Aproximando o conceito de equidade para a área da saúde

A despeito da polissemia de sentidos atribuídos à equidade por pensadores e filósofos apresentados, há em comum uma discussão em torno da noção da equidade no sentido tradicional como igualdade, mas também como julgamento valorativo de situações singulares. É importante ressaltar que esses sentidos estão interligados aos sistemas de valores, e à concepção de organização social e econômica a que cada discurso se refere (CAMPOS, 2006).

Em relação ao direito à saúde, a orientação ética por necessidades individuais culminaram com o surgimento de sistemas de saúde solidaristas, baseados no princípio da universalidade de acesso (FORTES, 2009). Com o Brasil não foi diferente, a partir da instituição, no art. 196 da Constituição Federal brasileira, do direito à saúde como direito social e dever do Estado sob a égide do SUS. A equidade está entre os princípios desse sistema público de saúde, mas ainda é pouco desenvolvida e o debate sobre isso é demasiado insuficiente.

Na área da saúde, alguns autores, especificamente a partir da década de 90, debruçaram-se sobre o princípio da “equidade em saúde” numa perspectiva ativa e até mesmo construtivista de definição.

Margareth Whitehead (1991) é a autora mais citada nos trabalhos da literatura internacional que adotam conceitos de equidade em saúde. Em seu documento de consultoria para a OMS, essa autora define equidade em saúde remetendo à concepção de que, conforme os ideais, todos os indivíduos de uma sociedade devem ter justa oportunidade para desenvolver seu pleno potencial de saúde, e, no

aspecto prático, ninguém deve estar em desvantagem para alcançá-lo (VIANA, FAUSTO; LIMA, 2003).

A definição de Whitehead é caudatária à teoria da justiça de John Rawls, uma vez que para a autora, a equidade em saúde refere-se à redução das iniquidades em saúde, as quais fazem alusão às “diferenças desnecessárias e evitáveis e que são ao mesmo tempo consideradas injustas e indesejáveis. O termo iniquidade tem, assim, uma dimensão ética e social” (WHITEHEAD, 1991, p.5). A questão central a ser tratada pela autora é o entendimento das desigualdades em saúde sob o aspecto da justiça social.

A mesma autora diferencia alguns critérios que classificam as desigualdades em saúde como injustas ou aquelas que não expressam injustiças. Os critérios que definem as desigualdades como injustas dependem de intervenção ou não apresentam relação causal com as diferenças de classes, tais como a exposição a condições de vida e de trabalho estressantes e doentios, e o inadequado acesso aos serviços de saúde ou a outros serviços públicos essenciais. Já as variações biológicas naturais e comportamentos perigosos não expressam injustiça, uma vez que são escolhas individuais e, ou vantagens temporárias de um grupo, que podem ser incorporadas de forma acelerada por outros grupos.

Starfield (2001) também interpreta a equidade em saúde enquanto igualdade de acesso, de uso e de qualidade de atenção dos serviços de saúde para necessidades iguais. Para Viana, Fausto e Lima (2003) a equidade nos serviços de saúde implica no tratamento igual de iguais (equidade horizontal) e no tratamento desigual de desiguais (equidade vertical).

Macinko e Starfield (2002), posterior a uma revisão sistemática da bibliografia indexada no MEDLINE entre 1980 e 2001, consideram que incluir justiça no conceito de equidade, como faz Whitehead, traz conotações de julgamento de valores, o que podem resultar em problemas operacionais. Assim, eles propõe usar a definição para equidade em saúde adotada pela International Society for Equity in Health (ISEqH) em que:

Equidade corresponde à ausência de diferenças sistemáticas e potencialmente curáveis (remediables) em um ou mais aspectos da saúde nos grupos ou subgrupos populacionais definidos socialmente, economicamente, demograficamente ou geograficamente (MACINKO; STARFIELD, 2002, p.1).

Vieira-da-Silva e Almeida Filho (2009) contra-argumentam essa concepção no que diz respeito à similaridade de igualdade dada à equidade ao defini-la como “ausência de diferenças”. Acrescentam ainda que tal posicionamento não enfrenta dilemas políticos concretos na saúde como acesso e oferta de serviços, financiamento e forma de organização e controle de sistemas de saúde.

É certo que nenhum sistema público de saúde, inclusive o brasileiro, possua condições para dar conta da integralidade das necessidades de todas as pessoas, mesmo que haja um aumento considerável dos recursos investidos no setor saúde (FORTES, 2009). Por isso, a OMS reconhece que é sempre necessário que sejam estabelecidas prioridades na distribuição e alocação de recursos.

Ademais, para a OMS, promover a equidade na saúde significa que as políticas e sistemas públicos deveriam partir do princípio da existência de diferenças nas condições de saúde dos indivíduos e desenvolver ações e serviços de saúde em função das necessidades identificadas (WHO, 2000).

A equidade tem servido de base como uma das principais referências para a avaliação das reformas setoriais e para a reorientação de políticas e de sistemas de saúde (PAIM, 2006; PINHEIRO, WESTPHAL, AKERMAN, 2005). No Brasil, o termo equidade vem sendo frequentemente usado em documentos técnicos, normativos e doutrinários e inclusive nos relatórios das CNS (PAIM, 2006).

Na Constituição de 1988 e na Lei Orgânica de Saúde a questão da equidade foi percebida como igualdade na assistência e no acesso aos serviços de saúde, visto que garantiu a universalidade da cobertura e do atendimento, com a finalidade de fornecer igual oportunidade de acesso aos serviços de saúde para indivíduos com iguais necessidades (NERI; SOARES, 2002).

Universal e igualitário foram os dois conceitos chaves nestes textos legais. Porém, a igualdade como inserida pelo texto constitucional, não admite nenhuma discriminação, nem positiva nem negativa. Em outros termos,

Trata-se de reconhecer a igualdade como valor e princípio normativo de acesso ao sistema, sem considerar a diferenciação preexistente como imperativo para a estruturação do sistema (FLEURY, 1994, p.46).

A Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais de Saúde, no ano de 2008, em seu relatório final, ressaltou seu comprometimento com a equidade,

visando assegurar o direito universal, como um compromisso ético e uma posição política (BRASIL, 2008a).

Todavia, na prática a garantia da universalidade não implica em garantia da equidade. Por isso, poder-se-ia concordar com o bioeticista Diego Gracia (1989, p.41) ao declarar que deva ser reformulada a expressão “a cada pessoa conforme suas necessidades”, modificando-a para “a cada pessoa conforme suas necessidades até o limite que permitam os bens disponíveis”. Logo, mesmo em um sistema universal, existe a limitação, por falta de recursos, de determinados procedimentos e ações de saúde para todos.

Corroborando essa afirmação, Paim (2012) retrata certa preocupação ao afirmar que a equidade em saúde pode ser útil no momento em que as políticas igualitárias avançam, pois ainda se apresenta insuficiente para garantir a justiça e a igualdade entre desiguais quando se trata de sua operacionalização no sistema público brasileiro.

O desafio de um sistema que possa contribuir com a justiça social no sentido de propiciar direitos iguais a todos tem se tornado cada vez mais complexo (FINKELMAN, 2000). Também há de se considerar que, o princípio da equidade no SUS_{, quando definido como “igualdade justa” introduz mais interrogações do que} respostas, provocando o agravamento dessa operacionalização.

Autores como Elias (2005) e Granja, Zoboli e Fracoli (2013) referem que alguns caminhos são propostos para superar a dificuldade de operacionalizar a equidade em saúde: a epidemiologia, como conhecimento imprescindível à compreensão dos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença; valorização da experiência cotidiana de profissionais e usuários na definição de prioridades na saúde e o redimensionamento das ações para o nível local na busca da equidade e da atenção integral.

A busca da equidade nas condições de vida e de saúde e do acesso na utilização dos serviços, além da garantia do atendimento integral e resolutivo, deve fazer parte da agenda dos governos. A equidade, numa lógica de complementaridade indispensável à universalidade de acesso, permite a correção de certas distorções e injustiças distributivas, o que resulta na caracterização e priorização de grupos vulneráveis. Dessa forma, as desigualdades podem ser minimizadas mediante políticas e medidas práticas baseadas na equidade e na responsabilidade social (PESSALACIA; OLIVEIRA; GUIMARÃES, 2011). Essas

premissas vêm alcançando relevância no setor, promovendo importante redefinição nos rumos das políticas de saúde.

Desse modo, as reflexões que partem dessas leituras e da minha prática em cuidar de pessoas orientam o fortalecimento da minha atuação, no cenário da APS, ancorada no princípio da equidade como importante articulador organizativo para o processo de cuidar.

3 DESENHO TEÓRICO E CAMINHO METÓDICO DO ESTUDO

3.1 A TEORIA DAS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS COMO MARCO TEÓRICO