6. RESULTADOS
6.3 Artigo 3 Impacto da dependência de drogas em pacientes com comorbidade
Impacto da dependência de drogas em pacientes com comorbidade
psiquiátrica grave: percepção do usuário e da família.
Marjourie Dragoni de Arruda BiscaroI (Biscaro MDA), Renata Cruz Soares de
AzevedoII (Azevedo RCS)
I-Médica Psiquiatra, Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, São Paulo, Brasil.
II-Médica Psiquiatra, Professora Doutora do Departamento de Psicologia Médica
e Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, São Paulo, Brasil.
Resumo
O uso de substâncias psicoativas (SPA) apresenta relação bidirecional com os Transtornos Mentais (TM). Avaliou-se a percepção de pessoas que apresentam comorbidade de Transtorno por Uso de Substâncias (TUS) com TM grave, internados em Enfermaria de Psiquiatria em Hospital Geral e de seus familiares quanto ao impacto do uso de SPA sobre o TM. Foram feitas entrevistas com as questões disparadoras “na sua opinião, em uma escala de 0 a 10, qual o impacto do uso de
drogas sobre seu transtorno mental?” e “você poderia justificar a sua resposta?”.
Utilizou- se questionário sociodemográfico, “Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test” e “Mini International Neuropsychiatric Interview”. Com o familiar foi realizada entrevista com as mesmas perguntas acima e sobre a relação paciente/família. Resultados: De 110 pacientes avaliados, 34 (30,9%) eram dependentes atual de alguma SPA (excluindo o tabaco). A nota média de impacto do uso de SPA sobre o TM para o usuário foi de 4,5, justificada por minimização, “automedicação”, pertencimento a grupo e dificuldade de controle. Na visão da família, a média da nota foi 7,8, relacionada a impacto negativo, medo do futuro e busca por um culpado. Conhecer a percepção de usuários e familiares é fundamental para o estabelecimento de estratégias de abordagem diferenciada.
Palavras-chave: Comorbidade, familiares, substâncias psicoativas, transtorno mental.
Abstract
The use of psychoactive substances (PS) presents a bidirectional relationship with Mental Disorders (MD). We assessed the perception of people who have comorbidity of Disorder by Use of Substances and severe MD, admitted at Psychiatric Nursery in General Hospital, and that of their families, regarding the impact of PS use on MD. We performed interviews with triggering questions like “in your opinion, on a scale from 0
to 10, what is the impact of drug use on your mental disorder?” and “can you explain
your answer?”. We used sociodemographic questionnaire, “Alcohol, Smoking and
Substance Involvement Screening Test” and “Mini International Neuropsychiatric Interview”. We interviewed the family members using the same questions above and asking about the patient/family relationship. Result: From 110 patients assessed, 34 (30,9%) were currently dependent on some PS (except for tobacco). The average mark of impact of use on the MD for the user was 4,5, explained by minimization, “self- medication”, group belonging and difficulty of control. For the family, the average mark was 7,8, related to negative impact, fear of the future and search for a guilty person. It is essential to know the perception of users and family in order to establish strategies for a distinctive approach.
Introdução
O uso de substâncias psicoativas (SPA) tem sido foco de preocupação tanto do ponto de vista social quanto clínico. O consumo de SPA entre algumas subpopulações traz desafios em particular, com destaque para o uso de drogas por portadores de transtornos mentais graves1. Estudos apontam que o abuso de substâncias é o
transtorno coexistente mais frequente entre portadores de Transtornos Mentais (TM), sendo fundamental o correto diagnóstico das patologias envolvidas2,3.
Estudos internacionais apontam taxas desta comorbidade variando de 21% a 42%
4,5. Estudo nacional avaliou 192 pessoas que apresentavam diagnóstico de transtorno
psiquiátrico grave quanto à comorbidade com o uso de drogas. A prevalência de comorbidade nos últimos 12 meses foi de 10,4%. O diagnóstico mais frequente foi Esquizofrenia (58,8%) seguido de Transtorno Afetivo Bipolar (24%) e Transtornos Depressivos com sintomas psicóticos (7,8%)6.
Estudos mostram que indivíduos com esta comorbidade utilizam serviços de emergência psiquiátrica e são internados mais frequentemente, permanecem maior tempo no hospital e apresentam mais episódios de comportamentos agressivos quando internados7,8. A maior utilização de serviços psiquiátricos está associada a um
maior custo de tratamento para estes pacientes9e há evidências de que exista um
maior impacto econômico nas famílias dos mesmos10, podendo trazer importantes
implicações para a rede de apoio destes indivíduos.
Em função disto, é relevante avaliar aspectos relacionados às famílias de pessoas com problemas relacionados ao uso de substâncias psicoativas e seu papel no processo de tratamento. As relações familiares estão fortemente associadas ao processo de cuidado e a possíveis recaídas11. Estas, muitas vezes, podem estar
relacionadas com a inabilidade da família em lidar com o comportamento de seu familiar dependente, necessitando também de acolhimento e acompanhamento. A experiência clínica sugere considerar-se a família como uma forte aliada no processo de cuidado do indivíduo dependente químico particularmente na presença de comorbidades psiquiátricas12.
Considerando, portanto, a relevância epidemiológica e clínica desta associação, além da existência de poucos estudos nacionais sobre o tema, o presente estudo visa avaliar a percepção de pacientes portadores de comorbidade do uso de drogas com transtornos mentais graves internados em enfermaria psiquiátrica em hospital geral e de seus familiares quanto ao impacto do uso de SPA sobre o transtorno mental.
Método
Tipo de Estudo
Estudo descritivo e qualitativo de corte transversal, que consistiu em avaliar, através de entrevistas semi dirigidas a partir de questões disparadoras, a percepção de pacientes com Transtorno por uso de substância associado a outro Transtorno
Mental, internados na Enfermaria de Psiquiatria do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Unicamp (EP-HC/UNICAMP) e seus familiares quanto ao impacto do uso de SPA sobre o transtorno mental. A pesquisa foi aprovada pelo CEP sob o número 18644513.9.0000.5404.
Sujeitos, critérios de inclusão e exclusão
Os sujeitos foram todos os pacientes internados na EP-HC/UNICAMP, bem como os familiares (pessoa relevante no contexto de vida do paciente, indicado pelo médico responsável) dos pacientes que apresentavam a comorbidade de Transtorno por uso de SPA com outro Transtorno Mental, no período de agosto de 2013 a outubro de 2014. Foram excluídos do estudo os pacientes internados na EP-HC/UNICAMP devido exclusivamente ao uso de SPA, assim como pacientes com limitação cognitiva grave.
Local
Este estudo desenvolveu-se no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, um hospital geral universitário terciário/quaternário, localizado em Campinas (SP). O HC-Unicamp é referência para a rede pública de uma região metropolitana onde vive uma população de mais de 6 milhões de habitantes e sua área de cobertura abrange cerca de 100 municípios da região de Campinas13.
A pesquisa foi realizada na Enfermaria de Psiquiatria (EP), serviço universitário com 14 leitos, destinada a pacientes com transtornos mentais graves agudos. A EP- HC/UNICAMP tem como vocação a internação de pacientes para investigação clínica, indivíduos no primeiro surto, refratários ao tratamento e para quadros comórbidos; o tempo médio de internação é de 35 dias. Não é enfermaria especializada em dependência química, embora realize internações de pacientes com Transtorno por uso de SPA.
As entrevistas foram realizadas nas dependências da Enfermaria de Psiquiatria do HC/Unicamp, em sala privativa, com a presença do entrevistador e do paciente e no caso de familiares, do entrevistador e do familiar.
Levantamento dos dados
O tempo de coleta de dados foi de 15 meses (agosto 2013 a outubro 2014). Para descrição do perfil dos entrevistados foram levantadas as seguintes informações: sexo, idade, estado civil, escolaridade, ocupação, procedência, com quem reside, prática religiosa, o motivo de internação, o padrão de uso de SPA e histórico de tratamento.
Para definição da presença de Transtorno relacionado ao uso de substâncias psicoativas foram utilizados os instrumentos “Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test”14 e a seção de dependência do “Mini International
Neuropsychiatric Interview”15. Para o diagnóstico de Transtorno Mental foi utilizado o
A entrevista realizada com a família e com o paciente foi anotada e utilizou como questões disparadoras “na sua opinião, em uma escala de 0 a 10, qual o impacto do uso de drogas sobre seu transtorno mental, sendo que 0 é ausência de impacto e 10 impacto muito grave” e “você poderia justificar a sua resposta?”.
As mesmas perguntas foram feitas aos familiares, neste caso: “na sua opinião, em uma escala de 0 a 10, qual o impacto do uso de drogas do seu familiar sobre o transtorno mental que ele possui, sendo que 0 é ausência de impacto e 10 impacto muito grave” e “você poderia justificar a sua resposta?”. Foram também indagados sobre o tempo de convívio com o paciente, observação de comportamentos diferentes do usual que tenham motivado a internação, quais as preocupações do familiar com o paciente, adesão a tratamentos e pontos positivos do paciente.
Análise dos dados
Após a realização das entrevistas, as anotações foram lidas uma primeira vez pela pesquisadora afim de rever se não houve perda de conteúdo na fala dos pacientes e familiares. Em seguida, as entrevistas foram lidas pelo pesquisador principal e sua orientadora, com o objetivo de agrupamento em núcleos de sentido a partir da pergunta disparadora a respeito da relação percebida, pelos pacientes e familiares, do transtorno mental com uso de SPA. As categorias foram descritas e ilustradas com frases dos entrevistados.
Resultados
Durante o período do estudo foram internados 122 pacientes na EP- HC/UNICAMP. Destes, oito foram excluídos, sendo dois devido à limitação cognitiva importante em decorrência de quadro demencial; dois por não possuírem condições psíquicas de serem submetidos à entrevista, em decorrência do quadro psiquiátrico, a saber, Transtorno Dissociativo e Esquizofrenia e quatro pacientes que foram internados somente devido ao uso de SPA, não apresentando um outro Transtorno Mental. Dois pacientes evadiram da internação e dois pacientes não quiseram participar da pesquisa. Entre os 110 pacientes avaliados, 34 (30,9%) dos pacientes com Transtornos Mentais internados foram diagnosticados como dependentes atuais de alguma SPA (excluindo tabaco).
INSERIR AQUI TABELA 1
Com relação ao uso de substâncias psicoativas 73,5% eram dependentes de uma única SPA e 26,4% de múltiplas SPA.
INSERIR AQUI TABELA 2
Entre os entrevistados, o Transtorno Mental mais prevalente foi Esquizofrenia (32,2%), seguido do Transtorno Afetivo Bipolar (29,4%), Transtorno depressivo (17,6%), Transtorno de Personalidade (14,7%) e Transtorno Esquizofreniforme (5.8%).
Com relação à percepção dos pacientes sobre impacto do uso de drogas sobre seu transtorno mental, a média da nota foi de 4,5 (escala de 0 a 10), em contrapartida, na visão da família, a média da nota foi de 7,8.
As categorias surgidas a partir da justificativa dos pacientes quanto à resposta sobre o impacto do uso de drogas sobre o Transtorno mental foram: minimização do uso de SPA, uso de SPA como “automedicação”, percepção do impacto negativo do uso, pertencimento a um grupo e dificuldade de controle sobre o uso de SPA. Serão apresentados trechos extraídos das entrevistas para cada uma das categorias.
Minimização do uso de SPA
Esta categoria construi-se a partir de falas que apontaram percepção de baixo impacto do uso de SPA no transtorno mental, por vezes diferenciando o risco de cada droga por parte dos pacientes, os quais apresentam tendência a rotularem certas SPA como seguras e outras como nocivas.
“Nota 0, não vou parar de usar maconha, ela me acalma. Vou morrer usando maconha. Vou sair daqui e usar. Não tem nada a ver com a minha doença”. (F, sexo masculino, 22 anos, diagnóstico de Esquizofrenia, Nota 0).
“Não acho que maconha é droga, é só saber usar que não é droga. A cocaína é química, é droga. É que eu não soube usar, usei muito”. (J, sexo masculino, 24 anos, diagnóstico de Esquizofrenia, Nota: maconha-7/ cocaína-10).
Uso da SPA como “automedicação”
A substância é utilizada com a finalidade de aliviar sintomas, tais como ansiedade, tristeza, irritação, insônia; ou utiliza-se da droga para “relaxar”, ficar mais “produtivo”, “dar fome”.
“Comecei a usar álcool depois que separei da minha mulher, vinho, vinho, vinho, porque não gostava de cerveja, mas depois fui para cerveja. Fico bastante diferente quando bebo, fico agressivo, não é prazeroso. Como moro sozinho, não tem ninguém para eu conversar, quando chego bebo para esquecer. Todo esse desespero e agonia tento melhorar com o álcool”. (C, sexo masculino, 27 anos, diagnóstico de Transtorno da Personalidade Borderline, Nota: 10).
“Usava maconha para ficar mais disposto, treinar melhor, ficar mais animado e menos ansioso”. (P, sexo masculino, 20 anos, diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar, Nota: 8).
Impacto negativo do uso de SPA
Alguns entrevistados observam consequências negativas de seu uso de drogas sobre a cognição, capacidade de julgamento e humor; além de apontarem impacto negativo do consumo das substâncias para as relações familiares, sociais e laborais. “Acho que foi o uso da maconha que me fez ficar ouvindo vozes, vendo vulto passar. Na época que internei tava usando os dois juntos (maconha e cocaína) e
bastante ainda. Acho que deu um tique no meu cérebro”. (J, sexo masculino, 24 anos, diagnóstico de Esquizofrenia, Nota: maconha-7/ cocaína-10).
“Digo para as pessoas não usarem, porque isso é uma porcaria, por causa disso que fiquei assim”. (P, sexo masculino, 20 anos, diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar, Nota: 8).
Pertencimento a um grupo
Esta categoria evidenciou a importância dos pares tanto para a iniciação do uso quanto para a socialização. Indica ainda a relevância da identificação, que por vezes legitima e torna o uso mais aceitável na sua rede social.
“A cocaína eu usava a de 40,00 reais, 1 pino dava para várias pessoas. Usava só em grupo, quando a gente se encontrava. Experimentei para saber, porque falavam tanto, diziam que uma vez não viciava. Eu não senti nada, acho que sou tão agitado que eu não senti nada. Era uma forma de se reunir”. (J, sexo masculino, 58 anos, diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual depressivo, Nota: 5).
“Da cocaína eu não gosto, é muito pesada, o efeito não é agradável, o motivo de eu usar é que eu era convidado pelos meus amigos”. (A, sexo masculino, 26 anos, diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas psicóticos, Nota: álcool – 0/ maconha e cafeína - 4).
Dificuldade de controle sobre o uso de SPA
Os entrevistados apontaram dificuldade em evitar o uso, controlar a quantidade, assim como manejar as consequências negativas do abuso da droga nas esferas laborais, sociais e familiares.
“Para eu usar cocaína eu tinha que estar bêbado. No início dava um alívio, mas passa rápido, daí dava vontade de usar. Na primeira vez gastei 1200 reais”. (C, sexo masculino, 27 anos, diagnóstico de Transtornos de Personalidade, Nota: 10).
“Minha mãe sofria demais quando eu tava perto dela drogado, mas eu não conseguia evitar. Eu chegava a chorar, mas sozinho no quarto, porque na frente dela eu dava uma de machão” (L , sexo masculino, 17 anos, diagnóstico de Transtorno de conduta, Nota: 5).
As categorias surgidas a partir da entrevista com os familiares foram: impacto do uso de drogas, medo do futuro, busca por um culpado, medo de violência, minimização do uso, percepção dos sintomas psiquiátricos, esperança no tratamento, relação familiar e impressões sobre o paciente. Serão apresentados trechos extraídos das entrevistas para cada uma das categorias.
Impacto do uso de drogas
O familiar aponta a sua percepção sobre as consequências negativas do uso de drogas, relacionando o uso a mudanças importantes de comportamento,
agressividade, prejuízo na relações interpessoais, além de desencadear distúrbios clínicos e psiquiátricos.
“Nota 10, foi devastador, destruiu, arrebentou”. (Pai de F de 16 anos, com
diagnóstico de Esquizofrenia, Nota de F: 10, nota do pai: 10).
“A droga acabou com ele”. (Mãe de R de 36 anos, com diagnóstico de
Esquizofrenia, Nota de R: 10, nota da mãe: 10).
Medo do futuro
A familía aponta temor pela evolução do quadro e impacto na autonomia do paciente, paralelamente receia ter que assumir os cuidados de seu familiar “para sempre”.
“Sobre o futuro, fico preocupado porque não somos eternos. Tenho 4 filhos, 3 tem anemia falciforme, só ele que não tem, era o varão bom para ajudar. Na época da primeira internação, achei que era tudo por causa da droga e disse para ele que ele tinha falhado comigo. Hoje penso diferente. Não vou abandoná-lo nunca”. (Pai, de E de 19 anos, com diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar episódio atual maníaco com sintomas psicóticos. Nota de E: 7, nota do pai: 10).
“Me preocupo com o futuro, com ele sobreviver, de ele ficar dependendo a vida toda, da fobia de pessoas porque ele se tranca, não interage, não tem como trabalhar”.(Mãe de L de 19 anos, com diagnóstico de Transtorno Obsessivo Compulsivo, Nota de L: 3, nota da mãe:10).
Busca por um culpado/ explicação
Alguns familiares tentam compreender o motivo de seu parente fazer uso de substâncias psicoativas, com tendência a apontar que este comportamento é estimulado por “alguém de fora”, “más companhias” e que ao retirar o indivíduo deste grupo seu familiar pare com o uso de substâncias.
“Preocupo de ele voltar a usar porque não pode, preocupo com as amizades
porque foi por eles que começou e é tudo usuário. Quero que volte para igreja para mudar as amizades. Até mudaria de bairro. Tem um primo dele que mora com a gente na casa que usa e fico com medo de o P. voltar a usar pela companhia dele”. (Tia de P de 20 anos, com diagnóstico de Transtorno afetivo bipolar, Nota de P: 8, nota da tia: 8).
“Tenho raiva, revolta, ódio de traficante. Ele disse que com 13 anos um garoto ofereceu thinner para ele, falava que dava um barato, via bicho. Depois não fazia efeito e essa pessoa trouxe outra substância. Até hoje procuro essa pessoa. É revoltante”. (Mãe de R de 36 anos, com diagnóstico de Esquizofrenia, Nota de R: 10, nota da mãe: 10).
Nesta categoria os familiares fazem uma associação entre violência e uso de drogas, seja por já terem presenciado atos violentos prévios, devido ao envolvimento com tráfico ou por questões psiquiátricas que afetam a capacidade de julgamento. Familiares relatam receio quanto à possibilidade de seus parentes apresentarem comportamentos violentos e impulsivos durante a intoxicação ou abstinência de SPA, colocando em risco a propria vida e a de terceiros.
“Minha preocupação é ele fazer outra tragédia (paciente introduziu uma faca em seu abdome), fazer mal não só para ele, como para família. Dessa vez, eu fui até ver o caixão pra enterrar ele. E ele já fez isso outra vez, no passado ele já quis matar o irmão”. (Mãe de P de 37 anos, com diagnóstico de Transtorno depressivo, Nota de P: 10, nota da mãe: 10).
“Ele já levou facada, roubou pessoas do bairro, roubou em casa. Traficantes já levaram tudo, tudo que tinha em casa, eu acordava e as coisas não estavam mais. Passei a trancar as coisas no quarto”. (Mãe de R de 36 anos, com diagnóstico de esquizofrenia, Nota de R: 10, nota da mãe: 10).
Minimização do uso de SPA
Nesta categoria os familiares apresentaram tendência a minimizar o uso da droga, seja por acreditar que a mesma auxilie no alívio da sintomatologia psiquiátrica, seja por achar que o uso de SPA não interfere no transtorno mental ou mesmo porque também eram usuários.
“Dou nota 2, porque acho que a maconha ajuda o remédio”. (Namorado de E de
44 anos, com diagnóstico de Transtorno afetivo bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos, Nota de E: 0, nota do namorado: 2).
“Nota 0, acho que a maconha não causa isso, o que causa isso é a cocaína que ele usou muito pouco”. (Mãe de J de 16 anos, com diagnóstico de Esquizofrenia, Nota de J: 0, nota da mãe: 0).
Percepção dos sintomas psiquiátricos
Os familiares descrevem em seus relatos sintomas de transtornos mentais diversos, desde ansiedade, tristeza, desesperança, até mesmo sintomas maniatiformes, psicóticos e tentativas de suicídio graves.
“Tentou duas vezes suicídio, de lá pra cá a coisa piorou, 20 dias antes de internar. Era veneno de formiga, thinner. Ele que pediu pra ser internado”. (Mãe de P de 14 anos, com diagnóstico de Transtorno depressivo, Nota de P: 8, nota da mãe: 10).
“Ela estava agitada, fazia tudo de uma vez, falando coisas sem sentido, preocupada”. (Namorado de E de 44 anos, com diagnóstico de Transtorno afetivo
bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos, Nota de E: 0, nota do