Apêndice 1

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA DO ARTIGO:

FERRAMENTA UTILIZADA: AVALIADOR:

CRITÉRIO DESCRIÇÃO DO CRITÉRIO SIM (1) NÃO (0) PARCIAL (0,5) DÚVIDAS/

OBSERVAÇÕES TÍTULO E RESUMO

1 TÍTULO Indica que o artigo diz respeito a uma iniciativa para melhorar a saúde (qualidade, segurança do paciente, etc.)?

2 RESUMO Fornece as informações-chave das seções do texto e no formato de resumo estruturado? (objetivo, métodos, intervenções, resultados, conclusões).

INTRODUÇÃO

3 DESCRIÇÃO DO

PROBLEMA

Descreve a natureza e importância do problema?

4 CONHECIMENTO

DISPONÍVEL

Apresenta um resumo do que a literatura traz atualmente sobre o problema – estudos relevantes?

5 OBJETIVOS Apresenta os objetivos da pesquisa?

MÉTODOS

6 MÉTODO 1 Descreve a ferramenta (HFMEA/ACR) e suas etapas com detalhes suficientes para que outros possam reproduzi-la? (*)

7 MÉTODO 2 Especifica equipe envolvida no trabalho detalhando os seus componentes?

8 CRITÉRIOS OU

INDICADORES

Utiliza indicadores ou critérios para a análise dos processos e resultados da intervenção através do uso da ferramenta (HFMEA/ACR)? - apresenta definição do indicador, validade e confiabilidade

9 ANÁLISE Utiliza métodos qualitativos e/ou quantitativos para tirar conclusões dos dados?

10 CONSIDERAÇÕES

ÉTICAS

Informa revisões éticas formais e/ou potenciais conflitos de interesse?

30

CRITÉRIO DESCRIÇÃO DO CRITÉRIO SIM (1) NÃO (0) PARCIAL (0,5) DÚVIDAS

RESULTADOS

11 RESULTADO 1 Apresenta passos iniciais da ferramenta (HFMEA/ACR) e sua evolução ao longo do tempo (fluxograma, diagrama, etc) incluindo modificações necessárias?

12 RESULTADO 2 Apresenta os detalhes do processo e resultado (medidas)?

13 RESULTADO 3 Relata fatores do contexto local que interferiram nas intervenções?

14 RESULTADO 4 Apresenta consequências sem intenção: benefícios

inesperados, problemas, falhas ou custos associados à intervenção?

DISCUSSÃO

15 DISCUSSÃO Apresenta achados chaves e pontos fortes do trabalho, incluindo a relevância para justificativa do trabalho e do objetivo?

16 INTERPRETAÇÃO Demonstra a associação (relação) entre a intervenção e os

resultados?

17 INTERPRETAÇÃO 1 Compara os resultados com os achados de outras publicações?

18 INTERPRETAÇÃO 2 Ressalta o impacto do projeto sobre as pessoas e sistemas de

saúde?

19 LIMITAÇÕES Apresenta limites para generalização do trabalho?

20 LIMITAÇÕES 1 Apresenta fatores de confusão (viés ou imprecisão no design, métodos, medição ou análise); relata os esforços para minimizar e ajustar essas limitações?

21 CONCLUSÕES Ressalta a utilidade e sustentabilidade do trabalho, bem como potencial para propagação a outros contextos?

SUBTOTAL TOTAL LEGENDA: SIM =1; NÃO=0; PARCIAL=0,5

(*) HFMEA

 (1) identificar das situações potencialmente perigosas (hazards);  (2) constituir a equipe para a análise;

 (3) definir o processo a ser analisado e descrevê-lo graficamente;  (4) realizar a análise de riscos;

 (5) elaborar a intervenção e os indicadores, a fim de comprovar a sua efetividade;

 (6) reconhecer os responsáveis pela sua implementação, assegurando a colaboração dos gestores.

(*) ACR

* Passo 1. Formar a equipe de ACR; * Passo 2. Identificar o problema;

* Passo 3. Reunindo as informações e evidências;

* Passo 4. Determinando as Causas-Raiz e Eventos Relevantes; * Passo 5. Explorar a Redução de Riscos e Estratégias para Melhoria; * Passo 6. Implementar um Modelo de Redesenho;

31

REFERÊNCIAS

1. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília: ANVISA, 2013a, 172 p.

2. Kohn LT, Corrigan JM; Donaldson MS (Eds.). Comittee on Quality of Health Care in America. To Err is Human. Building a Safer Health System. Washington: Institute of Medicine. National Academy Press, 2000. e-book Kindle.

3. Fernandes HS, Pulzi Júnior AS, Costa Filho R. Qualidade em terapia intensiva. Rev Bras Clin Med 2010;8:37-45.

4. Beccaria LM, Pereira RAM, Contrin LM, Lobo SMA, Trajano DHL. Eventos adversos na assistência de enfermagem em unidade terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva 2009;21(3):276-282.

5. Saturno PJ. Gestión de la Calidad. Concepto y componentes de un programa de gestión de la calidad. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 1: CONCEPTOS BÁSICOS. Unidad temática 2. 2ª Ed. Universidad de Murcia, 2008. ISBN: 978-84-8371-752-3. Depósito Legal: MU-1653-2008. Tradução por Gama ZAS.

6. Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994;272:1851–7.

7. Duwe B, Fuchs BD, Hansen-Flaschen J. Failure mode and effects analysis application to critical care medicine. Crit Care Clin 2005;21:21-30. doi:10.1016/j.ccc.2004.07.005.

8. Saturno PJ. Seguridad del paciente. Marco conceptual. Enfoques y actividades. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 6: Seguridad del paciente. Unidad Temática 33. 1ª Ed. Universidad de Murcia 2008. ISBN: 978-84-8371-750-9. Depósito Legal MU-1488-2008. Tradução por Gama ZAS.

9. Wu AW, Lipshutz AKM, Pronovost PJ.Effectiveness and Efficiency of Root Cause Analysis in Medicine. JAMA 2008 Feb; 299(6):685-7.

10. Meyer MT, Braby J, Scanlon MC. Using Failure Mode and Effects Analysis to Design a Mobile Extracorporeal Membrane Oxygenation Team. Air Medical Journal 2011 Jul-Ago; 30(4):201-207. doi:10.1016/j.amj.2010.12.002

11. Overdevest EP, van Hees JWH, Lagerburg V, Kloeze C, van Straten AHM. Healthcare failure mode effect analysis of a miniaturized extracorporeal bypass circuit. Perfusion 2014;29(4):301-306. DOI: 10.1177/0267659114522087.

12. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med 2009;6(7): e1000097. doi:10.1371/journal.pmed1000097

32 13. PROSPERO - International Prospective Register of Systematic Reviews. Disponível em: http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/ Acesso em: 04/02/2016.

14. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Serviços de Atenção Materna e Neonatal: Segurança e Qualidade. Série Tecnologia em Serviços de Saúde. Brasília: ANVISA, 2014, 103p.

15. Wachter, R. Compreendendo a Segurança do Paciente. 2. ed. Porto Alegre: AMGH; 2013, 478p.

16. Joint Commission Resources Inc. Failure mode and effects analysis in healthcare: proactive risk reduction. 3nd edition. Oakbrook Terrace (IL): Joint Commission Resources; 2010.

17. Ursprung, R e Gray, J. Random Safety Auditing, Root Cause Analysis, Failure Mode and Effects Analysis. Clin Perinatol 2010;37:141–165.

18. SQUIRE 2.0. Disponível em: http://www.squire-

statement.org/index.cfm?fuseaction=page.viewPage&pageID=471&nodeID=1.

Acesso em: 01/02/2016.

19. Sanchez-Izquierdo-Riera JA, Molano-Alvarez E, Saez-de la Fuente I, Maynar- Moliner J, Marín-Mateos H, Chacón-Alves S. Safety Management of a Clinical Process Using Failure Mode and Effect Analysis: Continuous Renal Replacement Therapies in Intensive Care Unit Patients. ASAIO Journal 2016: 74-79. DOI: 10.1097/MAT.0000000000000286.

20. Khalid I, Al Salmi H, Qushmaq I, Al Hroub M, Kadri M, Qabajah MR. Itemizing the bundle: Achieving and maintaining “zero” central line-associated bloodstream infection for over a year in a tertiary care hospital in Saudi Arabia. American Journal of Infection Control 2013;41:1209-1213. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2013.05.028

21. Lago P, Bizzarri G, Scalzotto F, Parpaiola A, Amigoni A, Putoto G, et al. Use of FMEA analysis to reduce risk of errors in prescribing and administering drugs in paediatric wards: a quality improvement report. BMJ Open 2012;2:1-9. doi:10.1136/bmjopen-2012-001249.

22. Manrique-Rodríguez S, Sánchez-Galindo AC, López-Herce J, Calleja-Hernández MÁ, Iglesias-Peinado I, Carrillo-Álvarez Á, et al. Risks in the implementation and use of smart pumps in a Pediatric Intensive Care Unit: application of the Failure Mode and Effects Analysis. Intl. J. of Technology Assessment in Health Care 2014;30(2):210-217. doi:10.1017/S0266462314000051.

23. Moyer VA, Singh H, Finkel KL, Giardino AP. Transitions from neonatal intensive care unit to ambulatory care: description and evaluation of the proactive risk

assessment process. Qual Saf Health Care 2010;19(3):i26-i30.

doi:10.1136/qshc.2010.040543.

24. Song X, Stockwell DC, Floyd T, Short BL, Singh N. Improving hand hygiene compliance in health care workers: Strategies and impact on patient outcomes.

33

American Journal of Infection Control 2013;41:e101-e105.

http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2013.01.031.

25. Viejo Moreno R, Sánchez-Izquierdo Riera JÁ, Molano Álvarez E, Barea Mendoza JA, Temprano Vázquez S, Díaz Castellano L, et al. Mejora en la seguridad de un proceso clínico utilizando el análisis modal de fallos y efectos: profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes críticos. Med Intensiva 2016; 40: 1-8. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2016.02.003.

26. Apkon M, Leonard J, Probst L, DeLizio L, Vitale R.Design of a safer approach to intravenous drug infusions: failure mode effects analysis.Qual Saf Health Care 2004;13:265–271. doi: 10.1136/qshc.2003.007443.

27. Eijk AC, Rook D, Dankelman J, Smit BJ. Defining hazards of supplemental oxygen therapy in neonatology using the FMEA tool. MCN 2013 jul-ago;38(4):221- 228. DOI: 10.1097/NMC.0b013e31828da238.

28. Al Tehewy M, El Hosseini M, Habil I, Abdel Maaboud M, Abdel Rahman S. A Proactive Risk Management Using Failure Mode and Effects Analysis for Infusion Therapy in a Tertiary Hospital Intensive Care Unit in Egypt. Acta Medica Mediterranea 2015;3:195-200.

29. Kunac DL, Reith DM. Identification of Priorities for Medication Safety in Neonatal Intensive Care. Drug Safety 2005;28(3):251-261.

30. Chandonnet CJ, Kahlon PS, Rachh P, DeGrazia M, DeWitt EC, Flaherty KA, et al. Health Care Failure Mode and Effect Analysis to Reduce NICU Line–Associated Bloodstream Infections. Pediatrics 2013 Jun;131(6):e1961-e1969. DOI: 10.1542/peds.2012-3293. Versão online: /content/131/6/e1961.full.html.

31. Kirschenbaum L, Kurtz S, Astiz M. Improved Clinical Outcomes Combining House Staff Self-Assessment with an Audit-Based Quality Improvement Program. J Gen Intern Med 2010 Jun;25:1078-1082. DOI: 10.1007/s11606-010-1427-5.

32. Zhang B, LaFleur EA, Ballweg DD, Mulholland KL, Wild JA, Shedenhelm, HJ, et al. Use of Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) to Quantify Risks of the Human Milk Feeding Process. J Nurs Care Qual 2014 Jan-Mar;29(1):30–37. DOI: 10.1097/NCQ.0b013e3182a61555

33. Silich SJ, Wetz RV, Riebling N, Coleman C, Khoueiry G, Rafeh NA, et al. Using Six Sigma Methodology to Reduce Patient Transfer Times from Floor to Critical-Care Beds. Journal for Healthcare Quality 2012 Jan/ Fev;34(1):44-54.

34. Nishisaki A, Donoghue AJ, Colborn S, Watson C, Meyer A, Niles D, et al. Development of an Instrument for a Primary Airway Provider’s Performance With an ICU Multidisciplinary Team in Pediatric Respiratory Failure Using Simulation. Respiratory Care 2012 Jul; 57(7):1121-1128. DOI: 10.4187/respcare.01472. Material suplementar disponível em: http://www.rcjournal.com.

34 35. McElroy LM, Khorzad R, Nannicelli AP, Brown AR, Ladner DP, Holl JL. Failure mode and effects analysis: a comparison of two common risk prioritisation methods. BMJ Qual Saf 2016;25:329-336. DOI:10.1136/bmjqs-2015-004130. Material suplementar disponível em: http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2015-004130.

36. Ruiz P, González C: El análisis modal de fallos y efectos (AMFE). Una herramienta muy útil para la seguridad del paciente. JANO 2008;1702:45–48.

37. DeRosier J, Stalhandske E, Bagian JP, Nudell T. Using health care failure mode and effect analysis: The VA National Center for Patient Safety’s prospective risk analysis system. Jt Comm J Qual Improv 2002;28:248–67, 209.

38. Joint Commission Resources. Joint Commission International. Failure Mode and Effects Analysis in Health Care: proactive risk reduction. 3. ed. Oak Brook: The Joint Commission; 2010.

39. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Complying with the FMEA requirements of the new patient safety standards (online monograph). http://www.jointcommission.org/ (accessed May 29, 2013).

40. U.S. Department of Veterans Affairs. National Center for Patient Safety, 2009. http://www.va.gov/NCPS/CogAids/HFMEA/index.html (accessed 1 May 2009).

41. Stamatis MH. Failure mode effect analysis: FMEA from theory to execution. 2. ed. Milwaukee: ASQ Quality Press; 2003.

42. Spath PL. Home study program: using failure mode and effects analysis to improve patient safety. AORN J 2003;78:15-44.

43. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. (ECRI). An

introduction to FMEA. Using failure mode and effects analysis to meet JCAHO’s

proactive risk assessment requirement. Failure Modes and Effect Analysis. Health

Devices 2002;31:223–6.

44. Mc Dermott R, Mikulak RJ, Beauregard MR. The basics of FMEA. 2. ed. Portland: Productivity press Taylor & Francis Group; 2009 (1. ed.:1996).

45. Van der Hoeff, NWS. Theory and practice of in-hospital patient risk management. Delft: Delft University of Technology; 2003.

46.Williams E, Talley R. The use of failure mode effect and criticality analysis in a medication error subcommittee. Hosp Pharm 1994;29(4):331-2.

47. Cohen MR, Senders J, Davis NM. Failure mode and effects analysis: a novel approach to avoiding dangerous medication errors and accidents. Hosp Pharm 1994; 29(4):319-30.

48. Coles G, Fuller B, Nordquist K, et al. Three kinds of proactive risk analyses for health care. Jt Comm J Qual Patient Saf 2010;36:365–75.

35 49. Falagas ME, Pitsouni EI, Malietzis GA, et al. Comparison of PubMed, Scopus, Web of Science and Google Scholar: strengths and weaknesses. The FASEB Journal 2008 Feb;22:338-342.doi: 10.1096/fj.07-9492LSF.

50. Jahan S, autor principal. Relatório do Desenvolvimento Humano 2015: O Trabalho como Motor do Desenvolvimento Humano. Estados Unidos: Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD); 2015. ISBN: 978-92-1-626029-3.

51. Pedrosa TMG. Erros e eventos adversos não infecciosos relacionados à assistência em terapia intensiva neonatal: epidemiologia e sua associação com a sepse primária laboratorial. Belo Horizonte, 2009. Disponível em: <http://www.medicina.ufmg.br/cpg/programas/infectologia/teses_dissert/2009_doutor ado_TaniaPedrosa.pdf>. Acesso em: 18 julho 2016.

52. Belela ASC; Peterline AS; Pedreira MLG. Revelação da ocorrência de erro de medicação em unidade de cuidados intensivos pediátricos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São José do Rio Preto, v. 22, n. 3, 2010.

53. Joint Commission Resources. Joint Commission International. Root Cause Analysis in Health Care: Tools and Techniques. 5. ed. Oak Brook: The Joint Commission; 2015.

54. Carvalho VT, Cassiani SHB, Chiericato C. Erros mais comuns e fatores de risco na administração de medicamentos em unidades básicas de saúde. Revista Latino- Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 7, n. 5, 1999.

55. Moreira IA, et al. Eventos adversos na unidade de terapia intensiva de um hospital de rede sentinela. In: Reunião Anual da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência, 2011:63. Anais... Goiânia: UFG, 2011.

56. Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. Int J Qual Health Care 2003;15:523-30.