As lesões anatómicas são variáveis, segundo a morte vem rapidamente cm seguida a um acesso pernicioso, ou é a consequência da caquexia pa- lustre.
Depois dum acesso de febre o número de gló- bulos rubros diminue de 100:000 a 1:000:000 por
milímetro cubico em 24 horas, conforme a inten- sidade da infecção.
Os glóbulos brancos aumentam de número, podendo tornar-se 3 ou 4 vezes mais numerosos do que o normal.
Aparece um pigmento negro, chamado pigmento
âó
P A L t l D Í S i í Õe é tanto mais abundante, quanto mais intensas forem as manifestações da doença. Este pigmento apresenta-se sob a forma de grãos duma micra de diâmetro, que podem aglomerarseem pequenas mas- sas ou ficar livres e incluir-se nos glóbulos brancos, leucócitos melaníferos, ou nos hemato- zoários.
Este pigmento provêm da destruição dos gló- bulos vermelhos pelo hematozoário, que se nutre á sua custa.
É por isso que se forma durante o acesso febril e vai desaparecendo no período de apirexia.
E preciso não confundir o pigmento melânico com o pigmento ocre, que existe principalmente no fígado e rins dos palustres, mas também aparece noutras doenças, ao contrário do melânico que só se encontra no paludismo.
O pigmento ocre distingue-se : pelas reacções dos sais de ferro, que não se dão no pigmento melânico ; pela côr avermelhada, negra no melânico; pela disposição em massas, em grãos no melânico ; pela sua sede intra-celular, ao passo que o melâ- nico é intra-vascular.
O pigmento melânico é destruído no baço, o ocre é rejeitado pelos emuntórios, em especial pelo fígado.
O pigmento melânico chega a encher os capi- lares, infiltrando as vísceras.
ANATOMIA PATOLÓGICA E PATOGENIA 31
Nos indivíduos sucumbidos de paludismo, o baço é de cor muito escura, volumoso, mole, arre- dondado e a sua cápsula muito friável.
O fígado também se encontra aumentado de volume, os capilares obstruídos de células melaní- feras e de pigmentos, que lhe dão uma côr escura, as células hepáticas estão perturbadas, a bilis é mais espessa e abundante.
As meninges encontram-se congestionadas. O cérebro tem uma côr ardósia.
Nos rins podem encontrar-se cilindros mistu- rados com granulações pigmentares.
Os pulmões também apresentam uma côr ardósia e estão congestionados.
O coração pode apresentar lesões de miocardite. Em resumo; as lesões do paludismo agudo teem por característica a presença do pigmento melânico no sangue e nas redes capilares, produzindo muitas vezes embolias nos variados órgãos.
As lesões anatómicas do paludismo crónico, são
as do paludismo agudo mais agravadas.
O sangue eneontra-se diminuído em massa, produzindo uma anemia geral.
O baço encontra-se sempre aumentado de volume e de peso, atingindo algumas vezes propor- ções consideráveis e adquirindo por vezes aderências aos órgãos vizinhos. A cápsula é muito espessa ç apresenta muitas vezes placas brancas e fibrosas de
M
P A t t î o r s i î âperisplenite. O baço é duro e na superfície duma secção distinguimos traços de tecido conjuntivo. O fígado, muitas vezes congestionado, apre- senta uma côr escura e algumas vezes lesões de cirrose e de periliepatite; é duro e tem a cápsula espessa.
Os rins podem apresentar qualquer dos tipos de nefrite.
Os pulmões também podem apresentar lesões inflamatórias variadas.
O coração apresenta lesões de endocardite. A maior parte dós acidentes do paludismo explicam-se, pela alteração do sangue produzida pelos hematozoários, pelas perturbações circula- tórias e pela irritação que a presença desses para- sitas determina nos tecidos.
Os hematozoários vivem á custa dos elementos normais do sangue; os glóbulos rubros invadidos empalidecem á medida que os parasitas se desen- volvem e acabam por desaparecer.
Nenhuma anemia, exceptuando as que se seguem ás hemorragias, se explica também como a palustre.
A anemia rápida, é o sintoma mais constante do paludismo.
Ha doentes que se anemiam sem ter febre. Os hematozoários chegam a obstruir os capi- lares, formando verdadeiros trombus, que são a
ANATOMIA PATOLÓGICA E PATOGENIA 33
causa de perturbações em diversos órgãos e até da morte.
As lesões de inflamação crónica dos diversos órgãos, uma vez constituídas continuam a evolu- cionar, mesmo depois de curado o paludismo, podendo cliamar-se lesões parapalustrcs.
O frio inicial do acesso é um fenómeno nervoso. A febre é devida, segundo uns, á irritação cérebro- espinhal produzida directamente pelo liematozoário, e segundo outros, á acção duma toxina por êle elaborada.
Fora do acessso em geral não se encontra o hematozoário no sangue, ao contrário abunda no baço donde emigra no sangue para dar os acessos; estes paroxismos estão em relação com a sua reprodução.
CAPÍTULO VII
j) í a £ n 6 5 f í e o
Diagnóstico médica — Nos países e regiões palus-
tres o diagnóstico da malária é em geral fácil. Os caracteres da febre, a sua curva térmica, o estado do doente, que pode voltar ao trabalho após a descida da temperatura, a palidez da face com o aspecto terroso, a anemia rápida, a congestão do baço e algumas vezes do fígado : são os sintomas do paludismo agudo.
No paludismo crónico, além destes sintomas, temos as febres anteriores com recidivas, as lesões do baço e do fígado com aumento de volume e em geral grande anemia.
A cura da febre pela quinina, é também um bom elemento de diagnóstico.
36 P A L U D I S M O
Diagnóstico laboratorial — Se o médico puder
dispor dum microscópio para fazer o exame do sangue, pode não só fazer o diagnóstico seguro, como avaliar da gravidade da infecção, para orientar o tratamento e fazer o prognóstico.
Exame ão sangue —O exame do sangue deve
fazer-se no começo do acesso febril, porque nos intervalos pode suceder não se encontrarem hema- tozoários no sangue periférico, principalmente se o doente tem sofrido a medicação quínica.
Exame ão sangue fresco — Toma-se uma lâmina
e uma lamela bem limpas, pica-se um dedo do doente, previamente desinfectado, com uma agulha flamejada, aperta-se para que saia o sangue, des- preza-se a primeira gota e recolhe-se a seguinte na lâmina; em seguida coloca-se-lhe a lamela, carre- gando nela um pouco, para que o sangue fique estendido em camada fina. Coloca se no microscó- pio e examina-se com as oculares e objectivas ordi- nárias, bastando um aumento de 300 a 400 diáme- tios. Se a preparação estiver boa vemos, além dos elementos normais do sangue, o seguinte:
1.° -Corpos esféricos — Algumas vezes animados de movimentos amiboides, são em geral mais peque- nos que os glóbulos rubros, mas podem atingir o seu tamanho; são formados por uma substância hialina, incolor e muito transparente, tendo granu- lações pigmentares, tanto mais abundantes quanto
D I A G N Ó S T I C O 37
maiores eles são, podendo estar dispostas regular ou irregularmente e algumas vezes também anima- das de movimentos.
Os corpos esféricos são uns livres e outros colados aos glóbulos rubros ou mesmo endoglo- bulares.
2.° Corpos em crescente — Estes elementos apre- sentam-se sob a forma dum crescente, são cilíndricos, com as extremidades afiladas e medem 8 a 9 micras de comprimento por 2 ou 3 de largura.
Na parte média apresentam uma mancha negra formada por grãos de pigmento.
B.9 Corpos segmentados ou em rosácea— Os cor-
pos esféricos apresentam muitas vezes dentaduras no seu bordo livre, que se vão tornando cada vez mais profundas até os dividirem em segmentos, ao mesmo tempo que os grãos de pigmento se reúnem no centro.
Devido ao seu aspecto dá-se-lhe o nome de corpos em rosácea ou em margarida.
Estes segmentos a r r e d o n d a m - se e sepa- ram - se uns dos outros, formando novos corpos esféricos.
4.* Flagelos — São filamentos móveis, livres ou aderentes aos corpos esféricos, que só se notam quando em movimento, a-pesar-de terem três ou quatro vezes o diâmetro dos glóbulos rubros.
38 P A L U D I S M O
ração, pode-se assistir á saída dos flagelos dos corpos esféricos.
O número de flagelos aderente a cada corpo esférico é variável.
Os flagelos são os elementos machos chamados microgamêtas.
Para distinguirmos certas particularidades e melhor fazermos o exame do hematozoário, temos de corar as preparações, para o que temos vários processos :
O melhor é o processo de Romanowsky, que modificado por Laveran se resume no seguinte: Re- colhe-se uma gota de sangue numa lâmina bem limpa, espalha-se com outra lâmina em camada fina, deixa-se secar e íixa-se coin alcool absoluto ou alcool-eter, ou ainda por flamejamento. Devem ter-se preparados os seguintes reagentes: azul de Borrei, eosina em solução aquosa a í/im e tanino em solu-
ção a 5/l00. Na ocasião tomam-se quatro centímetros
cúbicos da solução de eosina, um centímetro cúbico de azul de Borrei e oito centímetros cúbicos de água distilada.
Coloca-se a preparação de sangue nesta mistura, durante quinze minutos se a preparação é recente, mais se fôr antiga. Em seguida lava-se em água corrente e coloca-se na solução de tanino durante uma hora, lava-se de novo e seca-se.
D I A G N Ó S T I C O 39
rubros corados em róseo, os núcleos dos leucócitos em violeta escura, os hematozoários em azul pálido e a cromatina em vermelho violáceo.
Também podemos empregar a solução de Giemsa, que é de fácil emprego e dá bons resultados, embora sejam inferiores á anterior.
feio exame do sangue vemos qual a espécie ou espécies de hematozoários que infectam o doente e a sua abundância; podemos portanto fazer o diagnóstico da verdadeira forma de paludismo e avaliar a sua gravidade.
Os caracteres que distinguem'as três espécies do Plasmodium são os seguintes :
Plasmodium malariae—As formas novas teem
os contornos nítidos e movimentos amiboides lentos. As formas adultas são quadriláteras e mais peque- nas que os glóbulos rubros; estes quando são parasitados retraem-se, tornam-se mais escuros e não apresentam granulações protoplasmicas.
A reprodução não se efectua no sangue peri- férico e as forma em rosacea são nítidas, dando 6 a 12 merozoitos. Os gâmetas são esféricos. Evolue em 72 horas e dá as febres de tipo quarta.
Plasmodium vivax — As formas novas teem os
contornos pouco nítidos e movimentos amiboides vivos. Os esquizontes maduros são redondos, maiores que os glóbulos rubros, com pigmento em basto- netes e móvel,
40 P A L U D I S M O
Os glóbulos rubros parasitados hipertrofiam-se, tornam-se pálidos e pela coloração vemos,, as gra-
nulações de Schuffner.
A esquizogonia é em calote esférica, dá 15 a 20 merozoíLos e faz-se no sangue periférico.
Os gâmetas são esféricos. A evolução faz-se em 48 horas, dando as febres do tipo terçã.
Plasmodium falciparum — As formas novas teem
os contornos nítidos e os movimentos amiboides vivos. As formas adultas são redondas, do tamanho dum glóbulo rubro, com grãos de pigmento pouco abundantes, dispostos irregularmente e pouco móveis.
Nos glóbulos rubros parasitados veem-se, pela coloração, as granulações de Maurer, que são volu- mosas. A reprodução faz-se nos capilares viscerais, é em rosácea ou irregular e dá 8 a 10 merozoítos. Os gâmetas são era crescente. A evolução dura 24 a 48 horas e dá as" febres do tipo remitente e as formas graves. As associações dos hematozoários são frequentes, umas mais que outras ; a que mais se encontra é a do P. vivax com o P. falciparum.
Diagnóstico diferencial — O paludismo pode con- fundir-se com muitas doenças febris.
Uma febre passageira pode simular um acesso palustre, mas a sua cura sem o emprego da quinina aclara o diagnóstico.
b î A G N O S T I C O 41
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Do mesmo modo sucede com o embaraço gástrico, tão frequente nos países quentes.
A hepatite aguda, acompanhada de febre e de icterícia, também pode confundirse com a febre biliosa, mas a falta de lesões no baço e a resistência á quinina, obrigamnos a abandonar o diagnóstico de paludisrno.
A febre tifóide, pode confundirse com a febre contínua palustre, mas neste caso hão há a dôr na fossa ilíaca direita, nem as manchas róseas lenticu lares, nem a diarreia; ao contrário, existe hipersen sibilidade no hipocôndrio esquerdo. A sororeacção de Vidal e o exame histológico do sangue são de grande importância para o diagnóstico diferencial. Na falta destes elementos podemos recorrer ao emprego da quinina em altas doses.
A febre de Malta também pode confundirse com o paludismo, mas a sua duração, a resistência á quinina, a falta de hematozoários e a presença do micrococus militensis, esclarecem o diagnóstico.
Na tripanosamiase e na filariose, muitas vezes basta o exame do sangue para fazermos a distinção.
O mesmo sucede com o KalaAzar.
As febres perniciosas podem confundirse, a princípio, com a insolação e com a meningite ; pelo exame do doente e marcha da doença chegamos ao diagnóstico diferencial.
9 X t tf 6 í 1 U 6
Há tendência nos países palustres a designar por perniciosas todas as doenças graves.
Muitas outras doenças podem ser confundidas com a malária, mas chegaremos ao diagnóstico verdadeiro procurando a sintomatologia já enume- rada.
CAPÍTULO Vill
^ r o ^ n ò ^ t í e o
O paludismo é uma doença em geral benigna, algumas vezes torna-se grave e ;ité mortal, quer pela intensidade da infecção, quer pelas consequências que dela resultam ; tais como a anemia, a caquexia e as perturbações de alguns órgãos, em especial do baço e do fígado.
O seu prognóstico depende da virulência do gérmen, da resistência do indivíduo, das condições do clima e meio, e do tratamento.
Virulência do gérmen — A virulência do gérmen traduz-se pela violência dos ataques e sua repetição ; como sucede com as febres perniciosas, que são de
44
f» Á 11 ft î 6 M ôcom as remitentes prolongadas, que se tornam graves porque conduzem á anemia e caquexia palustre em pouco tempo.
Resistência do indivíduo —São duma grande impor-
tância as condições em que o indivíduo se encontra para resistir á infecção.
Assim os alcoólicos, os brighticos, os dispépticos, estão smais sujeitos á caquexia palustre, os enfra-
quecidos á anemia, e duma maneira geral, todas as causas que debilitam o organismo agravam o pro- gnóstico do paludismo.
0 clima e o meio — É um facto constatado por
todos os observadores, que o clima influe na gravi- dade do paludismo, e assim se encontram climas como o nosso, em que o paludismo raras vezes pro- duz uma morte, e outros, como nalgumas regiões das nossas colónias, em que êle é frequentemente mortal.
Asituaçâo social do indivíduo, a sua ocupação
e o local da sua habitação, influem lambem no pro-
gnóstico. Assim nós vemos o soldado mais sujeito ao paludismo que o oficial, porque este pela sua posição pode revestir-se de certos meios profiláticos que não eitão ao alcance do soldado e o estado não lhos fornece. Os indivíduos que trabalham no ater- ramento dos pântanos estão mais sujeitos do que quaisquer outros á infecção palustre.
P R O G N Ó S T I C O 45
Tratamento — Da rapidez com que fôr estabele-
cido, do emprego da quinina em dose suficiente e da medicação auxiliar, depende sempre o pro- gnóstico.
É também de grande importância para o pro- gnóstico o exame do sangue; por êle vemos o nú- mero de parasitas e a sua espécie, o que nos indica a intensidade e gravidade da infecção, e assim fica- mos habilitados a orientar o tratamento.
A presença de corpos flagelados indica-nos uma recaída próxima.
Os corpos em crescente indicam-nos uma maior persistência da febre.
A presença de outros micróbios influe no pro- gnóstico, conforme a associação encontrada.
C A P Í T U L O IX
X r a t a m ç n í o
Medicação qufnica. — (Sua história).
O paludismo é uma das poucas doenças para as quais temos um medicamento específico — a
quina — e o seu alcalóide — a quinina —. Julga-se
que na América do Sul já se empregava a casca de certas árvores (rubiáceas) no tratamento das febres palustres, quando o novo mundo foi des- coberto.
Em 1640 a mulher do vice-rei do Peru, con- dessa d'Ei-Chinchou, foi curada dum acesso perni- cioso pela quina e fez conhecer na Europa o medi- camento, que tomou o nome de pó da condessa.
Os jesuítas espalharam na Europa o medica- mento, que tomou o nome de pó dos jesuítas.
íâ FALtifiiSMÒ Luis XV foi curado duma febre intermitente pelo inglês Talbot, comprou-lhe o segredo do remé- dio, que foi designado com o nome de remédio inglês.
Sydenham e Tosti estudaram a quina, desco- briram-lhe muitas propriedades, fixaram as suas indicações e o seu emprego.
Em 1820 Pelletier e Gaventou descobriram os alcalóides da quina.
Depois desta época começaram a empregar-se quási exclusivamente os sais dos alcalóides no tra- tamento do paludismo.
Designam - se por quina as cascas de certas árvores do género Chinchona do.-familias das rubiáceas.
Há várias espécies, sendo as mais usadas a ama- rela, a vermelha e a cinzenta.
A quina amarela da G. Calisaya contem 30 %o de sulfato de quinina.
A quina vermelha da C. Succirubra contem lõ°/0
de sulfato de quinina.
A quina cinzenta é menos rica e pouco empre- gada.
Duma maneira geral, as cascas da quina com- teem ta nino, alcalóides e matérias corantes diversas.
Teem-se isolado cerca duns vinte alcalóides, sendo a quinina o mais usado e depois deste, o seu isómero a quinidina, a cinchonina e o seu isómero a cinchonidina.
T R A T A M E N T O 49
A fórmula da quinina é C20 H2* N2 O2; é
uma base biácida, isto é, combinando-se com os ácidos dá duas espécies de sais; sais básicos e sais neutros.
tí' sob a forma de sais que a quinina é empre- gada em terapêutica.
Acção fisiológica da quinina — A absorção é rápida,
como se prova, pela sua presença na urina pouco tempo depois de a administrar, pelo reagente de Bouchardat, que tem a seguinte composição : iodo — 6 gramas, iodeto de potássio — 12 gramas, água distilada — 300 gramas, e dá um precipitado alaran- jado com a quinina — iodidrato de quinina.
Fiz algumas experiências e obtive as seguintes médias no aparecimento da reacção nas urinas: lõ minutos depois duma injecção hipodérmica> 20
minutos depois da ingestão e 25 minutos após a administração rectal.
A duração da eliminação variava de 30 a 50 horas, e era maior nas primeiras 6 horas.
A quinina é ligeiramente irritante para as mu- cosas e pelo seu sabor determina, por via reflexa, uma exageração da secreção gástrica, da motricidade do estômago, do peristaltismo intestinal e rtlaxa as combustões orgânicas.
Actua sobre o sistema nervoso central produ- zindo, em pequena dose, excitação com zumbidos
50 P A L U D I S M O
nos ouvidos, vertigens e algumas vezes surdez e perturbações da vista, seguindoselhe ura período de depressão, em que estas perturbações se acen tuam tanto mais quanto maior fôr a dose.
Sobre o aparelho cárdio vascular, exerce em doses terapêuticas, uma acção tonicardíaca, em altas doses, uma acção depressiva podendo ir até á paragem do coração, por acção directa sobre a fibra cardíaca e gânglios intracardiacos.
Tem também uma acção excitoeontráctil sobre os músculos lisos e algumas vezes pode produzir a hemoglobinuria.
É um veneno enérgico para os protozoários e em especial para o hematozoário de Laveran, talvez devido ao seu poder oxidante sobre o pro toplasma
Se juntarmos numa lâmina a uma gota de sangue impaludado uma gota duma solução de quinina e examinarmos ao microscópio, vemos os hematozoários perderem o movimento e toma rem formas cadavéricas ; notase também que os corpos em crescente resistem mais tempo.
Teemse dado doses de 6 a 9 gramas sem pro duzir a morte.
Na gravidez pode produzir o aborto, que aliás se dá na mulher impaludada não se tratando ■; por isso deve empregarse a quinina, ainda que em doses menores.
T R A T A M E N T O 51
Principais sais de quinina — Posologia e modo de administração — Os principais sais de quinina são
os seguintes■•:
Cloridrato básico de quinina . . . contem 81, 71% de quinina, Cloridrato neutro de quinina . . . « 81,61 % « « Lactato básico de quinina «
Bromidrato básico de quinina... < Sulfato básico de quinina « Cloridro-sulfato de quinina
Sulfovinato básico de quinina . .
Lactato neutro de quinina . Bromidrato neutro de quinina...
Sulfato neutro de quinina Sulfovinato neutro de quinina...
A sua solubilidade na água é a seguinte:
Cloridrato neutro de quinina.. dissolve-se em 0,66 de água. Sulfovinato neutro de quinina. « « 0,70 « « Cloridro-sulfato de quinina... c « 1,00 « « Lactato neutro de quinina . . . . « « 2,00 « * Sulfovinato básico de quinina. « « 3,30 « « Bromidrato neutro de quinina. « « 6.33 « « Sulfato neutro de quinina « « 9,00 « « Lactato básico de quinina . . . . « « 10,29 « « Cloridrato básico de quinina .. « « 21,40 « « Bromidrato básico de quinina. « « 45,02 < * Sulfato básico de quinina « « 581,00 « ♦
78,26 % € 76,60 «/o « 74,31 o/o C 74,2 % € 72,16 «/o « 02,30 o/o € 60,67 "/o « 59,12 o/o « 56,25 «/o «
52 P A L U D I S M O
neutro, porque apresenta maior riqueza em alca-