APENDICE 1: QUESTIONÁRIO SOCIODEMOGRÁFICO
3. ANEXOS:
ESCALA HAMILTON (HAM-D 17 ITENS)
ESCALA HAMILTON (HAM-D 17 ITENS) Pontuação 1) Humor depressivo (tristeza, desesperança, desamparo,
inutilidade) 0- Ausente
1- Sentimentos relatados somente se perguntados
2- Sentimentos relatados espontaneamente, com palavras
3- Comunica os sentimentos não com palavras mas com expressão facial, postura, voz e tendência ao choro
4- O paciente comunica quase que exclusivamente esses sentimentos, tanto em seu relato verbal como na comunicação não verbal
2) Sentimento de culpa: 0- Ausente
1- Autorrecriminação, acha que decepcionou outras pessoas
2- Ideias de culpa ou ruminações de erros ou ações pecaminosas (más) no passado.
3- Paciente acha que a doença atual é uma punição (castigo). Delírio de culpa
4- Ouve vozes que o acusam ou denunciam e/ou tem alucinações visuais ameaçadoras
3) Suicídio: 0- Ausente
1- Acha que não vale a pena viver
2- Deseja estar morto ou pensa em uma possível morte para si 3- Ideias ou atitudes suicidas
4- Tentativas de suicídio 4) Insônia inicial:
0- Sem dificuldades para iniciar o sono
1- Queixa de dificuldade ocasional para iniciar o sono, ou seja, mais que meia hora
2- Queixa de dificuldade para iniciar o sono todas as noites 5) Insônia intermediária:
0- Sem dificuldade
1- Queixa de agitação e perturbação durante a noite
2- Acorda durante a noite – qualquer saída da cama (exceto por motivos de necessidade fisiológica)
6) Insônia tardia:
0- Sem dificuldade
1- Acorda durante a madrugada, mas volta a dormir
2- Não consegue voltar a dormir se levantar da cama durante a noite 7) Trabalho e atividades
0- Sem dificuldades
1- Pensamentos e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza, relacionados a atividades, trabalho ou passatempos
2- Perda de interesse em atividades, passatempos ou trabalho, quer relatado diretamente pelo paciente, quer indiretamente por
desatenção, indecisão ou vacilação (sente que precisa se esforçar para o trabalho ou outras atividades)
3- Diminuição no tempo gasto em atividades ou queda de produtividade. No hospital, o paciente ocupa-se por menos de 3 horas por dia em atividades (trabalho hospitalar ou passatempos) com exceção das tarefas rotineiras da enfermaria
4- Parou de trabalhar devido a doença atual. No hospital, sem
atividades, com exceção das tarefas rotineiras da enfermaria, ou se não consegue realizá-las sem ajuda.
8) Retardo (lentidão no pensamento e da fala,
dificuldade de concentração, diminuição da atividade motora)
0- Pensamento e fala normais 1- Lentidão discreta à entrevista 2- Lentidão óbvia durante a entrevista 3- Entrevista difícil
4- Estupor completo 9) Agitação:
0- Nenhuma 1- Inquietação
2- Mexe as mãos, cabelos, etc.
3- Movimenta-se bastante, não consegue permanecer sentado durante a entrevista
4- Retorce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos, morde os lábios. 10) Ansiedade psíquica:
0- Sem dificuldade
1- Tensão e irritabilidade subjetivas 2- Preocupa-se com trivialidades
4- Paciente expressa medo sem ser perguntado
11) Ansiedade somática: (boca seca, flatulência,
indigestão, diarreia, cólicas, eructações, palpitação, cefaleias, hiperventilação, suspiros, ter de urinar frequentemente, sudorese)
0- Ausente
1- Duvidoso ou trivial: sintomas menores, relatados quando questionados
2- Leve: paciente descreve espontaneamente os sintomas, que não são acentuados ou incapacitantes
3- Moderado: mais do que 2 (dois) sintomas e com maior frequência. São acompanhados de estresse subjetivo e prejudicam o
funcionamento normal
4- Grave: numerosos sintomas, persistentes e incapacitantes na maior parte do tempo, ou ataques de pânico quase diariamente
12) Sintomas gastrintestinais: 0- Nenhum
1- Perda de apetite, mas como sem necessidade de insistência 2- Dificuldade para comer se não insistirem
13) Sintomas somáticos gerais:
0- Nenhum
1- Peso em membros, costas ou cabeça; dor nas costas, na cabeça ou nos músculos; perda de energia e fadiga
2- Qualquer sintoma bem caracterizado e nítido 14) Sintomas genitais:
0- Ausentes
1- Leves ou infrequentes: perda de libido, desempenho sexual prejudicado
2- Óbvios e graves: perda completa do interesse sexual 15) Hipocondria:
0- Ausente
1- Auto-observação aumentada (com relação ao corpo) 2- Preocupação com a saúde
3- Queixas frequentes, pedidos de ajuda, etc. 4- Delírios hipocondríacos
16) Perda de peso:
0- Sem perda de peso ou perda de peso NÃO causada pela doença atual
1- Perda de peso provavelmente causada pela doença atual. Perda de menos de meio quilo
2- Perda de peso definitivamente causada pela doença atual. Perda de meio quilo ou mais
17) Crítica:
0- Reconhece estar deprimido e doente OU não estar deprimido no momento
1- Reconhece estar, mas atribuí a causa a má alimentação, ao clima, ao excesso de trabalho, a um vírus, à necessidade de descanso, etc. 2- Nega estar doente
Soma total:
Referência:
PARCIAS, Silvia et al. Validação da versão em português do Inventário de Depressão Maior TT - Validation of the Portuguese version of the Major Depression Inventory. J Bras Psiquiatr, [s. l.], v. 60, n. 3, p. 164–170, 2011.
3. RELATÓRIO DE PESQUISA:
O projeto de pesquisa, formulado no primeiro semestre de 2018, no mês de julho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFFS, por meio da plataforma brasil, tendo, após ajustes, sido aprovado em 11 de outubro de 2018.
Houve a modificação da tabela de características sociodemográficas dos pacientes, sendo adicionadas algumas varáveis. Foi adicionado, a vivencia de alguma forma de violência (psicológica, física ou patrimonial), a opinião sobre os sistemas de saúde pública (dificuldades de acesso, discriminação e não contemplação das necessidades), Histórico de doenças prévias, questionamentos sobre hábitos de vida ( uso de medicamentos, tabagismo, uso de álcool, drogas ilícitas e prática de atividade física), uso de terapia hormonal cruzada, Apoio familiar quanto a sua identidade de gênero, e história prévia de diagnóstico de quadro depressivo. Nova ficha de coleta de dados está representada em APENDICE 1.
Conforme discutido com os professores orientadores, tomou-se a decisão de postergar a coleta de dados para as férias letivas, visto a necessidade de entrevista com os pacientes e a impossibilidade de realização das mesmas, devido a choques de horários com as disciplinas em curso na graduação. Dessa forma, houve o adiamento das entrevistas para o mês de dezembro de 2018, tendo início no dia 10/12/18. O Centro de Referência de Saúde da população LGBT e da Mulher presta atendimento psiquiátrico apenas na segunda-feira, terça-feira e quinta-feira, sendo esses os dias da semana elegíveis para a realização das entrevistas. As mesmas foram realizadas aproximadamente em 18 dias durante o período de dezembro de 2018 a março de 2019, tendo obtido um n final de 18 pacientes. Houve diversas faltas às consultas pelos pacientes, tornando inviável a obtenção do n inicialmente proposto de 50 pacientes.
Os dados coletados foram transcritos para uma planilha eletrônica no programa de análise estatística PSPP (distribuição livre). Após foi realizada as medidas de frequência das variáveis coletadas bem como a análise das mesmas. Devido ao número reduzido de participantes do estudo não foi possível
realizar medidas de associação para definir fatores relacionados com a depressão, como o estudo original propôs. Entretanto, o objetivo principal do projeto “Avaliar a prevalência do transtorno depressivo entre transexuais em acompanhamento em um centro de referência” foi possível realizar.
Após análise realizada foi definida uma revista científica para a elaboração do artigo mediante seus requisitos. O artigo apresentado foi redigido no período de abril e maio de 2019.
A realização dos componentes curriculares de Pesquisa em Saúde, TCC I e TCC II foram de suma importância para experienciar um pouco sobre a área de atuação dos pesquisadores em saúde. Mostrou-se muito importante para adicionar a prática à teoria, anteriormente vista nas matérias de Bioestatística e Epidemiologia e Estatística Básica; fixando, assim, o conhecimento e incentivando uma área que é essencial na medicina – a de desenvolvimento de pesquisa.
APENDICE 1: QUESTIONÁRIO SOCIODEMOGRÁFICO
Idade?
1.Sexo biológico? (1) Masculino (2) Feminino
2.Identidade de Gênero? (1) Homem (2) Mulher
3.Estado civil? (1) solteiro(a)
(2) União estável (mora junto, ou relação>2 anos)
(3) Parceiro(a) fixo(a) (4) viúvo(a)
(5) Separado(a) ou divorciado(a)
4.Trabalho ou estudo? (1) trabalhando
(2) estudando (3) ambos
(4) sem ocupação e não estudando 5. se “4” sim, qual a ocupação ou estudo? Ocupação:
Estudo:
6.Escolaridade? (1) Ensino médio completo
(2) Ensino fundamental completo (3) Ensino médio incompleto (4) Ensino fundamental incompleto (5) Ensino superior completo (6) Ensino superior incompleto (7) Pós-Graduação
7.Vivência de preconceito? (1) já sentiu que sofreu algum tipo de
preconceito
(2) nunca sentiu que sofreu preconceito 8.Já sofreu algum tipo de violência física? (1) Não (2) Sim
9. Já sofreu algum tipo de violência psicológica?
(1) Não (2) Sim 10. Já sofreu algum tipo de violência
patrimonial?
(1) Não (2) Sim
11.História familiar de depressão? (1º grau)
(1) Familiares com depressão (2) Familiares sem depressão
12.Possui nome social? (1) não (2) sim
13.Mudança do sexo no RG? (1) não (2) sim
14.Já encontrou dificuldade no acesso da saúde pública? Discordo totalmente Discordo parcialmente Não concordo e nem discordo Concordo parcialmente Concordo totalmente 15. Já sentiu que foi maltratado/discriminado na saúde pública?
Discordo totalmente Discordo parcialmente Não concordo e nem discordo Concordo parcialmente Concordo totalmente 16.Já sentiu que a sua saúde não foi contemplada/satisfeito totalmente na saúde pública? Discordo totalmente Discordo parcialmente Não concordo e nem discordo Concordo parcialmente Concordo totalmente 17. Possui algum problema de saúde?
Hábitos de Vida:
18. Uso de medicamentos diários: Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Qual(is): ___________________________________________________________ 19. Tabagismo: Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Quanto tempo: maços/dia:
20. Consumo de drogas ilícitas: Sim ( 1 ) Não ( 2 ) quais? Com que frequência? Quantia? ________________________________________________________
21. Consumo de álcool: Sim ( 1 ) Não ( 2 ) Se “sim”, quantia?________/__________ Dose Tempo 22. Pratica atividade física? (1) Sim (2) Não
23. Se “22” sim, qual atividade? ________________ quantos dias/semana? __________ quanto tempo? __________
24. Realizando terapia hormonal cruzada (estrogênio/testosterona)? (1) Sim (2) Não 25. Se “24” sim, há quanto tempo? ____________
26. Possui histórico prévio de quadro depressivo diagnosticado? (1) Sim (2) Não 27. Possui o apoio familiar quanto a questão de identidade de gênero? (1) Sim (2) Não
4. ARTIGO CIENTÍFICO:
Prevalência de Depressão em Transexuais num Centro de Referência no Interior da Região Sul do Brasil
Depression Prevalence of Transsexuals in a Reference Center in the Interior of Southern Region of Brazil
João Pedro Langaro (https://orcid.org/0000-0002-0820-1945) Pérsio Ramon Stobbe (https://orcid.org/0000-0002-2978-0085) Bruna Chaves Lopes (https://orcid.org/0000-0002-5160-8302)
Abstract: The transsexual population is a social minority who is often neglected,
suffering prejudice, discrimination and a lack in the health care system. The study aimed to evaluate the prevalence of depressive disorders found in the transsexual community and the socio-demographics characteristics. This is a cross-sectional study, made with the application of the Hamilton-depression Scale (HAM-D) and a socio-demographic questionnaire. The prevalence rate found of depression disorders was 77,7% in the transsexual population, even with a high prevalence of use of psychoactive drugs (77.7%). Likewise, high levels of Prejudice/discrimination were found (88.8%). Regarding the issue of life habits, high rates of smoking (55,5%), alcohol consumption (72,2%) and sedentary lifestyle (61,2%) were found.
Key-Words: Depressive Disorder; Transgender Persons; Psychiatry; Epidemiology.
Resumo: A população transexual é uma minoria social que muitas vezes está à
margem da sociedade e acaba negligenciada, sofrendo com preconceito, discriminação e com lacunas na atenção à saúde. O estudo objetivou avaliar a prevalência da depressão encontrada na população transexual e as características sociodemográficas dos mesmos. O estudo do tipo transversal foi feito por meio da aplicação da escala Hamilton depression (HAM-D) e de um questionário sociodemográfico. Foram encontrados índices de algum tipo de transtorno depressivo em uma proporção de 77,7% da população estudada, mesmo
com alto índice de uso de psicofármacos (77,7%). Também, os pacientes declararam altos níveis de vivência de preconceito/discriminação (88,8%). Quanto a questão de hábitos de vida, foram encontrados altos índices de tabagismo (55,5%), consumo de álcool (72,2%) e de sedentarismo (61,2%).
Palavras chaves: Transtorno Depressivo; Pessoas Transgênero; Psiquiatria;
Epidemiologia.
Introdução:
Pacientes transexuais são comumente desassistidos no que se refere ao cuidado com a saúde, talvez pelo temor da discriminação, pelo desconhecimento da condição por profissionais da saúde ou por barreiras no acesso à saúde.1 O público LGBT, uma minoria social da qual faz parte a população transexual, é alvo frequente de preconceitos, de discriminação, de bullying e de violência.2 Essas ações depreciativas geram barreiras ao acesso aos serviços de saúde, que prejudicam a atenção e o cuidado desses pacientes.1,2 Com isso, existe maior vulnerabilidade à saúde física, bem como uma pior assistência de saúde mental. Há de se observar, também, que em estudos que avaliaram os índices de depressão na população LGBT, percebeu-se que essa minoria possui maiores índices dessa patologia se comparados à população em geral.3
Quando se define um indivíduo como cisgênero está se afirmando a congruência entre o sexo biológico da pessoa e sua identidade de gênero ou expressão de gênero.4 Já para ser considerado como transgênero, um indivíduo precisa ter uma incongruência entre o sexo biológico e a identidade e/ou expressão de gênero. Mais restritamente, entende-se por transexual um indivíduo que não se identifica com o sexo biológico e identifica-se fortemente ao gênero oposto ao esperado para o sexo biológico.5 Abarcando somente a porção da letra “T” da sigla LGBT, ou seja, tratando-se de indivíduos transgêneros, um
levantamento feito nos Estados Unidos mostrou que 43,9% dos indivíduos transgêneros se identificam com a identidade transexual.6 Também, uma metanálise sobre estudos populacionais, a qual avaliou 21 artigos, encontrando uma prevalência da transexualidade de aproximadamente 4,6:100.000 habitantes.7 De fato, a população transexual, quando comparada às outras letras da sigla da LGBT, apresenta maior índices de sintomatologia depressiva, mais relatos de discriminação, bem como maiores taxas de tentativas suicidas, como Su et al 8 mostrou em estudo realizado com esse grupo.
A população transexual possui significativas vulnerabilidades socioculturais, tais como a experiência de discriminação, de violência e de preconceitos.2,3 Estes fatores, podem empenhar uma significativa sinergia na gênese dos transtornos depressivos, visto a influência do ambiente social, econômico e cultural no qual estão inseridos.3,9 Vulnerabilidade é uma condição social que pode gerar o estresse nas minorias, incluindo a população LGBT, podendo corroborar em seu processo de adoecimento.10,11 Diante de dados como esses, Meyer 10 postulou a “Teoria do Stress de Minorias”, a qual leva em conta estressores gerais (comuns à toda população), somado aos estressores de minorias (relacionados a minorias sociais). Os estressores de minorias, ainda, dividem-se em fatores proximais (a experiência direta do preconceito, a expectativa de discriminação e o preconceito internalizado) e fatores distais (Experiência de preconceito).10
No Brasil, é visível o alto grau de preconceito. Quando se trata de transexuais, nos quais a expressão de gênero difere da maioria populacional (cis-gênero), essa situação é ainda mais nítida.12,13 Realizou-se um estudo em nível nacional, em 2017, com mais de
800 indivíduos transgêneros, o qual mostrou que aproximadamente 55% já haviam sofrido discriminação alguma vez na vida.14 Ademais, morar em locais com elevado índices de preconceito gera maior mortalidade da população LGBT, uma vez que este é precursor e alimento de ações violentas.15A falta de auxílio social a episódios de abuso
físico e/ou emocional de cunho homofóbico e transfóbico é encarada desde cedo por essa minoria.16 Essas experiências têm um impacto negativo na autoestima, no sentimento de abandono, no estigma social e consequentemente na gênese de transtorno mentais, como a depressão, a qual na população LGBT já mostra índices com alta sintomatologia em 33.4%. 16
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de transtornos depressivos e o perfil sociodemográfico de uma população transexual atendida em um centro de referência de saúde. Também, pesquisar os hábitos de vida (consumo de álcool, tabagismo, prática de atividade física), a procura pela Terapia Hormonal Cruzada e os fármacos mais utilizados. Ainda, foi indagada a percepção dos pacientes sobre os sistemas de saúde pública quanto ao acesso, discriminação e satisfação perante as consultas médicas.
Método:
Delimitação:
O estudo é do tipo transversal e foi realizado no Centro de Referência da Saúde da População LGBT e da Mulher, durante o período de dezembro de 2018 a março de 2019.
Participantes:
Para ser incluído na pesquisa, o paciente deveria ter como critérios: idade maior ou igual a 18 anos, possuir diagnóstico prévio de Disforia de Gênero, estar em acompanhamento atual no centro de referência em questão e ter descartado diagnóstico de psicose em prontuário médico. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos (Parecer: 2.958.615), e somente após aprovação foi realizada a coleta
de dados. A abordagem dos pacientes foi realizada no final da consulta psiquiátrica pré- agendada, em uma sala reservada. Durante os 03 meses de coletas de dados, foram obtidos os consentimentos de 18 pacientes para participação do estudo. Desses, comorbidades foram relatadas por 2 pacientes - 1 Transtorno do Humor Bipolar e 1 Transtorno de Tique. A caracterização da amostra está disposta na Tabela 1.
Instrumentos:
Foi estipulado um tempo médio de 20 minutos para a realização do questionário sociodemográfico e a aplicação da Hamilton depression (HAM-D). A coleta foi realizada por um único entrevistador. Após convite à participação da pesquisa, solicitou-se a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), explicando os objetivos da pesquisa, os riscos implicados, os benefícios e seu caráter facultativo.
Análise:
Para avaliação sociodemográfica, foram obtidos os dados de: idade, sexo biológico, identidade de gênero, estado civil, ocupação, escolaridade, problemas de saúde conhecidos, presença de apoio familiar, uso de medicamentos (e quais), uso de drogas ilícitas, uso de álcool, tabagismo, terapia hormonal atual e tempo de uso, prática de atividade física, obtenção do nome social e mudança do sexo na certidão de nascimento. Já especificamente sobre o tema: história familiar de depressão, diagnóstico prévio, uso de psicofármacos, tratamento atual para transtorno depressivo.
A classificação do paciente alcoolista foi realizada obtendo o dado do consumo mensal de bebidas alcoólicas, e distribuindo a quantidade proporcionalmente ao denominador ‘dias da semana’. Dessa forma, para transexuais masculinos, o alcoolismo foi considerado se as taxas de consumo foram > 24 g/dia; e, para transexuais femininos, > 30 g/dia. Já para o uso de tabaco, foi investigada a quantidade de cigarros/dia que o paciente utilizava, após convertido em valores proporcionais a maços/ano (1 maço = 20
cigarros). Vivência de preconceito foi considerada como qualquer experiência verbal e não verbal, a qual foi correlacionada à sensação de discriminação social. Já violência psicológica foi considerada como qualquer ato de agressão verbal contra a pessoa, devido a sua identidade de gênero; violência física, como qualquer tipo de abuso ou ato que pretendiam gerar lesões corporais nos indivíduos; e violência patrimonial entendeu-se por qualquer ato com o intuito de prejudicar ou de restringir o comportamento do indivíduo, com um fundo de ameaça de restrição econômica. Atividade física foi avaliada como presente se o paciente pratica atividades por um tempo igual ou maior de 150 minutos por semana, divididos no mínimo em 3 vezes por semana.
Na avaliação sobre problemas advindos do sistema de saúde, foram aplicadas questões estruturadas na forma de resposta da escala Likert de 5 parâmetros: Concordo totalmente, concordo parcialmente, não concordo e nem discordo, discordo parcialmente e discordo totalmente. Para avaliação estatística posterior, foram agrupados os valores de “concordo totalmente” e “concordo parcialmente” como resposta positiva (Sim), e inversamente, as respostas “não concordo e nem discordo”, “discordo parcialmente" e “discordo totalmente” foram consideradas como valor negativo (Não). Três questões foram levantadas a partir dessa estruturação: quanto a dificuldade ao acesso, à discriminação e à satisfação do paciente com o atendimento. No primeiro caso, a dificuldade no acesso envolve barreiras físicas, bem como o temor do paciente de discriminação. No segundo, foi questionado a presença ou não, em algum momento, de um sentimento de discriminação durante a consulta médica devido a questão de sua identidade de gênero. E, por fim, a satisfação do paciente foi indagada questionando se, na opinião do entrevistado, os conhecimentos dos médicos que os atenderam eram insuficientes para uma conduta que contemplasse suas necessidades.
Na avaliação do quesito depressão, foi aplicada a escala HAM-D de 17 itens, com base na sintomatologia apresentada pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-4) e já validado em língua portuguesa, sendo utilizado desde 1980. Os resultados de cada um dos 17 itens foram somados e obtiveram um valor final, o qual os parâmetros foram: somatório de mais de 23 pontos são pacientes muito gravemente deprimidos; escores entre 19 a 22 caracterizam pacientes gravemente deprimidos; escores de 14 a 18 pontos são relacionados a pacientes moderadamente deprimidos; 8 à 13, levemente deprimidos; e se inferior a 7, depressão ausente. Salienta-se que as pontuações envolvem a sintomatologia nos últimos 30 dias.
Tabela 1. Caracterização de uma amostra de pacientes transexuais atendidos em um Centro
de Referência. Passo Fundo, RS, 2019 (n=18).
Variáveis n %
Identidade de Gênero
Masculina (FTM)* 12 66,6
Feminina (MTF)** 6 33,3
Idade (anos completos)
Jovens (18-29): 16 88,8 Adultos (30-59): 2 11,1 Estado Civil Solteiro 9 50,0 União estável 3 16,6 Parceiro Fixo 6 33,3 Ocupação atual Trabalho Formal 11 61,1 Estudante 3 16,6 Ambos 2 11,1
Sem ocupação atual 2 11,1
Escolaridade
Ensino Médio incompleto ou Fundamental incompleto 8 44,4
Ensino Médio completo 6 33,3
Ensino Superior 4 22,2
*FTM: Female to male **MTF: Male to female
Resultados:
Ao total, 18 pacientes participaram do estudo, sendo 12 transexuais masculinos e 6 transexuais femininos. Desses, 14 (77,7%) foram enquadrados em algum nível de depressão, em 12 pacientes havia histórico de diagnóstico de depressão prévia, e 7