PARTE II – ESTUDO EMPÍRICO
10. Anexos
Anexo 2. Mini-Exame do Estado Mental – MEEM
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM) Agora vou lhe fazer algumas perguntas que exigem atenção e um pouco de sua memória.
Por favor, tente se concentrar para respondê-las. CERTO ERRADO NR
1. Que dia é hoje? 1 0 99
2. Em que mês estamos? 1 0 99
3. Em que ano estamos? 1 0 99
4. Em que dia da semana estamos? 1 0 99
5. Que horas são agora aproximadamente? 1 0 99
6. Em que local nós estamos? (dormitório, sala, apontando para o chão). 1 0 99
7. Que local é este aqui? (apontando ao redor num sentido mais amplo) 1 0 99
8. Em que bairro nós estamos ou qual o nome de uma rua próxima? 1 0 99
9. Em que cidade nós estamos? 1 0 99
10. Em que estado nós estamos? 1 0 99
Vou dizer 3 palavras, e o/a senhora/a irá repeti-las a seguir: CARRO, VASO, TIJOLO.
(Falar as três palavras em seqüência. Caso o idoso não consiga, repita no máximo 3 vezes para aprendizado. Pontue a primeira tentativa)
11. Carro 1 0 99
12. Vaso 1 0 99
13. Tijolo 1 0 99
Gostaria que o/a senhora/a me dissesse quanto é
14. 100 - 7 1 0 99
15. 93 - 7 1 0 99
16. 86 - 7 1 0 99
17. 79 – 7 1 0 99
18. 72 – 7 1 0 99
O/a senhor/a consegue se lembrar das 3 palavras que lhe pedi que repetisse agora há pouco?
19. Carro 1 0 99
20. Vaso 1 0 99
21. Tijolo 1 0 99
22. Mostre um RELÓGIO e peça ao entrevistado que diga o nome 1 0 99
23. Mostre uma CANETA e peça ao entrevistado que diga o nome 1 0 99
24. Preste atenção: vou lhe dizer uma frase e quero que repita depois de mim: “NEM AQUI,
NEM ALI, NEM LÁ”. 1 0 99
Agora pegue este papel com a mão direita. Dobre-o ao meio e coloque-o no chão.
25. Pega a folha com a mão correta 1 0 99
26. Dobra corretamente 1 0 99
27. Coloca no chão 1 0 99
28. Vou lhe mostrar uma folha onde está escrita uma frase.
Gostaria que fizesse o que está escrito: “FECHE OS OLHOS” 1 0 99
29. Gostaria que o/a senhor/a escrevesse uma frase de sua escolha, qualquer uma, não precisa ser grande.
(Escrever a frase na próxima folha)
1 0 99
30. Vou lhe mostrar um desenho e gostaria que o/a senhor/a copiasse, tentando fazer o melhor possível.
1 0 99
29. Frase 30. Desenho
Anexo 3. Escala de Avaliação da Percepção Visual (EAPV) Nome:_____________________________________________ Idade:_______ Data:_________
Exercício 1
Exercício 2
Indique, na figura, que animais estão representados
Exercício 4
Exercício 5
Exercício 6
Exercício 7
Exercício 8
Exercício 9
Exercício 10
Exercício 11
Exercício 12
Exercício 13
Exercício 14
Exercício 15
Exercício 16
Exercício 17
Exercício 18
Exercício 19
Exercício 20
Anexo 4. Escala de Depressão Geriátrica
Vou lhe fazer algumas perguntas para saber como o/a senhor/a vem se sentindo na
última semana. Sim Não NR
1. O/a senhor/a está basicamente satisfeito com sua vida? 1 2 99
2. O/a senhor/a deixou muitos de seus interesses e atividades? 1 2 99
3. O/a senhor/a sente que sua vida está vazia? 1 2 99
4. O/a senhor/a se aborrece com freqüência? 1 2 99
5. O/a senhor/a se sente de bom humor a maior parte do tempo? 1 2 99
6. O/a senhor/a tem medo de que algum mal vá lhe acontecer? 1 2 99
7. O/a senhor/a se sente feliz a maior parte do tempo? 1 2 99
8. O/a senhor/a sente que sua situação não tem saída? 1 2 99
9. O/a senhor/a prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? 1 2 99
10. O/a senhor/a se sente com mais problemas de memória do que a maioria? 1 2 99
11. O/a senhor/a acha maravilhoso estar vivo? 1 2 99
12. O/a senhor/a se sente um/a inútil nas atuais circunstâncias? 1 2 99
13. O/a senhor/a se sente cheio/a de energia? 1 2 99
14. O/a senhor/a acha que sua situação é sem esperança? 1 2 99
15. O/a senhor/a sente que a maioria das pessoas está melhor que o/a senhor/a? 1 2 99
Anexo 5. Questionário de Atividades Funcionais de Pfeiffer – QAFF 1. Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro?
0 = Normal (ou: Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora)
1 = Faz com dificuldade (ou: Nunca o fez e agora teria dificuldades) 2 = Necessita ajuda
3 = Não é capaz
2. Ele (Ela) é capaz comprar roupas, comida, coisa para casa, sozinho? 0 = Normal (ou: Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora)
1 = Faz com dificuldade (ou: Nunca o fez e agora teria dificuldades) 2 = Necessita ajuda
3 = Não é capaz
3. Ele (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo? 0 = Normal (ou: Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora)
1 = Faz com dificuldade (ou: Nunca o fez e agora teria dificuldades) 2 = Necessita ajuda
3 = Não é capaz
4. Ele (Ela) é capaz de preparar uma comida?
0 = Normal (ou: Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora)
1 = Faz com dificuldade (ou: Nunca o fez e agora teria dificuldades) 2 = Necessita ajuda
3 = Não é capaz
5. Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com os acontecimentos atuais da comunidade ou vizinhança?
0 = Normal (ou: Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora)
1 = Faz com dificuldade (ou: Nunca o fez e agora teria dificuldades) 2 = Necessita ajuda
3 = Não é capaz
6. Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir um programa de rádio ou televisão, um jornal ou uma revista?
0 = Normal (ou: Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora)
1 = Faz com dificuldade (ou: Nunca o fez e agora teria dificuldades) 2 = Necessita ajuda
3 = Não é capaz
7. Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos familiares e feriados?
0 = Normal (ou: Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora)
1 = Faz com dificuldade (ou: Nunca o fez e agora teria dificuldades) 2 = Necessita ajuda
3 = Não é capaz
0 = Normal (ou: Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora)
1 = Faz com dificuldade (ou: Nunca o fez e agora teria dificuldades) 2 = Necessita ajuda
3 = Não é capaz
9. Ele (Ela) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta para casa?
0 = Normal (ou: Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora)
1 = Faz com dificuldade (ou: Nunca o fez e agora teria dificuldades) 2 = Necessita ajuda
3 = Não é capaz
10. Ele (Ela) pode ser deixado(a) em casa sozinho(a) de forma segura? 0 = Normal (ou: Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora)
1 = Faz com dificuldade (ou: Nunca o fez e agora teria dificuldades) 2 = Necessita ajuda
3 = Não é capaz
Anexo 6. Escala de Avaliação de Doenças Cumulativas – CIRS (Linn, Linn & Gurel 1968)
Instruções: Anote as descrições dos problemas médicos que justifiquem a pontuação a cada item (se necessário utilize a página atrás)
Pontuação: 0- Sem Problema.
1- Problema de média intensidade ou problema passado significante.
2- Morbidade ou disabilidade aguda ou que necessitem de terapia de primeira linha. 3- Disabilidade severa ou constante ou doença crônica incontrolada.
4- Necessidade de tratamento severo imediato ou extremo ou falência final de órgão. ou grave compromentimento funcional.
Coração _________________________________________________ _________ Vascular _________________________________________________ _________ Hematopoiéitico___________________________________________ _________ Respiratório_______________________________________________ _________ Olhos, ouvidos, nariz, garganta e laringe________________________ _________ Trato gastrointestinal superior________________________________ _________ Trato Gastrointestinal Inferior________________________________ _________ Fígado___________________________________________________ _________ Rim_____________________________________________________ _________ Genito-Urinário____________________________________________ _________ Musculoesquelético/ tegumento_______________________________ _________ Neurológico______________________________________________ _________ Endócrino/metabólico e mama _______________________________ _________ Doença Psiquiátrica________________________________________ _________ _________ Número Total de categorias anotadas___________________________ _________ Score total________________________________________________ _________ Index de severidade: ( escore total/número de categorias anotadas )___ _________ Numero de categorias com nível 3 de severidade__________________ _________ Número de categorias com nível 4 de severidade__________________ _________