actínicas – Sistema de Prevenção - ACCG
Tipo> 1 2
Convênio: Particular SUS UPREV EXT
Nome_________________________________________________________ _______ Registro (prontuário):_______________________________sexo: M F Nascimento:___/___/___Idade:_____Naturalidade:_____________________ _______ Endereço residêncial:______________________________________Estado:________
Raça/cor: B (I) (II) (III) (IV) (V) N
Telefone:_________________________________ Nome Mãe:_______________________________
HDA:
Moléstias pré-existentes: sim não
Qual:______________________________
TTO atual: sim não
Qual:____________________________________
CA pele: sim não CBC CEC MEL
Outro
Localização: MMSS MMII TX ant TX post
Face
Quantidade lesões:_________________
CA pele família: sim não
Qual:______________________________
Tabagista: sim não ______cigarros ;dia há ______ anos
Etilista: sim não __________ doses;dia há ________ anos
Uso de FPS: sim regularmente sim irregularmente
não
Uso de FPS labial: sim regularmente sim irregularmente
não
Sintomas
Inicio:____ dias _____ meses ______ anos
Tipo: _____________________________________________
Já fez TTO: sim não Qual:_______ resposta: sim total sim parcial
não
BX prévia: sim não Quando:_______________AP:_______
Exame Físico
Lesão:________________________________________________________ ______
Linfonodos Cervicais: sem linfonodos linfonodos Nível _____ dir esq
Mucosa Oral: sem lesões lesão
_________________________________
dentes: preservados total preservados parcial não preservados
prótese
Bióspsia:
(1a.) Data :____/____/_____
Procedimento:
Bx incisional em cunha do lábio sem intercorrencias outros________________
local 1.3 medio esq 1.3 medio dir centro outro
material: xilocaina 2% local catgut 4X0 cromado
AP no. ____________________ Queilite actínica ______________ IHQ no.____________________
Retornos:
1º retorno _____ PO data __________ Inicio TTO sim
não
Evolução: sem intercorrencias intercorrencias
FO: ptos sim não
Local: __________________________________________ Sintomas:_______________________________________ Linfonodos cervicais:
2º retorno _____ PO data __________ Inicio TTO sim
não
Evolução: sem intercorrencias intercorrencias
FO: ptos sim não
Local: _________________________________________ Sintomas:______________________________________ Linfonodos cervicais:
10.2 - Anexo 2 : Termo de consentimento livre e esclarecido
Você esta sendo convidado(a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa médica científica que tem como título Avaliação clínica,
histopatológica e imuno-histoquímica da queilite actínica. Após ser
esclarecido (a) sobre as informações a seguir e no caso de aceitar fazer parte deste estudo, você deverá assinar o termo de consentimento informado, no final deste documento. Você assinará em duas vias, sendo uma para você e outra para o pesquisador responsável por este estudo, Dr. Hilton Rinaldo Salles Piccelli, médico cirurgião oncologista do Sistema de Prevenção da Associação de Combate ao Câncer em Goiás (ACCG). Em caso de dúvida sobre a pesquisa você poderá entrar em contato com o pesquisador responsável pelos telefones (62) 3281 81 21, 3269 33 00 e 9292 27 39, e em caso de duvida sobre os seus direitos como participante nesta pesquisa, você poderá entrar em contato com o comitê de ética em pesquisa no telefone (62) 3243 70 50.
A queilite actínica é uma lesão que pode desenvolver um tipo de câncer do lábio inferior (carcinoma espinocelular), causando assim grande incomodo e risco para você. O tratamento desta lesão pode impedir esta progressão, e é com base nestes dados que propomos o presente estudo. Programsa similares já foram realziados em outros centros especializados na avaliação e tratamento de alguns tipos de câncer de pele e lesões pré- cancerosas como as ceratoses e queilites actínicas.
Após uma consulta de triagem com o Dr. Hilton Piccelli, no ambulatório do Sistema de Prevenção ao Câncer, e em caso de aceitação de sua parte, você será submetido a uma biópsia do lábio inferior, quando será retirado um pequeno pedaço da lesão para análise no laboratório de patologia da Associação de Combate ao Câncer em Goiás. Esta cirurgia será realizada em nível ambulatorial (não precisa de internação) com anestesia local, é praticamente indolor e com riscos mínimos para seu caso.
Após o resultado da biópsia você será convocado para um retorno em consulta.
Você será acompanhado trimestralmente por dois (02) anos, estando o Dr. Hilton Piccelli a sua disposição para esclarecimentos durante todo o tempo. Todas as despesas decorrentes de seu tratamento, desde deslocamentos até consultas e exames, serão cobertas pela verba de pesquisa, sob responsabilidade do pesquisador.
Esclareço que a qualquer momento você poderá se retirar do grupo de pesquisa, sem prejuízo para seu acompanhamento, e que pela legislação brasileira você não pode receber nenhuma forma de gratificação financeira pela sua participação neste estudo, porém lhe fica assegurado o direito de requerer indenização caso se sinta prejudicado de alguma forma pelo tratamento recebido. Alerto ainda que a sua identidade e os dados referentes a esta pesquisa permanecerão em absoluto sigilo, sob guarda do
pesquisador, para uso exclusivo nesta pesquisa, e para qualquer outro uso você deverá ser consultado por escrito.
___________________________Dr. Hilton Rinaldo Salles Piccelli
Eu, _________________________________,
RG_______,cadastrado no prontuário No. __________________, abaixo assinado , concordo em participar do estudo Avaliação clínica,
histopatológica e imuno-histoquímica da queilite actínica, sob
responsabilidade do Dr. Hilton Rinaldo Salles Piccelli, como sujeito voluntário. Fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador sobre os procedimentos nela envolvidos, bem como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi me garantido que posso retirar o meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção de meu tratamento e acompanhamento.
Goiânia, ____ de _____________ de 2007 Nome:
Assinatura:____________________________ Hilton Rinaldo Salles Piccelli:_______________
Presenciamos a solicitação de consentimento e esclarecimento sobre a pesquisa e aceite do sujeito em participar.
Nome: Assinatura:_______________________________________________ __________ Nome: Assinatura:_______________________________________________ ___________ Assinatura Dactiloscópica:
!
10.3 - Anexo 3: Ficha de avaliação histopatologica e imuno-histoquimica dos espécimens de biópsia de queilite actínica
Paciente:_________________________________________
AP número:____________________________Data:____/____/_____ IHQ número:____________________________Data:__/____/_____
A - Avaliação da mucosa: 1 – Queratose
( ) – Normal ( ) – Hiperceratose ( ) – Ortoceratose ( ) – Paraceratose ( ) – Ausente
2 – Tipo de epitélio
( ) – Normal ( ) – Atrófico ( ) – Hiperplásico ( ) – Ulcerado
3 – Tipo de crescimento
( ) – Cristas afiladas ( ) – Cristas rombóides ( ) – Difuso (sem cristas)
4 – Displasia
( ) – Ausente ( ) – Leve ( ) – Moderada ( ) – Intensa
B – Avaliação da sub-mucosa: 1 – Elastose ( ) – Presente ( ) – Ausente 2 – Infiltrado ( ) – Mononuclear ( ) – PMN ( ) –Localizado ( ) – Difuso ( ) – Leve ( ) – Moderado ( ) - Intenso
C- Análise descritiva da marcação de p53:
( ) – Camada Basal ( ) – Focal ( ) –Difusa
( ) – Camada Suprabasal ( ) – Focal ( ) –Difusa
D – Análise quantitativa da marcação de p53
( ) – Camada Basal células marcadas:________células avaliadas:__________ ( ) – Camada Suprabasal células marcadas:________células avaliadas:__________
10.4 – Anexo 4 – Protocolo do Comitê de Ética em Pesquisa da Associação de Combate ao Câncer em Goiás – CEP – ACCG