10.1 – Artigo no 1
Título – DETERMINAÇÃO DA DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO ATRAVÉS DE ANÁLISE CEFALOMÉTRICA
Revista a ser submetido – Journal of Oral Rehabilitation Qualis da Revista – B Internacional
DETERMINAÇÃO DA DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO ATRAVÉS DE ANÁLISE CEFALOMÉTRICA
Karine Taís Aguiar Tavano – Mestre em Clínicas Odontológicas ênfase em Prótese Dentária. Professora Substituta na disciplina de Dentística da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri.
Paulo Isaias Seraidarian – Professor Doutor da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Faculdade de Odontologia.
Paulo Isaias Seraidarian – Endereço: Avenida Dom José Gaspar, 500, prédio 46, Pós-graduação, CEP 30535-901, Belo Horizonte Minas Gerais, Brasil.
Telefone: (31) 33194414
E-mail: pauloseraidarian@gmail.com
RESUMO
O conceito de Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) refere-se a uma medida
no plano vertical, que estabelece a relação entre a maxila e mandíbula quando os dentes posteriores, tanto do arco superior quanto do inferior, estão ocluídos, independentemente destes serem naturais ou protéticos, hígidos ou restaurados.
Sendo assim, esta mensuração é passível de alteração, que quando acontece pode comprometer significativamente a função, a estética facial e, por conseguinte o sistema estomatognático, influenciando na qualidade de vida dos pacientes. Este estudo teve como propósito, desenvolver uma metodologia baseada em análise cefalométrica, por meio do estudo de telerradiografias em norma lateral, de indivíduos adultos, totalmente dentados, para a determinação da Dimensão Vertical de Oclusão, baseada em estruturas ósseas que independam da presença ou não dos dentes posteriores, para que a aplicação desta seja viável a indivíduos que sofreram modificações na altura inferior da face. A análise cefalométrica deste estudo, denominada Seraidarian-Tavano, verificou através de ângulos da face (Ângulo Superior e Médio), que quando correlacionados, determinam a altura inferior desta. A análise dos resultados demonstrou que não houve diferença estatisticamente significante entre os ângulos Superior e médio, e que também não houve variação nos resultados, em relação ao gênero, na medida desses ângulos.
Portanto, essa análise cefalométrica pode ser aplicada para determinar a Dimensão Vertical de Oclusão, independentemente da presença dos dentes posteriores.
PALAVRAS-CHAVE: Dimensão Vertical, Cefalometria, Oclusão Dentária, Prótese total.
ABSTRACT
The concept of Occlusal Vertical Dimension (OVD) refers to a measurement in the vertical plane, which establishes the relationship between the maxilla and mandible when the posterior teeth in both arches are occluded, irrespective of whether the teeth are natural or prosthetic, healthy or restored. Therefore, this measurement is subject to alteration and when this occurs it can significantly compromise function, facial esthetics and consequently the mastigatory system influencing patient’s quality of life. The aim of this study was to develop a methodology based on cephalometric analysis, by means of studying lateral teleradiographs of completely dentate adult individuals, to determine Occlusal Vertical Dimension, based on bone structures that are not dependent on whether or not posterior teeth are present, so that application of the methodology will be feasible in individuals that undergo changes in the lower face height. In the cephalometric analysis of this study, named Seraidarian-Tavano, it was verified by means of face angles (Upper and Middle Angles) that when correlated, they determine the lower face height. The analysis of the results demonstrated that there was no statistically significant difference between the upper and middle angles and that there was also no variation in the results, with regard to gender, in the measurement of these angles. Therefore, this cephalometric analysis can be applied to determine the Occlusal Vertical Dimension, irrespective of the presence of posterior teeth.
KEY-WORDS: Cephalometry, Dental Occlusion, Complete Denture, Vertical Dimension.
INTRODUÇÃO
Um dos passos mais críticos, dificultosos e que até hoje geram polêmica, no que tange aos procedimentos que envolvem as reabilitações orais, totais ou parciais, é o estabelecimento ou restabelecimento das relações maxilomandibulares que foram alteradas, ao longo do tempo.
Observa-se ao estudar a literatura, que há consenso em relação ao posicionamento mandibular no plano horizontal, que envolve, em última análise, a avaliação e procedimentos ligados ao conceito de relação e oclusão central (RC e OC). No entanto no plano vertical, a literatura, até hoje, permanece com o tema em aberto, especialmente nos indivíduos que sofreram algum tipo de alteração em relação à altura dos dentes posteriores. Tal fato pode ser exemplificado pela quantidade de técnicas descritas para a determinação da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO), bem como a de Repouso (DVR). Em contrapartida, um número maior de artigos científicos contesta a validade destas técnicas, alegando serem empíricas, com pouca credibilidade, e ainda, não sendo possível de serem reproduzidas com estatística que as valide (ORTHLIEB, LAURENT & LAPLANCHE, 2000). estabelecer critérios que permitissem a obtenção dessa relação. Sendo assim, Boss (1959), propôs o método da potência muscular; Monson (1953) o método da deglutição; Sears (1938) estudou o paralelismo dos rebordos; Silverman (1953), o método fonético; Pleasure (1951) com o método dos triângulos adesivos.
Pressentindo a inconsistência dessas metodologias, Ricketts (1950), Donavan (1954), Posselt (1952), Nevakari (1956), Coccaro e Lloyd (1965), Montheith (1986), Orthlieb, Laurent & Laplanche (2000), Brzoza, et al. (2005), pesquisaram o estabelecimento de padrões de mensuração por meio de técnicas radiográficas e análises cefalométricas, no entanto até hoje essas não permitem aplicação individualizada naqueles que sofreram alteração na Dimensão Vertical de Oclusão.
Perante essas considerações, ficou a questão: Existiria um método que fosse capaz de determinar a DVO de forma confiável, independentemente da presença dos dentes, que fosse estatisticamente significante?
Diante de tais fatos, propôs-se desenvolver um estudo multidisciplinar envolvendo as disciplinas de prótese dentária e ortodontia, a fim de tentar suprir os anseios da Odontologia contemporânea, desenvolvendo uma técnica com credibilidade estatística, para a determinação da Dimensão Vertical de Oclusão, aplicável a qualquer indivíduo adulto dentado ou não.
METODOLOGIA
Para a realização desta pesquisa, foram selecionadas, em arquivos das Clínicas da Faculdade de Odontologia da PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS, Brasil, 31 telerradiografias (BROADBENT, 1931), 24cm x 30cm, em norma lateral. Como critérios de inclusão, admitiram-se indivíduos adultos, totalmente dentados, com exceção dos terceiros molares, que não foram submetidos a tratamento ortodôntico ou cirúrgico, reconstrutor ou ortognático e, tão pouco, a procedimentos restauradores em mais de dois elementos dentários posteriores, em cada quadrante. Esses deveriam ser classificados como Classe I esquelética, partindo-se da premissa que a Dimensão Vertical de Oclusão estivesse mantida. Em relação às imagens radiográficas, estas deveriam estar de acordo com a técnica e contraste adequados. Sendo assim, foram selecionadas 07 de indivíduos do gênero masculino e 24 do gênero feminino, com idade variando entre 16 a 48 anos, de maneira aleatória, com a preocupação de que esses tivessem etnia a mais diversa possível.
Para obtenção dos traçados, fixou-se com fita adesiva, sobre cada uma das radiografias, uma folha de papel vegetal. Após, em ambiente escuro, sobre um negatoscópio, marcou-se os pontos anatômicos, com uma lapiseira com grafite de 0,3 milímetros, a fim de realizar os traçados de orientação, que serão descritos adiante. Também se utilizou régua, esquadros e transferidor cefalométrico (TP Orthodontics, Quality Products). Todos os traçados foram realizados por um mesmo operador, previamente calibrado, sendo que os mesmos, posteriormente, foram refeitos nas mesmas condições, com intervalo de tempo mínimo de 15 dias e confrontados, para verificar o erro interexaminador, ou seja, a confiabilidade das medidas.
As estruturas anatômicas consideradas que foram determinadas e decalcadas no papel vegetal, sobre as radiografias foram: ossos Frontal, Orbital, Palatino, Mandíbula, Maxila, Zigomático e Nasais, além do Meato Auditivo Externo e fossa Pterigomaxilar. Nessas estruturas ósseas foram determinados os seguintes pontos anatômicos (Fig. 1) (MIYASHITA, 1996):
Na (Násio): ponto localizado na conjunção do osso Frontal com o osso Nasal. No plano sagital mediano (William B. Downs, 1948);
Me (Mentoniano): ponto mais inferior da curva da sínfise da mandíbula (Viken Sassouni, 1971);
Po (Pório Anatômico): ponto mais superior do meato auditivo externo (William B.
Downs, 1948);
ENA (Espinha Nasal Anterior): espinha nasal anterior, o ponto mais anterior do soalho das fossas nasais, no plano sagital mediano (Viken Sassouni, 1971);
Or (Orbital): ponto mais inferior do soalho da órbita (Arne Bjork, 1947);
Nas imagens em que foi possível identificar pontos duplos, a referência utilizada para o traçado foi a média da distância dos dois pontos encontrados.
Figura 1 - Estruturas Ósseas e Pontos Cefalométricos demarcados
O próximo passo foi a realização dos traçados, com o intuito de determinar os planos e pontos cefalométricos construídos (Fig. 2 e 3):
Plano Mandibular: reta construída entre Mento e ponto mais inferior posterior do traçado na região do ângulo goníaco;
Tangente à borda posterior do Ramo Ascendente da Mandíbula; reta construída tangenciando o ponto mais distal do côndilo articular e do ângulo goníaco junto ao ramo ascendente;
Goc (Gônio construído): situado no vértice do ângulo formado pela intersecção da tangente à borda posterior do Ramo Ascendente da Mandíbula, com Plano Mandibular (Arne Bjork, 1960);
Plano de Frankfurt: reta entre os pontos Po e Or; O Plano de Frankfurt na telerradiografia passa pelo ponto mais superior na borda externa do meato acústico externo e pelo ponto mais baixo na margem da órbita.CF (Centro Facial): ponto demarcado na parede posterior da fissura pterigopalatina, construído a partir de uma perpendicular ao Plano de Frankfourt (L. B. Higley, 1954)
Na – CF: Reta demarcada entre os pontos Násio e Centro Facial;
CF – ENA: Reta demarcada entre os pontos anatômicos Centro Facial e Espinha Nasal Anterior.
Figura 2 - Retas traçadas e construção do ponto Goc.
Figura 3 – Retas traçadas e construção do ponto CF.
Após a realização desses passos, iniciou-se a análise cefalométrica proposta neste estudo, denominada Análise cefalométrica Seraidarian-Tavano, determinando os ângulos que passarão a ser descrito.
Primeiramente, um ângulo no terço superior da face, tendo como referência os planos Na-CF e CF-ENA, ou seja, Na.CF.ENA (Fig. 4), que foi medido, com o auxílio de um transferidor, o qual denominou-se de Ângulo Superior (ÂS).
Em seguida, com o centro do transferidor posicionado sobre o ponto Goc e a linha 0o, sobre o Plano Mandibular, foi transferido o valor encontrado no Ângulo Superior, formando, portanto, um novo ângulo denominado de Ângulo Inferior transferido (ÂIt) (Fig. 5). A aresta superior deste ângulo cruza a aresta inferior do ÂS (plano CF-ENA). Nessa intersecção, um terceiro ângulo foi formado, sendo este denominado de Ângulo Médio (ÂM) (Fig. 6). Após a realização do terceiro ângulo, nota-se, como demonstrado na figura 7, o paralelismo entreCF-ENA e Goc-Me.
Os valores obtidos em todos os 31 traçados, dos Ângulos Superior e Médio foram anotados, para posterior comparação entre as análises cefalométricas e estatística dos resultados.
Figura 4 - Construção do Ângulo Superior Figura 5 - Construção do Ângulo Inferior transferido
Figura 6 - Determinação do Ângulo Médio Figura 7- Notar o paralelismo entre CF-ENA e Goc-Me confirmado através dos ângulos alternos internos iguais.
Com o intuito de comparar esta nova metodologia, cada uma das 31 telerradiografias selecionadas foi submetida a análises já comprovadas cientificamente, como as de Legan e Burstone e de McNamara, que também propõem-se a estabelecer mensurações verticais da face.
Os dados obtidos foram anotados e posteriormente submetidos à análise estatística.
RESULTADOS
Foi possível determinar o Ângulo Superior (ÂS) em todas as 31 telerradiografias estudadas, sendo que o valor destes ficou entre, 45º e 57º, com um valor médio de 50,29º. Destaca-se que no gênero masculino estes valores foram de 47º a 55º com valor médio de 50,8º, enquanto que no feminino foram de 45º e 57º, com média de 50,12º, ou seja, não houve estatisticamente, variação entre os gêneros. A partir deste, determinou-se o Ângulo Inferior (ÂIt), por transferência de valores e como era de se esperar, pois este foi simplesmente transferido, não poderia apresentar diferença em relação ao Ângulo Superior. De posse destes dois ângulos, pode-se determinar o terceiro ângulo, denominado de Ângulo Médio (ÂM), também em todas as telerradiografias. Os valores encontrados estão descritos na Tabela 1 abaixo.
Tabela 1: Valores cefalométricos da Análise Seraidarian-Tavano
PACIENTE Idade/Gênero Ângulo Superior Ângulo Médio
1 43/F 45º 45º
25 27/F 51º 48º
26 16/F 54º 54º
27 18/F 51,5º 51º
28 21/M 49,5º 50º
29 27/F 49º 49º
30 33/F 48,5º 48,5º
31 48/F 49º 49º
De posse desses valores angulares, uma análise estatística foi realizada a fim de verificar a correlação existente entre os ângulos propostos.
Uma análise estatística foi aplicada para comparar as medidas dos ângulos Superior e Médio de cada indivíduo estudado.
Na Estatística Descritiva entre os Ângulos Superior e Médio, como demonstrado na Tabela 2 abaixo, os dois ângulos não apresentaram diferenças significativas, tanto na média como no desvio padrão, ou seja são similares.
Tabela 2 – Valores estatísticos do Ângulo Superior e Médio
Variável N Média Desvio
Padrão Variância Mínimo Máximo Q1 Mediana Q3 Coef.
Variação Ângulo
Superior. 31 50,29 3,35 11,23 45 57 48 50,5 53 6,66 Ângulo
Médio 31 49,95 3,37 11,37 45 58 47,5 50 53 6,75
O teste estatístico utilizado para comparar as medidas dos Ângulos Médio e Superior foi o denominado T pareado (Quadro 1).
O nível de confiança utilizado no teste foi de 95%.
Paired T-Test and CI: Ângulo Sup.; Ângulo Médio Paired T for Ângulo Sup. - Ângulo Médio
N Mean StDev SE Mean Ângulo Sup. 31 50,2903 3,3511 0,6019 Ângulo Médio 31 49,9516 3,3723 0,6057 Difference 31 0,338710 1,090773 0,195909 95% CI for mean difference: (-0,061389; 0,738808)
T-Test of mean difference = 0 (vs not = 0): T-Value = 1,73 P-Value = 0,094
Quadro 1 – Valores do Teste estatístico t emparelhado para os Ângulos Superior e Médio.
Fonte: Dados da pesquisa
Como o p-valor do teste 0,094 > 0,05, (maior que 0,05), não há diferença estatisticamente significativa entre os Ângulos Superior e Médio.
Para a validação do teste T pareado a distribuição da diferença entre as variáveis deve ser normalmente distribuída. Os Ângulos Superior e Médio provêem de uma distribuição normal (Gráfico 1).
Gráfico 1– Gráfico de distribuição normal dos Ângulos Médio e Superior. Fonte: Dados da pesquisa
Para verificar se houve diferença entre as medidas dos Ângulos com respeito ao tipo do ângulo (Superior e Médio) e ao Gênero (masculino e feminino), realizou-se novo teste estatístico, o teste Anova (Análirealizou-se da Variância), com um nível de confiança adotado de 95% (Quadro 2).
Data
General Linear Model: Medida versus Ângulo; Gênero Factor Type Levels Values
Ângulo fixed 2 Ângulo Médio; Ângulo Sup.
Sexo fixed 2 Feminino; Masculino
Analysis of Variance for Medida, using Adjusted SS for Tests Source DF Seq SS Adj SS Adj MS F P
Quadro 2 – Valores do Teste Anova (Análise da Variância), para os Ângulos Superior e Médio quanto ao gênero masculino e feminino. Fonte: Dados da pesquisa
A Análise de Variância descrita acima, não detectou a influência de nenhum dos fatores, os p-valor (em negrito) foram maiores que 0,05, logo podemos concluir que não há diferença na medida com respeito ao gênero nem com respeito ao ângulo.
Com o intuito de comparar a Análise cefalométrica desenvolvida nesse estudo, com análises cefalométricas já consagradas na literatura, como a Análise para Tecidos Moles de Burstone e Legan e as Normas Compostas de McNamara (AFAI), as 31 telerradiografias foram submetidas a estas.
De acordo com a análise cefalométrica de Legan e Burstone, a proporção entre o terço médio e terço inferior da face, medidos entre Na-ENA e ENA-Me é de 0,8 ± 0,2mm. Este valor foi obtido pela divisão da medida do terço médio da face (N-ENA) pelo terço inferior desta (ENA-Me) sendo o primeiro (terço médio) levemente menor que o outro (terço inferior). Os valores encontrados nesse estudo para tal análise, estão demonstrados na Tabela 3.
Tabela 3 – Análise cefalométrica de Legan e Burstone
Indivíduo Na-ENA ENA-Me Na-ENA/ENA-Me
0,8mm±0,2
Foram realizadas as mensurações lineares entre os pontos cefalométricos Co-Gn (Condílio-Co-Gnatio), Co-A (ponto Condílio ao ponto A) e ENA-Me (Espinha Nasal Anterior e Mento) nas 31 telerradiografias, conforme as Normas Compostas de McNamara, quando da verificação da Altura Facial Ântero-Inferior (AFAI), (Tabela 4)
.
Tabela 4 : Análise de McNamara - Normas Compostas (AFAI).
Indivíduo Idade/Gênero Co-A Co-Gn ENA-Me Confere com Normas Compostas de
A fim de verificar se as Normas Compostas de McNamara (AFAI) aplicavam-se também a esaplicavam-se trabalho, foi realizado um teste de proporção, para averiguar aplicavam-se a quantidade de respostas Sim (quando havia concordância de valores com as Normas Compostas de McNamara - AFAI) encontradas foi igual à quantidade de Não (os valores determinados não conferem com os valores das Normas Compostas de McNamara - AFAI). De acordo com teste de proporção empregado, não há diferença estatística entre a quantidade de respostas Sim e Não (Gráfico 2).
Gráfico 2 – Gráfico de distribuição entre quantidade de respostas Sim e Não quanto à concordância com as Normas Compostas de McNamara (AFAI). Fonte: Dados da pesquisa
DISCUSSÃO
Tales de Mileto é apontado como um dos sete sábios da Grécia Antiga, considerado, também, o primeiro filósofo da "physis" (natureza), que buscava o princípio natural das coisas. Assim também é a Odontologia, que almeja a harmonia da face, o conforto ao falar ao mastigar e com isto, o bem estar emocional e social dos indivíduos, nada mais do que devolver ou estabelecer a naturalidade.
O conceito de Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) refere-se a uma medida no plano vertical, que estabelece a relação entre a maxila e a mandíbula quando os dentes posteriores, tanto do arco superior quanto do inferior, estão ocluídos, independentemente destes serem naturais ou protéticos, hígidos ou restaurados.
Sendo assim, esta mensuração é passível de alteração, o que refletirá na relação maxilomandibular, evidentemente no plano vertical.
A perda de dentes e conseqüentemente a procura por dentaduras protéticas completas, sempre foi motivo de grande interesse, tanto dos pacientes quanto dos profissionais que atuam nesta área, uma vez que o não restabelecimento da altura do terço inferior da face compromete significativamente a função, a estética facial e, por conseguinte o sistema estomatognático, influenciando na qualidade de vida dos pacientes (ÇIFTÇI et al, 2005).
Muitas foram as propostas para solucionar esta questão. Já em 1930 WIllis buscava uma técnica que pudesse determinar esta relação. A partir daí, inúmeras metodologias surgiram, denominadas diretas, quando identificavam a DVO diretamente, tais como o método da Potência Muscular proposto por Boss (1959), e o método da Deglutição descrito por Monson em 1953, ou as denominadas Indiretas, uma vez que partia-se da Dimensão Vertical de Repouso (DVR) e de posse desta, estabelecia-se a DVO, tais como, o método dos triângulos adesivos proposto por Pleasure et al. em 1951; o método fonético de Silverman (1953).
Sabe-se hoje que nenhum destes métodos apresentou confiabilidade cientifica comprovada, fato que levou a Odontologia a buscar outra metodologia como a Radiográfica. Assim a determinação desta altura se fez por análise cefalométrica como descrito por vários autores: Ricketts (1950), Donavan (1954), Posselt (1952), Nevakari (1956), Coccaro e Lloyd (1965), Legan e Burstone (1980), Montheith (1986), Orthlieb, Laurent e Laplanche (2000), Brzoza et al. (2005), no entanto até
hoje muito pouco utilizadas, especialmente pelos protesistas, uma vez que além da pouca familiaridade com a cefalometria, a maioria destas aplica-se a indivíduos dentados.
Diante dessas considerações, ficou a questão: Existiria um método que fosse capaz de determinar a DVO de forma confiável, independentemente da presença dos dentes e que fosse estatisticamente significante?
Foi com este espírito que se buscou desenvolver uma metodologia que fosse aplicável para qualquer indivíduo adulto independentemente do gênero ou etnia (CHOU et al. 1994, SHIMIZU et al, 2006).
Ao estudarem-se algumas análises cefalométricas já consagradas, foi possível identificar relações maxilares, portanto fixas, que puderam ser transferidas para a mandíbula estabelecendo assim, uma relação maxilomandibular no plano vertical, por meio de correlação entre ângulos.
Assim, de acordo com a metodologia descrita, foi possível observar que a partir dos pontos cefalométricos Násio, Centro facial e Espinha Nasal Anterior, um ângulo denominado Ângulo Superior (Na.CF.ENA) foi determinado.
Também como descrito na metodologia, transferiu-se para o Plano Mandibular, o valor do Ângulo Superior (ÂS), denominando assim, Ângulo Inferior transferido (ÂIt), e a aresta superior do ÂIt interceptou a aresta inferior do ÂS formando um terceiro ângulo denominado de Ângulo Médio (ÂM).
A estatística mostrou que em todos os indivíduos analisados, o Ângulo Superior foi igual ao Ângulo Médio e por sua vez o Ângulo Médio era igual ao Ângulo Inferior transferido, portanto, foi possível verificar que a aresta inferior do Ângulo Superior é paralela ao Plano Mandibular (aresta inferior do ÂIt) e que a aresta Superior do ângulo Superior é paralela a aresta superior do ÂIt.
Estes dados foram extremamente relevantes, pois apresentou-nos ao Teorema das retas Paralelas, descrito por volta de 600 a.C. por Tales de Mileto que afirmou que “duas retas paralelas quando cortadas por uma transversal, seus ângulos alternos (ou ângulos correspondentes) são congruentes”.
Em sendo verdade é completamente viável estabelecer o caminho inverso:
determinar o Ângulo Superior e paralelo a sua aresta inferior, traçar o Plano Mandibular uma vez que estatisticamente, em todos os casos nos indivíduos dentados, adultos, estes se mostraram paralelos. Assim, é possível nos indivíduos que tiveram perda ou alteração na altura das coroas dos dentes posteriores,
reposicionar a mandíbula de forma que estas retas anteriormente mencionadas, fiquem paralelas, o que em última análise, determina a altura do terço inferior da face, uma vez que o paralelismo entre estas retas quando cortadas por outra, os ângulos formados alternos são iguais, ou seja, o mesmo valor obtido para o Ângulo
reposicionar a mandíbula de forma que estas retas anteriormente mencionadas, fiquem paralelas, o que em última análise, determina a altura do terço inferior da face, uma vez que o paralelismo entre estas retas quando cortadas por outra, os ângulos formados alternos são iguais, ou seja, o mesmo valor obtido para o Ângulo