Apêndice 3 – Formulário

“EXERCÍCIO FÍSICO DURANTE A GRAVIDEZ SOBRE O FLUXO SANGUÍNEO FETO-PLACENTÁRIO E O CRESCIMENTO FETAL:

ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO”

Formulário no. Instrumento para coleta dos dados

IDENTIFICAÇÃO Nome: Idade: anos Data de Nascimento: / / Endereço: Ponto de referência: Telefone: - / - / - – Contato:

Data de admissão: / / IG semanas Origem: 1 - PSF

2 - Unidade básica 3 - Outras

VARIÁVEIS OBSTÉTRICAS

Gesta Para Aborto Neomorto Natimorto

Prematuro Macrossômico Baixo peso

Última gestação (parto ou aborto): anos

VARIÁVEIS SOCIOECONÔMICAS

Vive com o companheiro 1. Sim 2. Não

Cor: 1 - branca 2- negra 3- parda 4- amarela 5- outras Qual foi a última série que você completou na escola?

1 - 1o. grau menor 1 - 2 - 3 - 4 - 2 - 1o. grau maior 1 - 2 - 3 - 4 - 3 - 2o. grau 1 - 2 - 3 -

4 - Universidade 1 - 2 - 3 - 4 - 5- 6 - Anos de estudo

Apêndices 149

Renda:

Pessoa Parentesco com a gestante Idade Renda no mês passado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(incluir aposentadoria, salário e auxílios do governo)

Renda total: , Número de pessoas

Renda familiar per capita ,

DOPLERVELOCIMETRIA - 13 semanas

Artéria uterina direita

Incisura: 1. Bilateral 2. Unilateral 3. Ausente

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Artéria uterina esquerda

Incisura: 1. Bilateral 2. Unilateral 3. Ausente

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Média das artérias uterinas

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

DOPLERVELOCIMETRIA - 20 semanas

Artéria uterina direita

Incisura: 1. Bilateral 2. Unilateral 3. Ausente

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Apêndices 150

Artéria uterina esquerda

Incisura: 1. Bilateral 2. Unilateral 3. Ausente

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Média das artérias uterinas

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Artéria umbilical

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

DOPLERVELOCIMETRIA - 24 semanas

Artéria uterina direita

Incisura: 1. Bilateral 2. Unilateral 3. Ausente

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Artéria uterina esquerda

Incisura: 1. Bilateral 2. Unilateral 3. Ausente

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Média das artérias uterinas

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Artéria umbilical

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

DOPLERVELOCIMETRIA - 28 semanas

Artéria uterina direita

Incisura: 1. Bilateral 2. Unilateral 3. Ausente

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Apêndices 151

Artéria uterina esquerda

Incisura: 1. Bilateral 2. Unilateral 3. Ausente

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Média das artérias uterinas

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Artéria umbilical

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Artéria cerebral média

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

DOPLERVELOCIMETRIA - 32 semanas

Artéria uterina direita

Incisura: 1. Bilateral 2. Unilateral 3. Ausente

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Artéria uterina esquerda

Incisura: 1. Bilateral 2. Unilateral 3. Ausente

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Média das artérias uterinas

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Artéria umbilical

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Apêndices 152

Artéria cerebral média

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

DOPLERVELOCIMETRIA - 32 semanas

Artéria uterina direita

Incisura: 1. Bilateral 2. Unilateral 3. Ausente

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Artéria uterina esquerda

Incisura: 1. Bilateral 2. Unilateral 3. Ausente

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Média das artérias uterinas

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Artéria umbilical

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Artéria cerebral média

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

DOPLERVELOCIMETRIA - 36 semanas

Artéria uterina direita

Incisura: 1. Bilateral 2. Unilateral 3. Ausente

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Artéria uterina esquerda

Incisura: 1. Bilateral 2. Unilateral 3. Ausente

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Apêndices 153

Média das artérias uterinas

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Artéria umbilical

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Artéria cerebral média

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

DOPLERVELOCIMETRIA - 38 semanas

Artéria uterina direita

Incisura: 1. Bilateral 2. Unilateral 3. Ausente

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Artéria uterina esquerda

Incisura: 1. Bilateral 2. Unilateral 3. Ausente

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Média das artérias uterinas

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Artéria umbilical

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Relação A/B: 1. , 2. , 3. , Média A/B: ,

Artéria cerebral média

Índice de Resistência: 1. , 2. , 3. , Média IR: , Índice de Pulsatilid.: 1. , 2. , 3. , Média IP: ,

Apêndices 154

DIAGNÓSTICO FETAL

Ultrassonografia 13 semanas

Frequência cardíaca fetal: bpm

Colo uterino: , cm Ultrassonografia 20 semanas: DBP: , Circunferência cefálica: , Circunferência abdominal: , Peso fetal:

Restrição de crescimento fetal 1. Sim 2. Não

Ultrassonografia 24 semanas:

DBP: ,

Circunferência cefálica: , Circunferência abdominal: , Peso fetal:

Restrição de crescimento fetal 1. Sim 2. Não

Ultrassonografia 28 semanas:

DBP: ,

Circunferência cefálica: , Circunferência abdominal: , Peso fetal:

Restrição de crescimento fetal 1. Sim 2. Não

Perfil hemodinâmico: 1. Normal 2. Centralizado

Ultrassonografia 32 semanas:

DBP: ,

Circunferência cefálica: , Circunferência abdominal: , Peso fetal:

Restrição de crescimento fetal 1. Sim 2. Não

Perfil hemodinâmico: 1. Normal 2. Centralizado

Ultrassonografia 36 semanas:

DBP: ,

Circunferência cefálica: , Circunferência abdominal: , Peso fetal:

Restrição de crescimento fetal 1. Sim 2. Não

Perfil hemodinâmico: 1. Normal 2. Centralizado

Ultrassonografia 38 semanas:

DBP: ,

Circunferência cefálica: , Circunferência abdominal: , Peso fetal:

Restrição de crescimento fetal 1. Sim 2. Não

Perfil hemodinâmico: 1. Normal 2. Centralizado

RESULTADOS NEONATAIS

Peso ao nascer: gramas

Apêndices 155 CAMINHADA MODERADA EM ESTEIRA, FREQUÊNCIA CARDÍACA FETAL E DINÂMICA UTERINA

ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO: EXERCÍCIO FÍSICO DURANTE A GRAVIDEZ

Data: / / GRUPO Registro:

IDENTIFICAÇÃO

Nome:

PA FC MATERNA FCF TÔNUS VELOCIDADE DISTÂNCIA

INICIO CTG 5 minutos X 10 minutos X 15 minutos X 20 minutos INÍCIO ESTEIRA X 5 minutos X 10 minutos X 15 minutos X 20 minutos

PA FC MATERNA FCF TÔNUS VELOCIDADE DISTÂNCIA

REPOUSO X

5 minutos X

10 minutos X

15 minutos X

20 minutos

MOVIMENTOS FETAIS: PRÉ-ESTEIRA ESTEIRA PÓS-ESTEIRA

ACELERAÇÕES TRANSITÓRIAS: PRÉ-ESTEIRA ESTEIRA PÓS-ESTEIRA

DESACELERAÇÕES: PRÉ-ESTEIRA ESTEIRA PÓS-ESTEIRA

SHORT TERM VARIATION: PRÉ-ESTEIRA ESTEIRA PÓS-ESTEIRA

No documento Efeito do exercício físico durante a gravidez sobre o fluxo sanguíneo feto-placentário e o crescimento fetal = ensaio controlado e aleatorizado (páginas 148-155)