que
determina para onde o paciente vai. Qualquer problema vai para o PS (...), mesmo não estando em crise”. Isto mostra que ainda há resquícios desse
pensamento manicomial e médico-centrista nas práticas de saúde da rede em análise, pois não importa a complexidade dos casos, mas apenas o entendimento de que se trata de uma questão de saúde mental.
Conforme relato da profissional, a determinação local é de encaminhar esses casos para o PS e, somente após a determinação médica, que são encaminhados para o CAPS de referência na região. Esta configuração da rede se apresenta como elemento participante das decisões que os profissionais necessitam tomar.
Como se pode notar em outra passagem: “Ela só foi até o CAPS
duas vezes - uma para pegar medicação e outra para levar paciente. O paciente não foi atendido, como ela já sabia que não seria, porque deveria ser
levado para o PS (...). O PS é que encaminha”. Aqui fica claro que não é o
CAPS responsável pela organização da rede de saúde mental, mas a rede se organiza tendo o PS como centro decisório dos casos de saúde mental.
O profissional demonstra, contudo, bastante conhecimento da rede em que trabalha e dos usuários do serviço, responsabiliza-se por seu trabalho a partir do que já foi exposto e decide conforme a percepção de como a rede se configura e de como se insere sua prática profissional a partir dessa configuração.
As ausências verificadas e as dissonâncias com as prerrogativas da Reforma Psiquiátrica salientam-se na discussão sobre os processos de trabalho a partir do relato do profissional em questão. Esses são elementos importantes para se entender como o serviço tem se organizado para atender às demandas de saúde mental na região. No entanto, cabem ainda considerações sobre outros profissionais da UBS e também daqueles inseridos em outros equipamentos para a apuração dessa configuração.
O Médico – Clínico Geral
Ao se deparar com o depoimento de outro profissional da mesma UBS, mas com formação médica, algumas diferenças começam a se destacar. A primeira delas diz respeito ao vínculo entre os profissionais e os usuários. O clínico geral quando questionado sobre as queixas de saúde mental, refere: “Acho que não é minha função criar vínculo com esse tipo de paciente, a
essência do tratamento é a Psiquiatria”. O profissional admite que não é sua
função criar vínculo com um tipo específico de paciente, pois esse tipo pertenceria a outra especialidade médica, a psiquiatria. Mas não seria função dos profissionais da saúde criar vínculos com todos os tipos de usuários?
Quando se pensa em universalidade não se presume que todos devem ter acesso à saúde? Esse acesso a todos diz respeito unicamente à UBS estar com suas portas abertas, ou também a uma postura aberta dos profissionais? E no tocante ao cuidado integral, há a percepção de que a saúde é mais do que função biológica? Ou seria a questão da própria formação médica que, sendo compartimentada por especialidades perdeu o sujeito integral?
Ao considerar a UBS como uma instituição e se amparar a análise ao plano institucional, partindo do ponto de vista segundo o qual a dinâmica de trabalho interfere na configuração da mesma, nota-se um desacordo com as prerrogativas da Reforma Psiquiátrica, isto é, não se identifica a tentativa de resolutividade através do saber técnico/instrumental somado às relações entre os profissionais de saúde e os usuários do serviço.
Em sua construção, o clínico geral diz que não se responsabiliza pois a “essência do tratamento é a Psiquiatria”. Estaria aqui a diferença entre tratamento e cuidado? Quem se presta ao tratamento é o especialista? Mas quem se presta ao cuidado? Não seriam todos os profissionais de saúde?
Ainda no que tange ao vínculo, a fala do médico clínico geral se estrutura de maneira a mostrar certa distância da saúde mental, quando relata mais adiante: “Tenho pacientes psiquiátricos aqui, mas que fazem
acompanhamento psiquiátrico em outra unidade. Fico sabendo porque sempre pergunto se a pessoa está usando algum tipo de medicação e de que forma”.
Em um primeiro momento, pode-se atribuir ao mesmo um conhecimento sobre as condições de saúde do usuário que, embora não seja de sua área, conhece seu problema de saúde. No entanto, a pergunta que se coloca é a seguinte: o profissional conhece o usuário por meio da relação que
estabeleceu com ele, ou apenas mediada pelo saber técnico? Sabe porque conhece sobre medicação, mas não por conhecer o usuário. Mas e quando se trata de um usuário de saúde mental que não necessita de medicação, saberia? É possível que o conhecimento de informações como essas se dêem por conta da relação estabelecida entre profissional e usuário, através de uma relação de responsabilização e vínculo, na qual o saber técnico apareça como auxiliar, mas não é o que se depreende da construção feita pelo profissional. A mediação fica claramente pautada na identificação medicamentosa e não nas “conversas” que acontecem, não se dá através da relação entre pessoas, mas entre o saber instrumental e seu objeto.
Ao se analisar as práticas profissionais, pode-se notar a distância que essas estão das prerrogativas do SUS e da Reforma Psiquiátrica, pois quando se volta para o campo de atuação profissional, o que se evidencia é a mistura dos modelos. O que se apregoa é a mudança da centralidade da figura do médico para as necessidades dos usuários e para a responsabilização da equipe multiprofissional30. No entanto, em momento algum se menciona equipe
e em momento algum se fala em multiprofissional.
Essa mistura pode ser um indicador da dificuldade na aplicação de práticas inovadoras e que se colocam como instituintes49 dos e nos serviços
de saúde. As novas formas de se fazer saúde trazem novos elementos dotados de sentidos diversos daqueles de práticas antigas. Esses significantes são capazes de identificar sobre qual modelo se ampara o fazer em saúde em determinado serviço.
O profissional em questão oferece uma evidência do afirmado acima quando se refere ao acolhimento. Menciona: “Eu faço então um
encaminhamento para o psiquiatra e eles se dirigem ao „acolhimento‟ do posto para serem informados sobre a referência da região, que eu não sei qual é, quem é”. Mas, que modelo é este? Segundo apontamentos25, 30, 50, 51, o
acolhimento inscreve-se nos serviços com vistas a alterar a maneira de se atender a demanda, isto é, o usuário que procura o serviço deve ser acolhido e posteriormente à qualificação de sua demanda, é direcionado a outros níveis de atenção. O acolhimento é entendido como realizado pela equipe multiprofissional e o profissional médico oferece a retaguarda aos casos em que sua especificidade for demandada.
Mas o que se percebe por meio da fala do médico é uma inversão de tal modelo, uma vez que apenas após a consulta com o médico que a pessoa se dirige ao acolhimento. Ora, então a pessoa consulta-se com o médico e somente depois é acolhida? O médico não acolhe, portanto? A primazia está na consulta médica e não nas necessidades do usuário? Isto não indica a prevalência do modelo médico-centrista?
O saber médico é posto como o de maior importância na questão de saúde, no entanto, esse saber é tradicionalmente fragmentário, dividido em especialidades e não na visão integral do sujeito. Esse saber que se acostumou a lidar com partes expressa esse fracionamento não apenas na identificação das queixas, mas também na conduta ou na postura frente à rede. O profissional relata: “eles se dirigem ao „acolhimento‟ do posto para serem
informados sobre a referência da região, que eu não sei qual é, quem é”. É a
voz do saber médico dizendo que não sabe, por isso o referido acolhimento é o lugar onde se sabe da rede, mas nesse caso específico como complemento do