ARTIGO

O artigo intitulado “HEPATITE C: AVALIAÇÃO DOS DESFECHOS E GEOREFERENCIAMENTO DOS CASOS DE HCV NO MUNICÍPIO DE SANTA CRUZ DO SUL, 2002 À 2015” será submetido para publicação na Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (Fator de Impacto 2012: 0.926), cujas normas encontram-se no Anexo 2. A metodologia, resultados e discussão estão apresentados no artigo.

HEPATITE C: AVALIAÇÃO DOS DESFECHOS E GEOREFERENCIAMENTO DOS CASOS DE HCV NO MUNICÍPIO DE SANTA CRUZ DO SUL NO PERÍODO DE 2002 À 2015

Daiane Perin¹, Lia Gonçalves Possuelo²,Patricia Faber Breunig¹ , Daniel Felipe Schroeder³, Camilo Darsie⁴, Vanda Beatriz Hermes⁵, Jane Dagmar Pollo Renner²

1Aluna do Curso de Farmácia da Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC)

2Profª. Drª. Do Departamento de Biologia e Farmácia e do Mestrado em Promoção da Saúde (UNISC)

3 Acadêmico do curso de Geografia-Licenciatura (UNISC)

4 Profº. Drº. Do Departamento de História e Geografia e PPGEdu

5Enfermeira do Centro Municipal de Atendimento à Sorologia Santa Cruz do Sul - RS – Brasil

Resumo

Introdução: O Vírus da hepatite C é uma das principais causas de doença hepática crônica no mundo.Estima-se que cerca de 1,5% da população mundial esteja infectada pelo vírus da hepatite C (HCV). Objetivos: Analisar a situação do tratamento e características sócio demográficas e clínicas dos pacientes com o diagnóstico e notificação de HCV no período de 2002 a 2015 no município de Santa Cruz do Sul. Metodologia: Foi realizado um estudo transversal e retrospectivo no qual foram incluídos 200 pacientes, notificados com HCV na área urbana do município de Santa Cruz do Sul-RS. Foi realizado georreferenciamento dos casos de HCV por genótipo e por bairro. Resultados: Dos 200 casos avaliados, 58,5% apresentaram idade superior a 41 anos, 67% são do sexo masculino, 82% dos pacientes apresentam a forma crônica da doença e 52% são portadores do genótipo 1. As vias de transmissão relatadas foram na maioria por drogas injetáveis (29%) e transfusão (12,5%), 61,5% estavam em tratamento e 15,1% eram coinfectados com HIV. Os bairros que tiveram maior prevalência foram os de baixo nível socioeconômico e que apresentam pontos de tráfico de drogas. Conclusão: A população caracterizou-se por indivíduos adultos e com idade superior a 41 anos, a maioria apresentou hepatite C crônica e as vias de maior transmissão foram drogas injetáveis e transfusão sanguínea, apresentaram alta taxa de coinfecção com HIV. O ano de 2004 foi o com maior registro de óbitos e também com maior número de pacientes que evoluíram para cura clínica.

Palavras-chaves: Hepatite C. Genótipo. Prevalência. Georreferenciamento.

Abstract

Background: Hepatitis C is a leading cause of chronic liver disease is mundo.Estima that about 1.5% of the world population is infected with hepatitis C virus (HCV). Objectives: To analyze the situation of treatment and demographic characteristics and clinical partner of patients with the diagnosis and HCV notification from 2002 to 2015 in the city of Santa Cruz do Sul.

Methodology: This was a cross-sectional retrospective study which included 200 patients reported with HCV in the urban area of the municipality of Santa Cruz do Sul-RS. It was carried out georeferencing of cases of HCV genotype and neighborhood. Results: Of the 200 cases evaluated, 58.5% were older than 41, 67% are male, 82% of patients have the chronic form of the disease and 52% are carriers of the genotype 1. Reported transmission routes were mostly by injecting drugs (29%) and transfusion (12.5%), 61.5% were under treatment and 15.1% were coinfected with HIV. The neighborhoods that were most prevalent were those of low socioeconomic status and presenting drug trafficking points. Conclusion: The population was characterized by adults and older than 41 years, most had chronic hepatitis C and higher transmission paths were injected drugs and blood transfusion, had a high rate of coinfection with HIV. The year 2004 was the record more deaths and also more number of patients who progressed to clinical cure.

Key-words: Hepatitis C, Genotype, Prevalence, Geographic Mapping

INTRODUÇÃO

O Vírus da hepatite C é uma das principais causas de doença hepática crônica no mundo. Aproximadamente 180 milhões de pessoas estão infectadas pelo vírus, com uma prevalência mundial de 1,5%^1,2.

A infecção por HCV é caracterizada por um aparecimento silencioso que dificilmente é identificado na maior parte dos pacientes^3,4. As altas taxas de cronificação da doença e seu potencial evolutivo para cirrose e hepatocarcinoma tornam a hepatite C uma das patologias que mata aproximadamente um milhão de pessoas por ano, sendo a causa mais comum por doença hepática, juntamente com o câncer de fígado⁵.

A principal rota de transmissão do HCV é a via parenteral, através do contato percutâneo ou direto com o sangue contaminado. Além destas, também é transmitida pela atividade sexual e pela via vertical de uma mãe contaminada para o seu bebê ⁶. Os grupos de maior risco para contrair HCV são os usuários de drogas ilícitas, pessoas com piercings e tatuagens que utilizaram instrumentais contaminados⁷, pacientes HIV positivos, indivíduos que receberam sangue antes de 1992, profissionais da área de saúde e hemodialisados. Outras formas de contaminação menos comuns podem ser por via parenteral, as quais ocorrem através de alguns procedimentos médicos, odontológicos, acupuntura e compartilhamento de objetos domiciliares^8,9.

A prevenção e controle da hepatite C dependem de uma avaliação complexa da infecção pelo HCV, que envolve a associação de fatores de risco e a estimativa dos fatores que aceleram a progressão da doença ³. Devido à ausência de uma vacina ou de alguma forma de profilaxia pós-exposição, a sua avaliação epidemiológica adequada é essencial para planejar a prevenção primária em qualquer população⁴.

É de fundamental importância o acompanhamento dos indivíduos HCV positivos pela equipe de saúde, já que é necessário a avaliação médica periódica para instituir ou não o tratamento e para a adesão ao tratamento, que é disponibilizado pelo sistema único de saúde (SUS)^10,11. De acordo com o exposto acima, foi analisada a situação do tratamento e características sócio demográficas e clínicas dos pacientes com o diagnóstico, notificação de HCV no período de 2002 à 2015 no município de Santa Cruz do Sul e realizar o georreferenciamento dos casos.

MÉTODOS

Estudo transversal e retrospectivo, no qual foram incluídos, inicialmente, todos os casos de Hepatite C diagnosticados e notificados na área urbana do município de Santa Cruz do Sul-RS, no período de 2002 à 2015.

O município de Santa Cruz do Sul localiza-se na região conhecida como Vale do Rio Pardo, na encosta inferior do nordeste do estado do Rio Grande do Sul, a 155 km de Porto Alegre. A população é estimada em 127.516 habitantes, é um dos principais núcleos da colonização alemã do Rio Grande do Sul. Tem como indicadores PIB R$ mil 6.674.792 e PIB PER CAPITA R$53.579,65 ¹².

A coleta de dados secundários foi realizada no período de março à junho de 2016 no ambulatório de hepatites do município de Santa Cruz do Sul-RS. Foram utilizados como fonte de coleta de dados os prontuários da unidade de referência para tratamento de hepatites (Ambulatório de Hepatites Virais) e os dados da ficha do Sistema de Informação de Agravos de Notificação do Ministério da Saúde (SINAN).

No instrumento de coleta de dados foram incluídas as seguintes variáveis: dados sócios demográficos (sexo, idade, cor da pele, escolaridade, ocupação), clínicos (agravos associados, forma clínica,provável fonte de infecção, genótipo para HCV) e referentes ao desfecho do tratamento (óbito, em acompanhamento, não localizado, consulta agendada ou cura clínica).

A distribuição espacial dos casos de HCV foi realizada a partir das informações do endereço residencial constante nas bases de dados. A análise de distribuição dos casos de HCV foi realizada utilizando-se a técnica de representação por pontos de contagem de acordo com o genótipo. A representação gráfica do mapeamento foi realizada no software Quantum Gis 2.14.3-Essen (QGIS).

Os dados foram arquivados e analisados no software SPSS versão 23.0. Foi realizada a análise descritiva dos dados que inclui a distribuição de frequência das variáveis sócio demográficas e clínicas. Os dados foram apresentados como números absolutos, frequências e/ou média e desvio padrão. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), sob o parecer 1.361.022.

Para a elaboração do mapa temático foram utilizados os softwares Google Earth Pro, disponibilizado gratuitamente https://www.google.com.br/earth/download/gep/agree.html e Quantum GIS 2.14.3 Essen (QGIS), disponibilizado gratuitamente https://www.qgis.org/en/site/forusers/download.html. ™

O setor de geoprocessamento da Prefeitura Municipal de Santa Cruz do Sul http://www.santacruz.rs.gov.br/geo/, disponibilizou gratuitamente bases vetoriais da área urbana do município, vetores das ruas e avenidas, bairros, e do contorno urbano. Estes dados foram inseridos no software QGIS, onde se procederam todas as edições temáticas e de geoprocessamento dos mapas.

Sobre os casos de HCV, todos foram georeferenciados no Google Earth Pro, em seguida exportados no formato kml (Keyhole Markup Language). Estes pontos foram inseridos como uma sobreposição de camadas no QGIS, podendo assim serem localizados. Os layouts finais dos mapas também foram realizados no programa QGIS.

RESULTADOS

Dados sócio demográficos e clínicos encontram-se na Tabela 1. Em relação a idade, mais de 58,5% dos pacientes tinham 41anos ou mais, variando entre 13 e 75 anos. A maior parte dos pacientes, 134 (67%) são do sexo masculino e 165 (82,5%) foram encaminhados pela Vigilância Sanitária do município para realizar acompanhamento no Ambulatório de Hepatites Virais.

Tabela 1 – Caracterização sócio demográfica e clínica da população portadora de HCV do município de Santa Cruz do Sul, 2002-2015.

Variável N=200 %

Agravos associados HIV/AIDS 30 15,1

HBV 2 1

Um total de 30 pacientes (15,1%) eram portadores do vírus HIV e 172 (86%) apresentaram a forma crônica da doença. Quanto as fontes de infecção, a maior parte dos indivíduos

relataram o uso de drogas (29%) e transfusão de sangue (12,5%) (Tabela 1).

O ano de 2004 foi o ano com maior registro de óbitos. A cura clínica foi maior no ano de 2003 (30,8%). Atualmente mais da metade dos pacientes ainda estão em acompanhamento clínico (61,5%).

Tabela 2 – Ano de notificação dos casos HCV positivo com relação ao desfecho

Desfechos N(%)

Figura 1: Mapa do município de Santa Cruz do Sul mostrando a distribuição espacial dos casos HCV, classificados de acordo com o genótipo.

DISCUSSÃO

A população deste estudo caracterizou-se predominantemente por indivíduos adultos e com idade acima de 41 anos. As vias de transmissão relatadas foram na maioria por drogas injetáveis e transfusão, 86% apresentavam Hepatite Crônica, 52% tinham o genótipo 1, 61,5%

estavam em tratamento e 15,1 % eram coinfectados com HIV.

Em uma pesquisa desenvolvida com indivíduos HCV positivos, em um serviço público de São Paulo, constatou-se que a idade média dos indivíduos estudados foram de 40,2 anos, os quais estavam em uma faixa etária superior a 40 anos¹⁴. Resultados semelhantes aos observados em nosso estudo (58,5%). Outras pesquisas também demonstram o aumento de casos em indivíduos com idade superior a 40 anos^{13 14 15}. O diagnóstico da hepatite C é mais frequente na vida adulta e em idosos, por se tratar de uma doença silenciosa e de evolução crônica, por terem sido submetidos a algum tipo de cirurgia com seringas esterilizadas de forma inadequada e transfusão sanguínea feita até o ano de 1993, quando ainda não havia triagem para hepatite C nos bancos de sangue^10,16.

Em relação ao sexo, houve predomínio de casos de hepatite C no sexo masculino (67%), corroborando com outros estudos realizados no Brasil^15,17. No país, foram confirmados 60.908 casos de hepatite C entre os anos de 1999 e 2009, destes, 61,0% são do sexo masculino¹⁷. A maior predominância da infecção pelo vírus da hepatite C no sexo masculino pode ser explicada por exposição aos fatores de risco, ou por fazer o diagnóstico de HCV quando candidatos a doação de sangue ¹⁸. A infecção pelo HCV acomete homens e mulheres, porém não existem estudos aprofundados que confirmem que os homens são mais vulneráveis a essa infecção ^{19 20}. As principais vias de transmissão do HCV são consumo de drogas injetáveis ou inaláveis, transfusão de sangue (principalmente antes de 1992), compartilhamento de materiais para uso de drogas, higiene pessoal, tatuagens e piercings^{8 21 22}. O risco de transmissão sexual é baixo, no entanto dados recentes relatam que homossexuais masculinos em atividades promíscuas estão relacionados com a infecção pelo HCV²³. No presente estudo, 29% relataram usar drogas injetáveis e 12,5% ter realizado transfusão sanguínea, porém não foi citado o ano da realização da transfusão de sangue. Estes resultados estão de acordo com dados do Ministério da Saúde do Brasil, que apresenta o uso de drogas injetáveis como principal via de transmissão de HCV entre os casos notificados ¹⁷. No estudo realizado em Sergipe, Brasil, os usuários de drogas injetáveis apresentavam maior prevalência de HCV (20,6%)²⁴. Em outro estudo realizado em Palhoça, SC, baseado nas notificações de HCV nos anos de 2008-2010, os fatores de risco mais envolvidos na transmissão foram usuários de drogas injetáveis (34,59%), drogas inaláveis e crack (33,51%) e transfusão sanguínea (28,65%)¹⁵.

A coinfecção com HIV é frequente em portadores de hepatite C, por apresentarem rotas de transmissão similares, principalmente pela via parenteral^25,26. Os indivíduos que fazem uso de drogas injetáveis têm maior probabilidade de contrair essas infecções. Cerca de 10 a 30%

dos indivíduos com HIV contraem HCV, sendo que essa prevalência alcança 75% em usuários de drogas injetáveis¹⁷. No presente estudo, 15,1% dos indivíduos tinham coinfecção HCV/HIV.

As taxas de coinfecção HCV/HIV no Brasil variam por região: 14,7% em Botucatu, no Sudeste²⁷, 38,2% no Rio Grande do Sul, no Sul²⁸, 84% em São Paulo, no Sudeste²⁹e 4,1% em Recife, no Nordeste³⁰. Nos casos em que ocorre coinfecção a resposta imunológica do hospedeiro é dificultada e ocorre uma piora no prognóstico de ambas as infecções, o comprometimento hepático é acelerado e ocorre a progressão para cirrose, insuficiência hepática e hepatocarcinoma, que podem levar a morte do indivíduo infectado^17,27. A terapia antirretroviral, que melhora a sobrevida dos pacientes infectados pelo HIV, pode contribuir para agressão hepática e causar hepatotoxicidade em caso de coinfecção, acentuando a lesão hepática causada pelos vírus da hepatite^17,30. Os riscos de hepatotoxicidade em coinfectados são três a quatro vezes maiores que em monoinfectados, devido aos problemas hepáticos²⁷.

Neste estudo, 86% apresentam a forma crônica da doença, 4,5% dos pacientes evoluíram para cura clínica e 6% dos pacientes foram a óbito em decorrência da evolução da hepatite C.

O vírus HCV apresenta um mecanismo complexo de fuga imunológica, o que dificulta sua expulsão pelo sistema imune, levando, na maioria dos casos, a cronificação da hepatite C. A estimativa é que em torno de 15 a 30% dos infectados excluam o vírus e que mais de 80% dos pacientes que contraíram o vírus permaneçam infectados cronicamente^{14 24}. De acordo com o Boletim Epidemiológico mais de 82.000 casos de HCV crônicos foram confirmados no Brasil entre os anos de 1999 e 2011⁸. O número de pessoas que vivem com o diagnóstico de infecção crônica de HCV em 2013 no Brasil foi estimada em 300.000 e 15,8 mil pessoas no Brasil estão em tratamento pelo Sistema Único de Saúde (SUS)¹⁰. No estudo realizado por Margreiter e colaboradores¹⁵, estimaram que em 2030, serão mais de 1.255.000 indivíduos infectados HCV no Brasil, e mais de 16.600 mortes anuais relacionados com o HCV, 45.000 casos de cirrose descompensada e 18.900 casos de carcinoma hepatocelular. Aproximadamente 35% da população infectada será cirrótico ou tem doença hepática avançada em 2030.

O tratamento é disponibilizado pelo SUS e tem a finalidade de diminuir o risco de desenvolvimento cirrose e hepatocarcionoma³¹. De acordo com a Tabela 1, dos 200 pacientes avaliados 11 (5,5%) são portadores assintomáticos da doença. A identificação recente da infecção aguda, sintomática ou não é uma importante medida de controle do HCV. O início tardio do tratamento está associado a uma resposta virológica sustentada (RVS) menor. A RVS é a não detecção do HCV-RNA 24 semanas ou 12 semanas após o tratamento. Se a infecção for tratada recentemente, as taxas de RVS podem alcançar valores superiores a 80%. ³¹ No presente estudo, 123 (61,5%) dos pacientes encontram-se em acompanhamento. A hepatite C é uma doença que exige disciplina do paciente e compreensão do profissional de saúde, com a rápida identificação de situações que interfiram de forma significativa no sucesso do

acompanhamento e adesão ao tratamento^{10, 32}. Assim, é fundamental que o profissional de saúde estabeleça uma sólida relação com o paciente^10,33. Para o atendimento adequado do paciente portador de HCV crônico é de suma importância que os seus prontuários, os elementos da anamnese e o exame físico sejam rigorosamente preenchidos e que façam parte da rotina dos serviços de triagem e referência. O mesmo deve-se atentar ao preenchimento das fichas utilizadas na notificação e solicitação de exames. A adesão do paciente portador de hepatite C crônica ao serviço de saúde é fundamental para o sucesso das estratégias de atenção à saúde ³³. Também é necessária uma cuidadosa avaliação no pré-tratamento das comorbidades e coinfecções pelo HBV e HIV, das condições clínicas, psiquiátricas e sociais do paciente ^{10 34} . Devido às características fisiopatológicas da infecção crônica pelo HCV, é necessário no mínimo 4 consultas por ano. Esta rotina deve ser individualizada nos pacientes em que a terapêutica foi recém iniciada ou quando o risco de eventos adversos exige cuidado prioritários^{10 35}.

O genótipo 1 (52%) foi prevalente no estudo, o que confirma que no RS e no Brasil o genótipo 1 é o mais frequente, sendo também o mais resistente e o mais difícil de tratar¹⁴.Em um estudo realizado por Krug et al.³⁶, no RS, confirmaram em 100 pacientes HCV positivos, os genótipos 1 (55%), 2 (8%) e 3 (37%). Em outro estudo realizado por Silva et al. ²⁸ a distribuição do genótipo foi determinada em uma população de mais de 1500 pacientes que vivem no RS e SC. Estes dados confirmam que o genótipo 1 (53,9%) e 3 (40,7%) são os mais prevalentes no Sul do Brasil, com frequências semelhantes aos encontrados no presente estudo, indicando a ausência de alterações consideráveis durante a última década^{17, 37}.

De acordo com a avaliação da distribuição geográfica dos casos de HCV, os bairros que tiveram maior frequência de casos foram Bom Jesus, Faxinal e Menino Deus. No Bairro Faxinal, está localizado o Presidio Regional do Município onde foram identificados 12 casos.

Estes bairros possuem um baixo nível socioeconômico e muitos pontos de tráfico de drogas.

Oliveira e colaboradores realizaram análise de geoprocessamento dos casos de HCV em São Paulo e identificaram que a infecção pelo HCV está relacionada com o baixo nível socioeconômico. Da Rosa et al.⁹, em um estudo no presidio municipal de Santa Cruz do Sul, verificaram que entre os apenados 9,7% eram HCV positivos, sendo que a variável preditora para infecção foi o uso de drogas injetáveis. Uma hipótese que confirma os casos de HCV em regiões com um baixo nível socioeconômico poderia ser falta de conhecimento sobre alguns meios de infecção pelo HCV, tais como o compartilhamento de aparelho de barbear, alicates, tatuagem com material não estéril, relação sexual desprotegida e uso de agulhas compartilhadas em usuários de drogas2,3,10,15,38.

A infecção pelo HCV e outras hepatites virais são acometimentos que impactam a saúde pública mundial. Neste sentido, o fortalecimento da promoção da Saúde, a vigilância e a prevenção e o controle desses agravos é fundamental para a qualidade de vida dos pacientes e dos comunicantes. A introdução de testes rápidos para triagem de hepatites virais B e C na Saúde Pública a partir de 2011 foi uma das estratégias adotadas para o enfrentamento desses agravos ¹⁰.

Em suma, podemos concluir que a população HCV positivo diagnosticada no período de 2002 a 2015 no município de Santa Cruz do Sul se caracterizou por indivíduos adultos e com idade superior a 41 anos, a maioria apresentou hepatite C crônica e estavam em tratamento, as principais vias de transmissão foram drogas injetáveis e transfusão de sangue, apresentaram alta taxa de coinfecção com HIV e com predomínio de casos em bairros com baixo nível socioeconômico. Neste sentido, este estudo contribui para alertar as autoridades de saúde sobre a importância do agravo e da necessidade de implementação de estratégias de enfrentamento, ao mesmo tempo em que estimula a realização de outros estudos para melhor o entendimento da situação.

Referências

1. Gower E, Estes C, Blach S, Razavi-Shearer K, Razavi H. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection. J Hepatol. 61:45-57, 2014.

2. Lavanchy D. Evolving epidemiology of hepatitis C virus. Clin Microbiol Infect. 107:15-17,2011.

3. Oliveira CV, Barbosa WF, Silveira LV, Menezes J, Machado FS, Silva GF. Prevalence of the hepatitis C virus among university employees in São Paulo, Southeastern Brazil:

3. Oliveira CV, Barbosa WF, Silveira LV, Menezes J, Machado FS, Silva GF. Prevalence of the hepatitis C virus among university employees in São Paulo, Southeastern Brazil: