ANATOMIA DO VISCEROCRÂNIO E VIA AÉREA SUPERIOR

A face é constituída por 14 ossos, sendo a mandíbula o único osso móvel da cabeça. Os músculos da face são responsáveis pela expressão facial, mastigação e fonação. Os nervos responsáveis pela inervação motora desses músculos são o facial e o trigêmio; outros músculos importantes são os supra-hioídeos, os músculos do palato, faringe e os da língua, inervados pelo vago, glossofaríngeo e o hipoglosso.

A articulação temporomandibular é uma articulação sinovial e permite amplos movimentos da mandíbula em torno de um osso fixo que é o temporal, sendo rotação e translação seus dois movimentos básicos; na rotação, a mandíbula se movimenta sobre um eixo transversal que passa pelas cabeças da mandíbula; na translação, as cabeças da mandíbula excursionam até a frente e retornam à sua posição de origem, levando consigo o disco articular presente entre os dois ossos62.

O sistema respiratório é um conjunto de órgãos tubulares e alveolares situado na cabeça, pescoço e cavidade torácica, responsável pela respiração. Um adulto respira em média 7 litros de ar por minuto e, quando faz exercícios físicos, pode respirar até 100 litros por minuto. O recém-nascido faz 40 inspirações por minuto, enquanto que a criança de 1 ano de idade faz 24 inspirações por minuto e o adulto apenas 14 inspirações por minuto63.

A faringe é um tubo ímpar, mediano, que pertence à via respiratória e alimentar. Anatomicamente, a faringe é dividida em: 1-) Parte nasal da faringe, localizada em um nível superior ao palato mole, relacionando-se com as cavidades nasais; 2-) Parte oral da faringe, localizada entre o nível do palato mole e a borda superior da cartilagem epiglótica, comunicando-se anteriormente com a cavidade oral; em um corte sagital, a parte oral da faringe divide-se em retropalatal e retroglossal. A parede anterior da parte oral da faringe é formada pela língua e palato mole, enquanto que a parede posterior é formada pelos músculos constritores superior, médio e inferior; as paredes laterais da parte oral da faringe são formadas por diversos tecidos moles, incluindo músculos, tecidos linfóides, principalmente as tonsilas palatinas e tecido adiposo; 3-) Parte laríngea da faringe, localizada póstero- lateralmente à laringe, comunicando-se com a cavidade da laringe64-66_.

A tonsila faríngea (sendo “adenóide” o termo clínico usado para a tonsila faríngea) é formada por uma massa grande de tecido linfóide localizada na parede posterior da parte nasal da faringe que cresce após o nascimento (em resposta a estímulos antigênicos) até a puberdade quando, geralmente, reduz sua dimensão. Entre 4 e 10 anos de idade, atinge seu maior tamanho67,68.

As tonsilas palatinas (ou chamadas clinicamente de amígdalas) localizam-se nas paredes laterais da parte oral da faringe e são formadas, como a tonsila faríngea, de tecido linfóide67,68.

As tonsilas palatinas, tonsila faríngea e lingual, constituem a maior parte do anel de Waldeyer, cujo tecido linfóide está localizado na entrada dos tratos respiratório e alimentar. Como as tonsilas são as primeiras a receber os microorganismos inalados, são consideradas a primeira linha de defesa contra os agentes agressores exógenos. A produção linfócitos B nos centros de desenvolvimento das tonsilas é uma de suas funções mais importantes66,69.

6.3.2 Anatomia radiológica

As radiografias são recursos bastante utilizados em Odontologia como auxiliares de diagnóstico de diversas doenças. Para o reconhecimento do padrão facial do indivíduo, usamos a radiografia lateral (Figura 7), também chamada telerradiografia, na qual podemos visualizar a maior parte das estruturas ósseas da cabeça, como base do crânio, osso nasal, maxila, mandíbula e outras estruturas de interesse, como dentes, via aérea superior e osso hióide; isto permite fazer o desenho das estruturas anatômicas e suas medições4,6,70-72.

6.3.3 Crescimento e desenvolvimento craniofacial

Os termos crescimento e desenvolvimento não são sinônimos. Crescimento é um fenômeno anatômico, geralmente referindo-se ao aumento no tamanho, enquanto desenvolvimento refere-se ao aumento de complexidade fisiológica e comportamental73_.

Ao nascimento, a calvária ou calota craniana está em fase de ossificação bem definida, isto é, os ossos frontal, parietais, temporais e occipital estão próximos de sua ossificação total. Restam nos espaços das suturas e, especialmente, nas fontanelas, tecido conjuntivo formado por células indiferenciadas, que se multiplicam e promovem o afastamento dos ossos. O espaço sutural permanece constante, pois há grande formação de osteoblastos que se depositam nas bordas ósseas. Nas fontanelas, a formação de osteoblastos é mais rápida, assim, vão se reduzindo, e, após um ano, praticamente desaparecem, permanecendo as suturas. O crescimento da calvária ocorre porque a massa encefálica cresce, solicitando mais espaço interno da calota protetora que se expande, ocorrendo reabsorções ósseas internas e aposições ósseas externas que modelam os ossos em espessura, contornos e forma, até atingir a definição na idade adulta73,74.

A maxila se desenvolve inteiramente por ossificação intramembranosa, ou seja, por aposição do osso nas suturas que articulam a maxila ao crânio e à base craniana e por remodelação superficial (figura 8).

O crescimento da maxila e de suas estruturas associadas ocorre a partir de uma combinação de crescimento nas suturas e remodelamento direto das superfícies ósseas. A maxila é deslocada para baixo e para frente enquanto a face cresce, e o novo osso preenche as suturas. A forma pela qual o crescimento da cartilagem do septo nasal induz o deslocamento da maxila durante o crescimento permanece desconhecida, mas tanto os tecidos vizinhos como sua cartilagem, provavelmente contribuem para o reposicionamento anterior da maxila74.

O crescimento mandibular ocorre tanto pela proliferação endocondral na cabeça da mandíbula como pela aposição e reabsorção nas superfícies ósseas. A mandíbula é deslocada pelo crescimento dos músculos e outros tecidos moles adjacentes e a adição de novo tecido ósseo nas cabeças da mandíbula ocorre em resposta à mudança nos tecidos moles, ou seja, sob o ponto de vista da Teoria da Matriz Funcional de Moss, a presença de uma função pode ter um efeito bastante importante na promoção do crescimento normal das estruturas ósseas68,75,76.

6.3.4 Relação maxilo-mandibular

A maxila e a mandíbula se relacionam através da oclusão dos dentes. Há diversas situações clínicas diferentes do padrão normal de oclusão dentária, podendo ocorrer, além do mau posicionamento dos dentes, alterações esqueléticas. Quando maxila ou mandíbula estão em posição mais anterior que o normal, dizemos que a base óssea está protruída; ou retruída, se estiver aquém do normal, ou seja, a base óssea não cresceu no sentido anterior o suficiente para atingir a posição de normalidade. Portanto, o indivíduo pode apresentar maxila e mandíbula protruídas, retruídas, ou as situações mais variadas envolvendo a posição desses ossos, um em relação ao outro. Estas são alterações ântero-posteriores7,74.

No fim do século XIX, Angle idealizou uma classificação de más oclusões dentárias que perdura até os dias de hoje, usando como referência a relação dos primeiros molares permanentes77 _{(figuras 9a, 9b, 9c). Embora a referência para esta}

classificação seja dentária, é um bom parâmetro para a análise do relacionamento maxilo-mandibular.

Figura 9a - Classe I Figura 9b - Classe II

Figura 9c - Classe III Figuras 9a, 9b e 9c – Classificação das más oclusões de Angle

Os problemas verticais estão relacionados às mordidas abertas e mordidas profundas. A mordida aberta pode se instalar muito cedo na vida da criança, pois está associada a hábitos de sucção de chupeta ou dedos; quando o tratamento não for feito precocemente, a mordida aberta pode se tornar um grave problema esquelético na idade adulta19,25,74.

Os problemas transversais estão relacionados às mordidas cruzadas unilaterais, quando há um deslocamento da mandíbula para um dos lados, ou bilaterais, geralmente associadas à atresia da maxila, que pode fazer parte de um quadro clínico típico da criança que respira pela boca, e não pelo nariz19,74,78, assunto que será abordado mais adiante.