A presença de mais de um patógeno parece influenciar na historia natural da bronquiolite (8). Entretanto o quadro clínico associado à coinfecção viral em lactentes com infecção respiratória, ainda não está claro (9). A prática clinica pressupõe que a presença de mais um agente viral gera incertezas em relação ao prognóstico das infecções (5). O presente estudo foi realizado com lactentes até um ano de idade com crise de sibilância. As características clínicas contribuíram para o elevado índice de detecção de vírus respiratórios na secreção de nasofaringe desses pacientes.
A média do tempo de internação encontrada entre coinfectados e monoinfectados foi de 7,0 e 5,8 dias, respectivamente. Quanto à análise dos outros desfechos envolvidos em relação à gravidade, a mediana do tempo de tempo de internação e uso de oxigenioterapia foi superior nos pacientes com um maior número de agentes identificados na amostra (tabela 5).
Nesta pesquisa foram investigados agentes respiratórios tais como: influenza, parainfluenza, adenovírus e VSR através da técnica IFD que conferiu positividade de 71,7% do total das amostras coletadas; e através do PCR para detecção dos seguintes vírus: VSR, rinovírus e metapneumovírus. A taxa de positividade para o PCR foi de 53% da amostra analisada. Este último resultado contraria a maior parte dos dados de literatura, e pode ser explicado pelas dificuldades para aplicação de uma nova técnica de diagnóstico, em comparação com a IFD, que já é aplicada na instituição há cerca de 10 anos.
Os resultados da IFD estão de acordo com a literatura, que refere uma taxa de identificação viral de 45 a 70%, com esta técnica (10). Este estudo contribui para confirmar os resultados em nossos achados que identificaram infecção por VSR em 51,2% das amostras estudadas. Nossos resultados mostraram que o VSR esteve presente tanto em lactentes com infecção por um único agente viral, como também foi freqüente nos casos de coinfecção.
A detecção de agentes virais múltiplos em secreção de nasofaringe ainda é um assunto mundialmente estudado e relevante. Geralmente, consideramos um quadro de coinfecção, quando os agentes virais envolvidos são conhecidamente patogênicos (11-13). A literatura nos mostra que a ocorrência de co-infecções por
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36vírus respiratórios é variável (15 a 30%) (11-13). Os resultados deste estudo mostram que 11,5% apresentaram coinfecção viral, confirmando dados dos estudos citados anteriormente.
O significado clínico da codetecção entre dois ou mais agentes virais ainda é motivo de estudos na literatura científica, principalmente no que diz respeito às formas mais graves da doença. Por outro lado, um estudo realizado em uma população brasileira (14) encontrou um índice de 40% de co-infecções, porém não encontrou relação entre a gravidade da doença e infecção por mais de um agente viral.
Atualmente, os efeitos da coinfecção sobre o organismo das crianças ainda são pouco conhecidos. Muitos são os fatores estudados como os possíveis determinantes da gravidade das infecções respiratórias virais, bem como a variação da resposta imunológica frente à presença de um único ou mais agentes virais (15, 16).
Alguns estudos já haviam descrito uma relação positiva entre co-infcção e gravidade. Grensill(17) estudou durante um ano, crianças com BVA por VSR, em ventilação mecânica (VM) e constatou que 70% destas apresentaram co-infecção especialmente com metapneumovírus humano (MPVH), sugerindo que a associação entre VSR e MPVH possa ser um determinante na gravidade da doença. Semple (18) também sugeriram que coinfecção entre MPVH e VSR foi indicativo de gravidade da doença, aumentando a necessidade de internação em UTI e uso de ventilação mecânica. Nos estudos de Richard também foram encontradas relações entre co-infecção e gravidade da doença, visto que a necessidade de internação em UTI foi maior nas crianças coinfectadas do que nas que tiveram infecção por um único agente viral. Outro estudo de Paranhos- Baccala (19) avaliou a associação do VSR ao MPVH e/ou ao rinovírus (RVH) também determinou maior severidade na doença.
Por outro lado, Canducci (11) relata maior gravidade de infecções únicas por VSR quando comparadas às infecções por VSR e MPV-h em crianças hospitalizadas. As infecções únicas por VSR foram associadas à maior tempo de hospitalização e hipóxia (11, 20).
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37Em trabalho publicado recentemente, nosso grupo não observou diferença significativa com relação à gravidade da doença entre crianças coinfectadas, em comparação as monoinfectadas (Sparremberg et al. Scientia Medica 2010). Porém, este estudo mostrou resultados preliminares com número limitado de pacientes incluídos.
O presente estudo tem algumas limitações como amostras insuficientes para análise por PCR e a coleta de secreção nasofaríngea que é dependente de muitos fatores para o sucesso da coleta. Podemos citar a presença dos pais e fatores emocionais como choro do lactente, que podem gerar ansiedade no momento do procedimento. Além disso, alguns pacientes apresentaram pouca secreção nasofaringea no momento da coleta. Todos esses fatores fazem parte da dinâmica hospitalar em que a criança está inserida. Desta forma, os pesquisadores devem se adaptar e ter flexibilidade para a efetividade das ações a serem realizadas.
A detecção simultânea de um amplo espectro de vírus possibilita o diagnóstico e avaliação da codetecção viral em casos de infecções respiratórias agudas (IRA) (21).Através dos dados da IFD e PCR encontramos amostras com coinfecção e conseguimos demonstrar que a coinfecção entre os vírus pesquisados foi associada a gravidade da doença. É importante considerar que a técnica de PCR também possui limitações, como as taxas de co-detecção, mesmo sem associação de infecção para mais de um vírus.
Neste estudo, a relação da coinfecção com vírus respiratórios nos lactentes com sibilância influenciou a gravidade do quadro clínico dos pacientes. Em adição, as taxas de coinfecção em lactentes internados na emergência deste hospital sugerem que a condição sócio-econômica, a aglomeração de pessoas no mesmo ambiente, bem como a pequena distância entre os leitos na emergência podem ser fatores importantes para o achado de co-infecção por vírus respiratórios.
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38Tabela 1. Características dos pacientes de acordo com o questionário aplicado na admissão hospitalar (N=122).
Idade (meses), média±DP 2,9 ± 2,6
Sexo(masculino), n (%) 67/122 (54,8%) Peso atual,( kg), média±DP 5,31± 2,18 Frequenta creche atual n (%) 6/122 (4,9%) Frequenta creche anterior n (%) 6/122 (4,9%) Irmão em casa n (%) 78/122 (63,9%)
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39Tabela 2. Características clínicas dos pacientes no período da internação hospitalar.
Característica clinica Média e desvio padrão
Tempo de internação hospitalar (dias) 5,91 ± 3,24 Frequência respiratória (MRM) 48,24 ±14,82 Frequência cardíaca (BCPM) 141,6 ± 35,21 Saturação de oxigênio na admissão 91,51 ± 18,56
Tiragem, n (%) 119 (97,5)
Unidade de cuidados especiais*, n (%) 7 (5,7) Ventilação mecânica, n (%) 2 (1,6)
Uso de antibiótico, n (%) 40 (32,7)
Uso de CO, n (%) 2 (1,6)
* Pacientes com dificuldade respiratória importante e necessidade de monitorização contínua com saturação de O2.
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40Tabela 3. Historia médica pregressa dos pacientes de acordo com o questionário aplicado na admissão.
Características Pacientes = n (%)
Internação hospitalar prévia, n (%) 19 (15,0)
Sibilância, n (%) 18 (14,2)
Rinite alérgica (materna), n (%) 38 (29,9) Rinite alérgica (paterna), n (%) 28 (22,0)
Asma (materna), n (%) 30 (23,6)
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41Tabela 4. Identificação dos vírus respiratórios através da imunofluorescência e PCR em tempo real. Imunofluorescência N % PCR N % Negativo 42 28 Positivo 101 71,7 VSR 65 51,2 VSR 22 17,3 Adenovírus 03 2,4 Rinovírus 5 3,9 Parainfluenza 10 7,9 Metapneumovírus 3 2,4 Influenza 15 11,8
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42Tabela 5. Gravidade associada ao número de vírus respiratórios.
Virus /n 0 n(42) 1 n(58) 2 n(14) p
(t) Uso O2 /dias 4,36 ±3,62 5,79 ±2,76 7,07 ±3,36 0,001* (t) Internação /dias 5,00 ±3,19 6,48 ±3,03 7,57 ±3,67 0,013* (t) Sibilancia /dias 3,33 ±2,33 4,45 ±2,85 4,43 ±3,06 0,131
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43SUPLEMENTO ONLINE
Tabela S1. Primers e condições da reação de PCR em tempo real.
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Conclusões
474.1 CONCLUSÕES
Neste estudo, a relação da coinfecção com vírus respiratórios nos lactentes com sibilância influenciou a gravidade do quadro clínico dos pacientes. Em adição, as taxas de coinfecção em lactentes internados na emergência deste hospital sugerem que a condição socioeconômica, a aglomeração de pessoas no mesmo ambiente, bem como a pequena distância entre os leitos podem ser fatores importantes para o achado freqüente de coinfecção por vírus respiratórios.