ARTIGO 1 IMPLANTAÇÃO DAS PRÁTICAS INTEGRATIVAS E

FLORIANÓPOLIS COM BASE NA COGESTÃO E EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE

A ser submetido à revista Interface – Comunicação, Saúde e Educação e apresentado conforme Instrução aos Autores desta Revista (Anexo B).

A Implantação das Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde de Florianópolis com base na cogestão e educação permanente em saúde∗

SANTOS; Melissa Costa1,2 ; TESSER; Charles Dalcanale3

1. Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Florianópolis, SC, Brasil.

2. Prefeitura Municipal de Florianópolis. Florianópolis, SC, Brasil

3. Departamento de Saúde Pública. Centro de Ciências de Saúde. UFSC. Florianópolis, SC, Brasil

∗_{Artigo desenvolvido como resultado de uma dissertação de Mestrado em}

Saúde Coletiva. Projeto aprovado Comitê de Ética em Pesquisa sobre Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, sob parecer

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Implantação das Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde de Florianópolis com base na cogestão e educação permanente em saúde

RESUMO

A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares foi publicada com o intuito de ampliar a integralidade da atenção no SUS. No entanto, há escassez de estudos que relatem estratégias para incorporação das Práticas Integrativas e Complementares (PIC) nos serviços de saúde. Utilizando o método de pesquisa-ação, o qual estimula estratégias de ação participativa, e baseando-se em referências de cogestão e educação permanente em saúde, o presente estudo abordou o processo de implantação das PIC no município de Florianópolis. São descritos os marcos principais da fase de institucionalização das PIC, ações pactuadas em oficinas de planejamento e dados referentes a treinamentos oferecidos em acupuntura, auriculoterapia, automassagem e fitoterapia. Ao longo do processo de implantação registrou-se um aumento expressivo da utilização das PIC na atenção primária à saúde, promovendo a ampliação sustentável destas práticas.

Palavras-chave: gestão em saúde, terapias complementares, medicina integrativa, política de saúde

Implementation of Integrative and Complementary Practices in Florianopolis’ Primary Health Care based on co-management and permanent health education

ABSTRACT

The National Policy on Integrative and Complementary Practices was published in order to extend comprehensiveness in the Brazilian Public Health System (SUS). However, there are few studies reporting strategies to incorporate Integrative and Complementary Practices (ICP) to the health services. Using the action-research method, which encourages the use of participatory action strategies, and based on co- management and permanent health education principles, this study addressed the ICP implementation process in Florianópolis. This study describes the major landmarks of the ICP’s institutionalization, agreed

actions from planning workshops and data related to training programs offered, including acupuncture, auriculotherapy, self-massage and herbal medicine. Throughout the implantation process a significant increase in the use of ICP in primary health care was registered, promoting sustainable expansion of these practices.

Keywords: health management, complementary therapies, integrative medicine, health policy, primary health care

Incorporación de las prácticas integrativas y complementares en la atención primária de la sauld en Florianópolis, teniendo com referência la co-gestión y la educación permanente en salud

RESUMEN

La Política Nacional de Prácticas integrativas y Complementarias fue elaborada y promulgada con el objetivo de ampliar la atención integral de la salud en el Sistema Único de Salud. Sin embargo, se observan pocos estudios que describan estrategias para la incorporación de las Prácticas Integrativas Complementarias (PIC) en los servicios de salud, Utilizando el método de investigación-acción, que sustenta a las estrategias de acción participativa y en base a las referencias de la co- gestión y la educación permanente en salud, este estudio abordó el proceso de implantación de las PIC en el Municipio de Florianópolis. Así se describe los principales acuerdos de la fase de institucionalización de las acciones del PIC acordadas en la planificación de los talleres y los datos relacionados con la formación que se ofrece en acupuntura, auriculoterapia, la auto-masaje y plantas medicinales. A lo largo del proceso de implementación se produjo un aumento significativo en el uso de las PIC en la atención primaria de salud, promoviendo la expansión sostenible de estas prácticas.

Palabras claves: gestión de la salud, terapias complementarias, medicina integrativa, política de salud, atención primaria de la salud.

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INTRODUÇÃO

As Práticas Integrativas e Complementares (PIC), enquadradas no que a Organização Mundial da Saúde (OMS) denomina de Medicinas Tradicionais e Complementares/Alternativas, têm crescido nas últimas décadas e já existem evidências da sua popularidade entre usuários e profissionais de saúde (Nogales-Gaete, 2004; Hill, 2003; Eastwood, 2000; Luff, 2000; Tovey, 1997). Entre 70% a 95% da população de países em desenvolvimento, especialmente na Ásia, África, América Latina e Oriente Médio, utilizam alguma PIC para manejo de problemas primários de saúde, sendo este fenômeno igualmente significante em alguns países industrializados, como Canadá, França, Alemanha e Itália (WHO, 2011; Bodeker, 2002; Silenzio, 2002).

Desde a Conferência Internacional de Alma Ata, realizada em 1978, a OMS recomenda a inclusão das PIC nos sistemas públicos de saúde. No Brasil, é evidente a vontade dos representantes dos usuários, nas conferências e nos conselhos de saúde municipais, estaduais e nacional quanto ao oferecimento das PIC pelo SUS, já que suas virtudes intrínsecas são relevantes, seu risco é relativamente baixo e suas potencialidades parecem ser promissoras como uma estratégia desmedicalizante, ainda que limitada (Tesser, Barros, 2008). Em 2006 foi publicada a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), com diretrizes e ações para a inserção de produtos e serviços relacionados à Medicina Tradicional Chinesa/Acupuntura, Homeopatia e Plantas Mediciais/Fitoterapia, bem como observatórios de saúde em Termalismo Social e Medicina Antroposófica (Brasil, 2006). A aprovação da PNPIC evoca uma “política de inclusão terapêutica” aberta a outros saberes e racionalidades, o que pode favorecer a complementaridade em detrimento da exclusão, ampliando a variedade de opções para os cuidados em saúde (Andrade, Da Costa, 2010).

Por outro lado, considera-se um desafio aos gestores públicos a efetiva institucionalização das PIC no SUS, já que diretrizes gerais não são suficientes quando há reduzido número de recursos humanos capacitados, insuficiente financiamento para a maioria das práticas e poucos espaços institucionais para o desenvolvimento de novos serviços (Gonçalves et al, 2008; Sousa, Vieira, 2005). Além disso, existem barreiras substantivas, incluindo fatores econômicos, científicos e organizacionais, que frustram as tentativas de integração das PIC à Biomedicina (Barret et al, 2003). No entando, há uma clara necessidade de institucionalização das PIC no SUS, para evitarmos o

desenvolvimento de políticas públicas que, conforme Cunha (2005), permitam a pluralidade terapêutica para os “ricos” (fora do SUS), enquanto que aos pobres restará somente o rigor (e os limites) da ciência cartesiana. Reconhece-se a importância do estabelecimento de uma politica nacional, porém a PNPIC aponta apenas diretrizes e não define ações necessárias e recursos para efetiva implantação das PIC no âmbito municipal, o que claramente dificulta a consolidação das mesmas na Atenção Primária à Saúde (APS).

Pesquisa realizada em Florianópolis, entre 2008 e 2009, sobre a visão de médicos e enfermeiros (177 profissionais, 94,15% do total) da Estratégia de Saúde da Família (ESF) quanto às PIC (Thiago, Tesser, 2010), revelou que 81,4% dos profissionais eram favoráveis à PNPIC, sendo que 59,9% demonstraram elevado interesse na utilização de PIC, com desejo de fazer uma capacitação ou formação na área, sendo um importante primeiro passo para a construção sustentável de políticas locais de oferta das PIC no SUS. Neste estudo verificou-se também a existência de diversos profissionais habilitados em alguma PIC, com destaque em acupuntura e homeopatia, porém sem exercê-la por falta de legitimação, incentivo à prática e ausência de um programa municipal (Thiago, Tesser, 2010). Complementarmente, as VI, VII e VIII Conferências Municipais de Saúde apresentaram, em seus relatórios finais, resoluções e moções de apoio à inclusão das PIC na rede de atenção à saúde de Florianópolis. Porém, pode-se dizer que o tema obteve consistência institucional pela primeira vez com a nomeação da Comissão de Práticas Integrativas e Complementares (CPIC), por iniciativa da secretaria municipal de saúde, em março de 2010, em decorrência da necessidade de institucionalização das PIC, motivada por demandas de profissionais e usuários. Neste contexto, o objetivo deste artigo é descrever e analisar o processo de implantação das PIC na APS do município de Florianópolis, de abril de 2010 a abril de 2012, destacando os principais conflitos e soluções desenvolvidas para a superação desses.

MÉTODO

Considerando a dinamicidade que envolve a implantação das PIC e a necessidade de superação das barreiras substantivas relacionadas, optou-se pela escolha do método da pesquisa-ação para uma análise qualitativa da inserção das PIC na APS do município de Florianópolis. Tal método constitui-se em um tipo de pesquisa social com base empírica, concebida e realizada em estreita associação com uma ação ou

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resolução de um problema coletivo e no qual exige uma estrutura de relação entre pesquisadores e pessoas da situação investigada do tipo participativo, permitindo o aumento do conhecimento ou do “nível de consciência” do grupo envolvido no processo (Thiollent, 2009). Na situação investigada, a pesquisa-ação ocupou-se da resolução dos problemas relacionados ao processo de implantação das PIC, possibilitando o desenvolvimento da cogestão e participação dos envolvidos no processo, como fomentam as atuais políticas públicas em saúde, trazendo à tona informações sutis e significativas, já que os dados são mais facilmente acessíveis pela ampla inserção dos pesquisadores no contexto da pesquisa (Eden, Huxham, 2001), em torno da concretização de um interesse comum que é a implantação das PIC na APS de Florianópolis.

A pesquisa foi conduzida por um núcleo de pesquisadores, como orienta a pesquisa-ação, formado pelos membros ativos da CPIC e que incluía os autores deste artigo. Assim, os pesquisadores e os participantes da situação estavam envolvidos de modo cooperativo ou participativo, já que pertenciam à instituição na qual a pesquisa foi desenvolvida (à exceção de um convidado externo para assessoria). Este processo de coparticipação foi tão importante quanto os resultados obtidos, refletindo em mudanças introduzidas na percepção dos interessados ou, de modo mais difuso, na cultura da instituição, já que durante a pesquisa-ação são geradas idéias que dificilmente encontrariam canais de difusão em outros espaços (Thiollent, 1997).

Como característica principal da pesquisa-ação, as atividades do núcleo de pesquisadores foram centradas no “seminário”, técnica que consiste em examinar, discutir e tomar decisões acerca do processo de investigação, identificando problemas e prioridades, planejando e realizando ações e avaliações das mesmas, e também coordenar atividades com os demais participantes envolvidos no processo (outros profissionais de saúde, gestores, técnicos, usuários, etc). Este processo de priorização e resolução de problemas trabalhados nos seminários ocorrem na lógica dos ciclos de pesquisa-ação, compostos de quatro grandes fases: fase exploratória; fase principal ou de planejamento; fase de ação; fase de avaliação (Thiollent, 1997). A partir da experiência vivida, registrada e refletida (diário de campo), dos dados gerados pelos trabalhos da CPIC (atas, relatórios e documentos institucionais) realizou-se uma análise crítica restrospectiva e sintética do processo de implantação das PIC na rede municipal de saúde de Florianópolis, compreendendo um período de 2 anos (abril/2010 a abril/2012).

Apesar da pesquisa-ação possuir um desenho metodológico em ciclos, em que cada ciclo ocorre a resolução, por meio de uma ação coletivamente estabelecida, de determinado problema diagnosticado, os resultados aqui apresentados não se deterão à descrição dos ciclos de pesquisa-ação gerados, uma vez que extrapolam esta simples descrição. De forma ilustrativa e a fim de registrar a lógica de desenvolvimento da pesquisa-ação, verificou-se a ocorrência de dois grandes ciclos de pesquisa-ação no período investigado, representados graficamente pela figura 1, considerados os mais relevantes para a superação dos problemas relacionados à implantação das PIC em Florianópolis. O Ciclo 1 envolveu a regulamentação, legitimação e institucionalização das PIC, entremeado por ciclos menores, gerados a partir da necessidade de resolução de problemas que foram sendo levantados, tais como: fluxo de acesso prioritário na APS; regras para fornecimento de agulhas de acupuntura; caráter permanente na CPIC; criação de códigos de registro dos atendimentos. Na fase final, de avaliação, demandou a necessidade de resolução de um novo e prioritário problema, que consistia na implantação das PIC propriamente dita, a partir da institucionalização trazida pelo ciclo 1, gerando mais um amplo ciclo de discussões. Este novo ciclo, ciclo 2, envolveu discussões para a implantação progressiva e as atividades de educação permanente em saúde, no sentido de expansão das PIC e dar sustentabilidade e permanência, de forma a superar as dificuldades verificadas em outros municípios aos quais vinculam as iniciativas à vontade do gestor municipal. A partir da análise dos dados gerados pela pesquisa-ação, especialmente estes dois grandes ciclos gerados, e baseado nos referencias teóricos de cogestão de Campos (1998, 2000, 2003) e de Educação Permanente em Saúde de Ceccim (2005a, 2005b), que apoiaram a institucionalização e implantação progressiva das PIC, o processo de implantação das PIC é apresentado, analisado e discutidos a seguir.

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Figura 1: Exemplo de dois grandes ciclos de pesquisa-ação que ocorreram no decorrer do período de desenvolvimento da pesquisa.

COGESTÃO NA INSERÇÃO DAS PIC NA APS

Desde os anos setenta observa-se no Brasil um movimento de democratização dos serviços públicos de saúde, sendo a utilização da cogestão vista em várias experiências de implantaçao do SUS. A descentralização de poder para os municípios e a instalação de Conselhos e Conferências de Saúde estão entre os principais dispositivos do SUS para alterar o funcionamento burocrático do Estado (Campos, 1998), mas ainda insuficientes para o desenvolvimento de um sistema de gestão que assegure a produção qualificada de saúde e a realização de seus trabalhadores (Campos, 2000; Campos, 1998). Muito se fala na necessidade do planejamento ascendente, com envolvimento de profissionais e usuários, porém ainda distante da prática diária. Portanto, é um grande desafio do SUS assegurar o cumprimento de seus objetivos primários (produzir saúde) e ao mesmo tempo estimular os trabalhadores a ampliar sua capacidade de reflexão, de cogestão e de realização profissional e pessoal (Campos, 1998).

Tomando como base de reflexão as propostas de cogestão apresentadas por Campos (2000; 1998) e o fomento das atuais políticas públicas do SUS, tal como a Política Nacional de Humanização, considera-se importante que o processo de implantação das PIC nos

serviços públicos de saúde, conduzido pela CPIC em Florianópolis, siga esta linha norteadora para o seu desenvolvimento integral, a fim de superar coletivamente as dificuldades que se apresentarem, definindo estratégias de ação participativamente.

Institucionalização das PIC: marcos principais e pontos críticos

Florianópolis, com população de 421.203 habitantes, adota a Estratégia de Saúde da Família (ESF) como modelo de APS e possui cobertura populacional de 90%. A rede está dividida em cinco Distritos Sanitários, com área de abrangência e geoprocessamento definidos, destacando 112 equipes de saúde da família, distribuídas em 50 Centros de Saúde, além de 7 Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASFs), que poderiam incluir o médico acupunturista e homeopata, mas o município optou por não os incluir nestes espaços, priorizando fortemente a inserção das PIC na APS. Apesar de haver previamente dois médicos acupunturistas e um homeopata nas Policlínicas Municipais, atuando como referência à APS, não existia, anteriormente ao período de análise desta pesquisa, apoio institucional às PIC. Em março de 2010, em decorrência da necessidade de institucionalização das PIC, estimulada por discussões iniciadas cerca de um ano antes, por um grupo de profissionais que se reuniam informalmente, interessados em articular a implantação das PIC no município, o grupo foi reformulado, permanecendo alguns integrantes e novos foram incorporados, determinando um grupo de caráter multiprofissional e de expertises variadas em PIC, o qual foi nomeado pelo secretário de saúde para compor a CPIC, sem acúmulo de vantagens por isso. Foram nomeados 11 membros, mas logo no início alguns não puderam permanecer por diversas razões, restando 6 membros da composição original e mais 1 foi incorporado.

As reuniões da CPIC tiveram duração média de 3 horas e com periodicidade quinzenal em praticamente todo o período analisado, a exceção de ocasiões em que outras atividades de sensibilização ou educativas aconteciam no mesmo período. As primeiras reuniões tiveram caráter de solidificar e homogeneizar o grupo, com discussão da PNPIC, de estudos e pesquisas já desenvolvidos em Florianópolis, de experiências de outros municípios e apresentação das experiências individuais em seus locais de trabalho. Ainda neste momento, mapeou- se, com auxílio dos Distritos Sanitários (DS), os profissionais formados em alguma PIC, independente de estarem exercendo suas habilidades na

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prática profissional. Mantendo a lógica da cogestão e da própria pesquisa-ação, criou-se espaços de discussão para implantação das PIC com os gestores locais e organizou-se seminários temáticos em que os profissionais mapeados foram convidados a participar a fim de problematizar a implantação das PIC sob as suas óticas.

Foram 4 seminários temáticos (práticas individuais/acupuntura; práticas coletivas; homeopatia; fitoterapia/plantas medicinais) envolvendo cerca de 60 profissionais no total. O objetivo dos seminários foi problematizar a atuação das PIC na prática profissional, discutindo o porquê não atuavam, quais as necessidades para sua atuação, qual estrutura mínima, organização das consultas/atendimentos, fatores favoráveis e limitantes da prática, pactuações com a equipe, entre outros tópicos. Nestas discussões, também foram trazidas as propostas anteriormente discutidas com os gestores como a possibilidade de colaboração horizontal daqueles profissionais formados, atendimento como ferramenta terapêutica em sua área de abrangência e um turno por semana como referência locorregional, desde que não deixassem de cumprir suas atribuições e responsabilidades da ESF. O quadro 1 apresenta um compilado das diversas discussões levantadas nos 4 seminários temáticos de profissionais. Curiosamente, os profissionais formados em PIC e atuantes na ESF não aprovaram a proposta da gestão de atuarem como referência locorregional, preferindo manter a qualidade de seus atendimentos, ampliando a oferta das PIC apenas para a sua área de abrangência e, eventualmente, outras áreas de seu mesmo centro de saúde, necessitando, para isso, apoio institucional.

QUADRO 1: Principais aspectos discutidos em cada um dos seminários temáticos desenvolvidos com os profissionais da rede municipal de sáude de Florianópolis/SC Principais pontos negativos relatados Principais pontos positivos relatados Soluções apontadas SEMINÁRIO TEMÁTICO 1: ACUPUNTURA E OUTRAS PRÁTICAS INDIVIDUAIS (auriculoterapia, reiki, massoterapia, etc) (Ata dia 10/06/2010) Falta apoio institucional; Não fornecimento das agulhas de acupuntura e outros materiais de apoio;

Sem espaço e macas adequadas para sessões acupuntura; Falta de legitimação profissional. A existência de duas referências secundárias para a APS para encaminhame nto de pacientes; Aceitabilidad e da técnica Legitimação/regulamentação ; Apoio institucional; Organizar agenda com reserva de turno quando houver consultório livre (ex: dia de visita domiciar do colega)

Fomentar cursos e ampliar uso de acupuntura para outros profissionais e

pelos usuários; unidades de saúde; Integrar às atividades da ESF. SEMINÁRIO TEMÁTICO 2: PRÁTICAS COLETIVAS (yoga, terapia comunitária, biodança, etc) (Ata dia 27/05/2010)

Resistência por parte dos colegas e coordenação; Falta de Recursos humanos para as atividades básicas de atenção; Falta de local adequado; Falta de apoio institucional e formação continuada. Grande procura e aceitação dos usuários. Legitimação/regulamentação ; Apoio institucional à educação permanente e continuada SEMINÁRIO TEMÁTICO 3: FITOTERAPIA/ PLANTAS MEDICINAIS (Ata dia 11/06/2010) Desvalorização do saber popular e ignorância de profissionais de saúde. Inserção na prática profissional diária, sem necessidade de reorganizar o serviço. Discussões no contexto local, com envolvimento dos ACS e comunidade; Atividades de sensibilização e capacitação de profissionais. SEMINÁRIO TEMÁTICO 4: HOMEOPATIA E ANTROPOSOFI A (Ata dia 28/05/2010) Necessidade de um tempo de consulta superior ao praticado na Atenção Primária; Não disponibilidade de medicamentos. Oferta informal de homeopatia no município desde 1998

Criar referência secundária em homeopatia

Qdo profissional atuar na APS, poder organizar o processo de trabalho, de