HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO CUIDADOR/RESPONSÁVEL
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1.NOME
...:... ... DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ... SEXO : M F
DATA NASCIMENTO .../.../... ENDEREÇO: ... ... Nº: ... APTO:... BAIRRO: ... CIDADE:... CEP:... TELEFONE: DDD ( ... ) ... 2. RESPONSÁVEL LEGAL ... ...
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.):
...
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :... SEXO: M F
ENDEREÇO: ... N º: ... APTO:... BAIRRO: ... CIDADE:... CEP:... TELEFONE: DDD ( ... ) ...
DADOS SOBRE A PESQUISA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Autocuidado em idosos internados numa enfermaria
geriátrica de um hospital escola: comparação das avaliações subjetiva e objetiva.
2. PESQUISADOR:
Prof. Dr. Wilson Jacob Filho
CARGO/FUNÇÃO: Professor Titular da Disciplina de Geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP. INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº. CRM-SP: 28.135...
UNIDADE DO HCFMUSP: Disciplina de Geriatria da Faculdade de Medicina da USP Enfermaria de Geriatria.
Delcina Jesus Figueredo
CARGO/FUNÇÃO: Enfermeira encarregada de turno
UNIDADE DO HCFMUSP: Instituto Central- ICHC da Universidade de São Paulo, Enfermaria de Geriatria. COREN-SP: 0073477
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA: Risco mínimo 4. DURAÇÃO DA PESQUISA: 24 meses
Rubrica do sujeito de pesquisa ou responsável ________________ Rubrica do pesquisador________________
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP
1 – Desenho do estudo e objetivo(s) “essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo, que visa.”; ou “o objetivo deste estudo é”
Gostaria de convidar o senhor (a) a fazer parte desta pesquisa, que visa conhecer como o seu familiar/paciente realiza seu autocuidado e tarefas no dia a dia, ou seja, como faz suas atividades diárias, tais como: pentear os cabelos, lixar as unhas, colocar sapatos, tomar remédios, etc. Queremos entender como os senhores (a) cuidadores veem o autocuidado do seu familiar e/ou do paciente sob sua responsabilidade realizar essas atividades no dia a dia e também conhecer quem é esse cuidador. Caso o senhor (a) aceite participar desta pesquisa, terá que responder alguns questionários, para que possamos conhecer o seu entendimento referente as necessidades do seu paciente/familiar internado. As atividades serão simples e explicadas claramente antes de serem aplicadas. O objetivo do nosso trabalho é identificar as diferenças entre o autocuidado e tarefas do dia a dia realizadas pelo paciente/familiar, assim como, seu cuidador vê sua capacidade de desempenhar este autocuidado. Ambos os resultados serão comparados para melhor planejamento da assistência futura. A participação do senhor (a) neste estudo é voluntaria e o senhor (a) tem a liberdade de recusar sua participação sem que haja prejuízo no seu atendimento ou tratamento. Se o senhor (a) aceitar participar, pode a qualquer momento solicitar desistência e isto não implicará na interrupção do tratamento do seu paciente/familiar internado nesta instituição. Quanto a sua participação neste estudo, o senhor (a) não receberá qualquer valor em dinheiro ou terá qualquer custo. Não se espera que existam quaisquer danos à saúde decorrentes desta pesquisa, mas se eventualmente houver, o senhor terá disponibilidade de assistência neste instituto. As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente ou o seu nome cuidador. Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas e o senhor (a) não receberá nenhuma compensação financeira por participar neste estudo. Em qualquer etapa do estudo o senhor (a) poderá terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de dúvidas. Os principais investigadores é o Prof. Dr. Wilson Jacob Filho, o qual pode ser encontrado no endereço Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, nº 255, Cerqueira César, São Paulo, 05403-000, (11) 2661-6639, (enfermaria de geriatria), (11) 2661-6731 e Enfermeira Delcina Jesus Figueredo, que pode ser encontrada no endereço Av. Dr. Enéas de Carvalho, nº255, (Enfermaria da Geriatria) 6º andar - Cerqueira Cesar. Tel.: (11) 2661-6338 / 2661-7935, email: delcina.figueredo@fm.usp.br. Se houver alguma dúvida ainda sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), Rua Ovídio Pires de Campos, 225, 5º andar - Telefone: 2661-6442 ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: 2661-6442, ramal 26, e-mail: cappesq@hcnet.usp.br. Acredito ter sido suficientemente claro a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo (Autocuidado em idosos internados numa enfermaria geriátrica de um hospital escola: comparação das avaliações subjetivas e objetivas). Eu discuti com o Dr. Wilson Jacob/ Enf. Delcina sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para
mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confiabilidade e esclarecimento permanentes. Ficou claro também que a minha participação é isenta de despesas e que terei garantia de acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente participar deste estudo e poderei retirar meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício ou no atendimento neste Serviço dos internados em uma enfermaria geriátrica de um hospital escola.
Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Ovídio Pires de Campos, 225 – 5º andar – tel.: 2661-6442 ramais 16, 17, 18 – e-mail: cappesq@hcnet.usp.br. Enf. Delcina Jesus Figueredo. Endereço de trabalho: Av. Dr.
Enéas de Carvalho, nº255 – Enfermaria da Geriatria – 6º andar - Cerqueira Cesar. Tel.: (11) 2661-
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – HCFMUSP
Ficou claro que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste serviço. ________________________________________________
Assinatura do paciente/ responsável legal Data ___/___/___
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
_______________________________________________ Assinatura do responsável pelo estudo Data ___/___/___
Rubrica do sujeito de pesquisa ou responsável________ Rubrica do pesquisador________