Duas questões críticas e ainda não estabelecidasBABULA e cols. 2005 são fundamentais
para a compreensão da patogênese da CV: entender o mecanismo pelo qual a colonização assintomática evolui para a forma sintomática, com vaginite e por que algumas mulheres sofrem recorrências sucessivas.SOBEL 1999
Para colonizar a vagina, Candida sp deve primeiramente aderir ao epitélio,SOBEL 1999
sendo que Candida krusei, C. tropicalis e Candida keifer aderem menos, o que pode explicar a menor freqüência desses microorganismos nos quadros de CV.KING e cols.
1980 Todas as cepas de C. albicans parecem aderir de forma semelhante às células
epiteliais vaginais,SOBEL 1999 porém existe uma variação individual no hospedeiro no que tange à receptividade celular à Candida sp.SOBEL e cols. 1981 a Não foi identificado receptor celular para Candida sp, tendo sido atribuída função adesiva a manoproteínas de superfície.DOUGLAS 1985, SOBEL 1999 Outro mecanismo de aderência é através da formação de biofilmes em DIU e com outros microorganismos da vagina,ÁLVARES e cols. 2007 sendo essas leveduras mais resistentes à terapêutica convencional, podendo ser uma possível causa de CVR.DOUGLAS 2003
O estágio inicial da infecção de mucosas pelas formas filamentosas de C. albicans é conhecido como tigmotropismo, que consiste em contato guiado, seguido da liberação de enzimas hidrolíticas, principalmente fosolipase, seguindo-se a internalização das pontas das hifas pelas células epiteliais e em suas junções.JAYATILAKE; SAMARANAYAKE; SAMARANAYAKE 2005 O fungo penetra nas camadas
profundas do epitélio e estroma, podendo proteger-se de mecanismos de defesa do hospedeiro e de antifúngicos e formar reservatórios para recorrências.MÅRDH e cols. 2002
Observa-se que C. albicans se vale do sinergismo entre vários fatores de virulência: secreção de proteinases, dimorfismo, ligação ao complemento, ligações covalentes às células do hospedeiro através de enzimas e hidrofobicidade de superfície.COLLING e cols. 2005 Enzimas proteolíticas destroem proteínas livres e ligadas às células,
favorecendo a colonização e a invasão.SOBEL 1999 Micotoxinas como a gliotoxina,
parecem inibir a fagocitose e suprimir a imunidade local.SHAH; GLOVER; LARSEN 1995 Moors e cols.SOBEL 1999 demonstraram que a capacidade de ligação ao ferro é um fator de virulêcia, de forma que a disponibilidade vaginal de hemácias e hemoglobina pode caracterizar um nicho ideal para as espécies portadoras de receptores para eritrócitos.SOBEL 1999
A falta de evidências da existência de cepas mais ou menos virulentas levou a questionar por que algumas mulheres permanecem assintomáticas apesar de estar intensamente colonizadas por espécies de Candida sp, enquanto outras desenvolvem sintomas severos,SOBEL 1999 sendo que determinismo genético pode estar envolvido.BABULA e cols. 2005, GIRALDO e cols. 2007
A resposta Th1 (IL-2, IFNγ, IL-12) é a principal defesa contra a infecção da mucosa por Candida sp, inibindo a germinaçãoKALO-KLEIN; WITKIN 1990, SOBEL 1999 e mantendo a colonização assintomática.SANTONI e cols. 2002 Além disso, óxido nítrico liberado por
macrófagos ativados geram radicias tóxicos e letais para Candida sp.MacMICKING; XIE;
NATAN 1997
Algumas circuntâncias podem desviar a resposta para Th2 (IL-4, IL-10, IgG, histamina, PGE2)WITKIN; GIRALDO; LINHARES 2000 a qual bloqueia a ativação de macrófagos
e a produção de citocinas pró-inflamatórias,ESSNER e cols. 1989, CENCI e cols. 1993 diminuindo
a capacidade da imunidade celular de regular a proliferação de Candida spWITKIN; GIRALDO; LINHARES 2000, MÅRDH e cols. 2002 e gerando reações de hipersensibilidade.BINGHAM 1999 Assim, a CVR decorre da inabilidade crônica ou periódica de induzir uma
A produção de citocinas pró-inflamatórias em resposta à Candida sp recruta e ativa fagócitos que ingerem o fungo.BABULA e cols. 2003 Para alguns autores, leucócitos PMN e
MNN são caracteristicamente ausentes do conteúdo vaginal durante a CVASHMAN; PAPADIMITRIOU 1995 e parecem não desempenhar nenhum papel protetor contra a
colonização ou invasão tecidual pelo fungo.SOBEL 1999 Mesmo quando são vistos na
lâmina própria, parecem não receber estímulo quimiotático que induza sua migração para as camadas mais superficiais do epitélio ou para o conteúdo vaginal.SOBEL 1999 Essa escassez de exsudato, no entanto é a exceção, visto que usualmente há aumento de PMN neutrófilos na CV,BIBBO 1976, De MAY 1996, FEITOZA 2003 na maioria das vezes. Casos com pouco exsudato inflamatório possivelmente são o reflexo da ausência de substâncias quimiotáticas.SOBEL 1999
Carvalho e cols.2003 demonstraram resposta acentuada de IgA, IgG1 e IgG4 anti-C.
albicans no lavado vaginal de mulheres sintomáticas e com cultura positiva. Esses
anticorpos parecem agir através de opsonização, neutralização de enzimas fúngicas, inibição da adesão e gemulação e através de ação fungicida direta.MORAGUES e cols. 2003
Os principais metabólitos dos fungos são acetaldeído e etanol,SULKOWSKI; WU; McCARTER
1995, JONES e cols. 1999 que podem causar irritação no epitélio vulvar e no intróito vaginal.
1.1.5.2.3- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
1.1.5.2.3.1- SINTOMAS E SINAIS
Os sintomas típicos incluem prurido vulvar, desconforto vulvo-vaginal, dispareunia, disúria externa, corrimento vaginal anormal, embora nenhum desses sintomas seja específico da CV.SOBEL 1999, CDC 2006 O prurido é o sintoma mais freqüente, presente em quase todas as pacientes e corrimento não está sempre presente, podendo ser mínimo.SOBEL 1999 Os sinais incluem hiperemia, edema, fissuras, escoriações, conteúdo vaginal denso e talhado,CDC 2006 com aspecto típico de queijo cottage, podendo variar de aquoso a aderente.SOBEL 1999 Odor, se presente, é mínimo.SOBEL
Parece, contudo, que o quadro clínico é espectral, variando entre o quadro florido, com alto número de fungos germinados até os mínimos sintomas ou mesmo ausência de sintomas, com pequeno número de fungos.SOBEL 1999 É possível que
mecanismos de hipersensibilidade e outros mecanismos imunes estejam associados aos casos que apresentam apenas prurido.KUDELKO 1971, PALACIOS 1976, RIGG e cols. 1990 O
quadro da CVR tende a ser menos exuberante.ALEIXO NETO; HAMDAN; SOUZA 1999, MÅRDH e cols. 2002