ACURÁCIA DIAGNÓSTICA DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS POR MÉDICOS GENERALISTAS EM UNIDADES PRIMÁRIAS DE SAÚDE - REVISÃO
ACURÁCIA DIAGNÓSTICA DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS POR MÉDICOS GENERALISTAS EM UNIDADES PRIMÁRIAS DE SAÚDE - REVISÃO
RESUMO
As doenças respiratórias são responsáveis por cerca de um quinto de todos os óbitos no mundo e sua prevalência alcança 15% da população do planeta. A atenção primária a saúde (APS) é a porta de entrada do sistema de saúde e, espera-se que ela solucione até 85% dos problemas de saúde em geral. Por outro lado, pouco se sabe sobre a habilidade diagnóstica dos médicos generalistas da APS em relação às doenças respiratórias. Esta revisão tem como objetivo avaliar a habilidade diagnóstica de médicos generalistas que atuam na APS em relação às doenças respiratórias mais prevalentes, como as doenças respiratórias agudas (IRA), tuberculose, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Foram recuperados 3.913 artigos que se resumiram a 30 após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão. Ficou demonstrada a carência de dados consistentes sobre a acurácia dos diagnósticos de doenças respiratórias elaboradas por generalistas. Em relação à asma e DPOC, os estudos demonstram erros diagnósticos levando ao sobrediagnóstico ou ao subdiagnóstico dependendo da metodologia usada. Por exemplo, o sobrediagnóstico de asma variou de 10% a 34% e o subdiagnóstico de DPOC variou de 30% a 81%. Quanto às IRA, verificou-se que a inclusão de um exame laboratorial de auxílio diagnóstico levou a uma melhora da acurácia do diagnóstico. Os estudos demonstram um baixo nível de conhecimento sobre tuberculose por parte dos generalistas. De acordo com esta revisão, a APS, na figura de seu médico generalista necessita aprimorar a sua capacidade de diagnóstico e manejo desse grupo de pacientes que constituem uma de suas principais demandas.
Descritores: Doenças respiratórias. Diagnóstico. Atenção primária à saúde.
ABSTRACT
Respiratory diseases are responsible for about a fifth of all deaths worldwide and its prevalence reaches 15% of the world population. The primary health care (PHC) is the gateway to the health system, and is expected to resolves it up to 85% of health problems in general. Moreover, little is known about the diagnostic ability of general practitioners (GPs) in relation to the PHC respiratory diseases. This review aims to evaluate the diagnostic ability of GPs working in the PHC in relation to respiratory diseases more prevalent, such as acute respiratory infections (ARI), tuberculosis, asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 3913 articles were retrieved that summed to 30 after application of inclusion and exclusion criteria. Demonstrated the lack of consistent data on the accuracy of diagnoses of respiratory diseases produced by generalists. Regarding asthma and COPD, studies show diagnostic errors leading to overdiagnosis or underdiagnosis depending on the methodology used. For example, the overdiagnosis of asthma ranged from 10% to 34% and underdiagnosis of COPD ranged from 30% to 81%. As for the ARI, it was found that the inclusion of a laboratory examination of diagnostic led to an improvement in diagnostic accuracy. Studies show a low level of knowledge about tuberculosis by the generalist. According to this review, PHC represented by its GPs needs to improve its ability to diagnosis and management of this group of patients that are one of their main demands.
Keywords: Respiratory tract diseases. Diagnosis. Primary health care. General
INTRODUÇÃO
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), das cerca de 59 milhões de mortes anuais por todas as causas, as doenças respiratórias são responsáveis por cerca de 20%.(1,2) As infecções respiratórias agudas (IRA) ocupam o terceiro lugar dentre as condições que mais levam a óbito (3,46 milhões de mortes; 6,1% do total), e dentre as doenças respiratórias crônicas, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ocupa a quarta colocação, sendo a causa de 3,28 milhões de mortes (5,8% do total) e será, segundo projeções, a terceira causa de morte em 2030.(3-5)
Mais de um bilhão de pessoas no mundo, cerca de 15% da população do planeta, têm alguma doença respiratória crônica. A metade dessas pessoas é acometida de uma das duas condições mais prevalentes: a asma (235 milhões)(6) ou
a DPOC (210 milhões).(7) Por esse conjunto de razões, cerca de um terço dos
atendimentos nas unidades da atenção primária (APS) em todo o mundo se deve às doenças respiratórias.(1)
Dentre as dificuldades encontradas na APS em relação a este grupo de doenças podem-se citar o subdiagnóstico da asma e da DPOC (8-10) e a excessiva
prescrição de antibióticos para o tratamento das doenças respiratórias agudas.(1,11,12) Mas, de maneira geral, pouco se sabe sobre a habilidade diagnóstica, os fatores que influenciam a elaboração dos diagnósticos e dos planos de tratamento dos médicos da APS em relação a estas condições.
Este artigo tem como objetivo revisar a literatura a respeito da acurácia diagnóstica de médicos generalistas que atuam na APS em relação às doenças respiratórias mais prevalentes e de elevado interesse para a saúde pública como as IRA, tuberculose, asma e DPOC.
MÉTODOS
Realizou-se uma revisão de artigos que avaliaram a concordância entre diagnósticos efetuados por médicos generalistas da APS e por especialistas em doenças respiratórias para as principais enfermidades respiratórias nos serviços de APS. Foram ainda considerados artigos que utilizaram nesta avaliação exames
subsidiários de referência (espirometria) para asma e DPOC; pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) para tuberculose; proteína C-reativa (PCR) e procalcitonina para IRA ou condutas (como prescrição de antibióticos para IRA) para as respectivas condições.
A revisão da literatura foi realizada a partir da base de dados PUBMED, abrangendo o período compreendido entre 01/01/1992 e 01/08/2012, limitada por estudos realizados em humanos e publicados nos idiomas português, inglês e espanhol.
Nesta seleção foram realizados cruzamentos entre três grupos de descritores contendo descritores MeSH e termos livres (TL) – termos não encontrados no MeSH, mas de relevância para a pesquisa –: “diagnosis” MeSH, “underdiagnosis” (TL) e “diagnostic concordance” (TL) com “respiratory tract infections” MeSH, “asthma” MeSH, “COPD” MeSH e “tuberculosis” MeSH com “primary health care” MeSH e “general practitioners” MeSH (Figura 1).
Em função da carência de estudos sobre este tema na literatura diferenças metodológicos ou de definições entre as condições não foram usadas como critérios de exclusão e serão comentados adiante.
As condições incluídas nesta revisão foram as IRA, asma, DPOC e tuberculose. Artigos que incluíam outras doenças, como a síndrome da apnéia do sono, o câncer de pulmão e outras doenças respiratórias foram excluídos.
RESPIRATORY TRACT INFECTIONS ASTHMA COPD TUBERCULOSIS DIAGNOSIS UNDERDIAGNOSIS DIAGNOSTIC CONCORDANCE PRIMARY HEALTH CARE PRIMARY HEALTH CARE PRIMARY HEALTH CARE PRIMARY HEALTH CARE GENERAL PRACTITIONERS GENERAL PRACTITIONERS GENERAL PRACTITIONERS GENERAL PRACTITIONERS 2 4 951 226 4 0 953 5 14 70 235 60 675 7 19 118 7 1 505 1 1 55 0 0
Figura 1 – Sistemática de busca de artigos segundo os descritores e número de
artigos encontrados em cada cruzamento
RESULTADOS
Dentre os 3.913 artigos encontrados 30 foram selecionados de acordo com o fluxograma abaixo (Figura 2).
Figura 2 - Fluxograma da seleção de artigos segundo os critérios adotados na
revisão
Não foram encontrados artigos que avaliassem as enfermidades de interesse em conjunto. Heterogeneidade metodológica não permitiu a realização de metanálise. Os resultados serão apresentados na seguinte organização: infecções respiratórias agudas, tuberculose, asma, DPOC e asma e DPOC conjuntamente.
Artigos recuperados pela estratégia de busca: N = 3.913
Artigos repetidos: N = 117 Artigos excluídos após leitura do
título:
infecções respiratórias = 1.128 asma: 1.124
DPOC: 723 Tuberculose: 529
Artigos excluídos após leitura do resumo:
infecções respiratórias = 26 asma: 50
DPOC: 49 Tuberculose: 21
Artigos excluídos após leitura do artigo: infecções respiratórias = 28 asma: 38 DPOC: 42 Tuberculose: 8 Artigos selecionados para o estudo: N = 30
Infecções respiratórias agudas - IRA Infecções das vias aéreas superiores
Dentre os estudos sobre as infecções de vias aéreas superiores (IVAS), dois usaram a proteína C-reativa (PCR) ou como auxílio diagnóstico ou como método de referência para avaliação de acurácia diagnóstica.
Um único estudo avaliou a acurácia do diagnóstico de doença de via aérea superior, em que os autores avaliaram a acurácia do diagnóstico clínico de faringite usando como métodos de referência a dosagem de PCR e a contagem de leucócitos nas duas fases do estudo. Foram incluídos 179 pacientes atendidos por 15 médicos na primeira fase e 161 pacientes atendidos por 14 médicos na segunda fase. A faixa etária dos pacientes foi de 16 a 75 anos. A acurácia diagnóstica dos médicos na primeira fase, que representou a prática clínica habitual, sem qualquer exame complementar no momento da consulta, foi inferior (70%) à da segunda fase (81%), em que os generalistas dispunham dos resultados de PCR e leucograma.(13)
Outro estudo utilizou a PCR como ferramenta auxiliar no diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda e na prescrição de antibióticos. Dentre os 367 médicos generalistas 281 (77%) solicitaram a PCR o que resultou numa taxa de prescrição de antibióticos de 59% contra 78% no grupo que não a utilizou, podendo- se estimar que cerca de 20% das prescrições poderiam ter sido evitadas e que possivelmente esses diagnósticos estavam incorretos.(14)
Nesse tópico foi encontrado apenas um estudo que avaliou a concordância entre generalistas e especialistas (pediatras e otorrinolaringologistas) através de um questionário padronizado no manejo de crianças com amigdalite recorrente. Verificou-se discordância entre os sinais e sintomas avaliados pelos otorrinolaringologistas e generalistas no diagnóstico de amigdalite, faringite ou infecção do trato respiratório superior.(15)
Infecções das vias aéreas inferiores
Não foram encontrados estudos que avaliassem a concordância ou comparassem os diagnósticos e condutas de médicos generalistas e de especialistas para infecções das vias aéreas inferiores. Os poucos estudos
encontrados compararam os diagnósticos dos generalistas com um exame de referência e estão agrupados no Quadro 1.
Hopstaken et al.(11) avaliaram o valor dos sinais e sintomas no diagnóstico de pneumonia bacteriana fetio por generalistas e usaram a radiografia de tórax como padrão áureo. Dos 246 pacientes incluídos 32 (13%) tinham radiografia compatível com pneumonia bacteriana, segundo avaliação de radiologistas que, por sua vez, desconheciam os diagnósticos dos médicos generalistas. Estes diagnosticaram pneumonia em 21 pacientes, usando apenas o exame clínico. Antibióticos foram prescritos em 193 (78,4%) pacientes. Os autores concluíram que as prescrições desses medicamentos poderiam ter sido evitadas em 80 pacientes com diagnóstico provável de bronquite aguda, o que significa que uma porcentagem próxima de 41% das prescrições estavam inadequadas por provável erro diagnóstico de pneumonia.(11)
Um estudo randomizado e duplo cego conduzido na Suíça avaliou a abordagem das infecções respiratórias de vias aéreas superiores e inferiores comparando os cuidados de rotina de generalistas com a abordagem guiada pela dosagem de procalcitonina (PCT). Os 53 médicos generalistas recrutaram 458 pacientes com infecções respiratórias agudas e entenderam que eles necessitavam de antibióticos. Esses pacientes foram alocados em dois grupos, um de cuidados habituais e outro em que os cuidados eram guiados pelo resultado da PCT. Quando a PCT foi usada pelos médicos generalistas, como fator discriminante em relação à avaliação clínica, o grupo que a utilizou prescreveu 72% menos antibióticos do que o outro grupo.(12)
Quadro 2 - Sinopse dos artigos referentes à infecção das vias aéreas (IRA) Ref. (1) Autor,
Ano, País Principal Objetivo Referência Método de Delinea-mento
Nº de pacientes; faixa etária; idade média Nº de médicos Resultados IR A V ia s S uper iore s 13 Gulich et al., 1999, Alemanha Avaliar se a medida de PCR(2) melhora a acurácia do diagnóstico de faringite PCR(2) e contagem de leucócitos no sangue Transversal 1º fase 179 2º fase161;16 -75; 34,3 15 primeira fase 14 segunda fase Melhora da acurácia de 70% para 81% quando
tinham acesso aos exames. A curva ROC (3)
mostrou que valor diagnóstico da PCR (2) foi
melhor do que a contagem de leucócitos (área sob a curva = 0,85
versus 0,68). 14 Bjerrum et al., 2004, Dinamarca Avaliar se os generalistas que usam o PCR(2) em sua prática têm uma menor prescrição de antibióticos para sinusite que os generalistas que não usam. PCR(2) Transversal 1444;31- 53;40 367 Os médicos que solicitaram o exame prescreveram 20% menos antibióticos. A solicitação e o nível do PCR (2) teve
forte influência sobre a prescrição de antibióticos para sinusite. 15 Capper et al., 2001, Reino Unido Avaliar concordância entre médicos generalistas, pediatras e otorrinola- ringologistas sobre a conduta entre crianças com amigdalite recorrente Questionário não validado previamente respondido pelos médicos
Transversal Não se aplica
71 médicos generalistas, 57 pediatras, 42 otorrinolarin- gologistas Pequena concordância entre generalista, pediatras e otorrinolaringologistas sobre o diagnóstico de amigdalite e indicação de amigdalectomia. IR A V ia s Inf eri ore s 11 Hopstaken et al., 2002, Holanda Avaliar o valor diagnóstico dos sinais, sintomas, VHS (4) e PCR (2) para pneumonia Radiografia de tórax Transversal 246; 18-89; 52 25 Dos 246 pacientes incluídos 32(13%) tinham radiografia compatível com pneumonia. Generalistas diagnosticaram pneumonia em 21 pacientes, usando apenas
o exame clínico. Antibióticos foram prescritos em 193(78,4%)
pacientes. Os autores concluíram que as prescrições poderiam ter
sido evitadas em 80 (41%) pacientes com diagnóstico provável de
bronquite aguda que receberam prescrição
desnecessária de antibióticos.
Quadro 2 - conclusão
Ref.
(1) Ano, País Autor, Principal Objetivo Referência Método de Delinea-mento
Nº de pacientes; faixa etária; idade média Nº de médicos Resultados IR A V ia s S uper iore s e infe riore s 12 Briel et al, 2008, Suiça Avaliar a abordagem habitual em relação a abordagem guiada por PCT(5) PCT(5) Ensaio clínico Randomi- zado 458; 33- 63; 48 53 Os 458 pacientes com infecções respiratórias agudas que, na opinião
dos médicos, necessitavam de antibióticos foram randomizados em um
grupo de cuidados habituais e um grupo que os cuidados eram guiados pelo resultado da PCT(5).
Quando a PCT(5)foi usada
pelos médicos gene- ralistas como fator discriminante em relação
à avaliação clínica, o grupo que a utilizou prescreveu 72% menos
antibióticos do que o outro grupo.
1 - Ref - Referência, 2 - PCR - Proteína C-reativa, 3 - ROC - receiver operating characteristics curve, 4 - VHS - Velocidade de hemossedimentação, 5 - PCT - Procalcitonina
Tuberculose pulmonar
Foram encontrados poucos estudos sobre tuberculose que preenchiam os critérios de inclusão (Quadro 2). Apenas um mostrou o grau de suspeição ou conhecimento de generalistas e de especialistas, ainda que fora do desfecho principal do artigo e sem uma avaliação direta(16), enquanto que os demais avaliaram
o conhecimento ou grau de suspeição de tuberculose por parte dos médicos generalistas.(17-19) O primeiro deles realizado na Turquia com 208 médicos constatou
diferença significativa (p<0,05) sobre o conhecimento do diagnóstico e tratamento de casos de tuberculose entre especialistas e generalistas da atenção primária. As principais diferenças foram entre combinação de drogas para tratamento, duração da infecção e conduta em casos de resistência.(16)
Um estudo conduzido em Omã verificou o grau de suspeição e conhecimento sobre tuberculose por 257 clínicos generalistas de unidades de saúde públicas e privadas por meio de questões relacionadas a cinco casos clínicos. O índice de suspeição geral foi de apenas 37,7% e os generalistas de unidades públicas tiveram um grau de suspeição melhor que aqueles das unidades privadas (53,4% versus 27,3% ; p<0,001).(17)
Estudos para avaliação de conhecimento, atitudes e práticas sobre tuberculose na Coréia do Sul e Índia evidenciaram o pouco conhecimento dos médicos sobre o diagnóstico desta doença. Questionários respondidos por 923 médicos da atenção primária da Coréia e 204 da Índia demonstraram que apenas 50% e 12%, respectivamente, consideravam a solicitação do exame de escarro para diagnóstico diante da suspeita de tuberculose.(18,19)
Quadro 3 - Sinopse dos artigos referentes a tuberculose Ref. (1) Autor, ano,
país principal Objetivo Método de referência Delinea-mento
Nº de pacientes; Faixa etária; idade média Nº de mé- dicos Resultados TU B E R C U LOS E 16 Cirit et al., 2003, Turquia Avaliação do conhecimento de médicos generalistas e especialistas em pneumologia sobre diagnóstico e tratamento de tuberculose Análise de um questionário preenchido pelos profissio- nais
Transversal Não se aplica 203
Diferença significativa sobre o conhecimento do diagnóstico e tratamento de
casos de tuberculose entre especialistas e generalistas da atenção primária. As principais diferenças foram entre combinação de drogas para tratamento, duração da infecção e conduta em casos
de resistência. 17 Al-Maniri et al., 2008, Omã Avaliar suspeição de tuberculose por clínicos generalistas de unidades de saúde públicas e privadas Questio- nário relacionado a cinco casos clínicos.
Transversal Não se aplica 257
O índice de suspeição geral foi de apenas 37,7% e os generalistas de unidades públicas tiveram um grau de suspeição melhor em relação
aos de unidades privadas (27,3% versus 53,4%, p = 0,001). 18 Hong et al.,1995, Coréia do Sul Conhecimento, atitudes e práticas de generalistas Respostas a questionário Transversal Não se aplica 923
Mais de 50% não consideram o exame de escarro essencial na busca do diagnóstico e 75% no monitoramento da resposta ao tratamento. Para
o tratamento inicial de tuberculose ativa, apenas 11% prescreviam de acordo
com as orientações governamentais. Mais de 73%
estavam usando regimes de tratametno não recomendados e 16% regimes inaceitáveis 19 al., 1998, Singla et Índia Conhecimento atitudes e práticas de médicos do sistema privado Respostas a questionário Transversal Não se aplica 204 Na suspeita de casos de tuberculose apenas 22 (12%)
dos generalistas solicitam BAAR(2) de escarro para
diagnóstico. Apenas 66 (18%) investigam contatos e 39 (19,5%) orienta o tratamento
regular.
Asma
No caso da asma apenas dois estudos avaliaram a habilidade diagnóstica de médicos generalistas por meio de uma reavaliação posterior feita por especialistas (Quadro 3). (20,21)
O primeiro, realizado na Suécia em 1994, incluiu pacientes com idade superior a 18 anos que visitaram seus generalistas em unidades primárias selecionadas e verificou a frequência dos erros quanto ao diagnóstico de asma por generalistas. Os pacientes com este diagnóstico firmado nos prontuários médicos foram convidados para serem examinados por alergologistas. Os diagnósticos eram discutidos por um grupo que incluía, além desses últimos, um generalista e uma enfermeira. Cento e vinte e três pacientes completaram os critérios de inclusão e foram convidados para nova consulta. Destes, 86 (70%) atenderam ao convite. Ao final, 51/86 (59%) receberam o diagnóstico de asma, seis (7%) associação asma- DPOC e 29 (34%) não tinham asma.(20)
O segundo, também realizado na Suécia, investigou se o baixo registro do diagnóstico de asma era devido ao subdiagnóstico nos cuidados primários e avaliou também a validade do primeiro diagnóstico de asma por generalistas. Durante três meses, em 1997, todos os pacientes que buscaram cuidados médicos nas unidades de atenção primária no distrito de Lund com infecção de vias aéreas superiores ou inferiores, tosse prolongada, rinite alérgica, dispneia ou um primeiro diagnóstico positivo de asma foram registrados (n=3.025). Desse grupo, 99 receberam o diagnóstico de asma e foram reavaliados por pneumologistas. Os resultados indicaram que 23,5% dos pacientes foram considerados erroneamente como asmáticos pelos generalistas.(21)
O subdiagnóstico de asma foi demonstrado em um estudo australiano que comparou diagnóstico clínico prévio de asma por um médico generalista com o resultado da espirometria. Os dados foram obtidos de uma amostra representativa daquela população. Um questionário padronizado foi aplicado por telefone. Os pacientes foram convocados para realização de espirometria. Algumas perguntas como "Alguma vez você já teve asma? Você tem asma confirmada por algum médico? Você ainda tem asma?" definiam o diagnóstico de asma. Espirometria com prova broncodilatadora positiva obtida de pacientes sem o diagnóstico prévio de asma caracterizava o subdiagnóstico. Dos 3.422 indivíduos entrevistados, 2.523 (74%) concordaram em participar da avaliação clínica e 292 (11,6%) tinham asma
pelos critérios espirométricos. Desse total, 236 (9,3%) tinham diagnóstico de asma prévia (auto-relato) e 56 (2,3%) não tinham conhecimento do diagnóstico e foram definidos como portadores de asma por critérios espirométricos. Assim, do grupo diagnosticado com asma pela espirometria 56 (19,2%) não tinham diagnóstico anterior de asma. Os resultados confirmaram que um em cada cinco pessoas com provável asma na população não tinham diagnóstico confirmado.(9)
Outros dois estudos avaliaram o subdiagnóstico de asma e usaram como principal instrumento de pesquisa respostas a um questionário sem qualquer avaliação clínica especializada ou espirometria.(10,22) O primeiro deles, denominado
Wisconsin Research Network (WReN) Study tinha como principal objetivo descrever a epidemiologia do diagnóstico e o possível subdiagnóstico de asma. A amostra incluía pacientes provenientes de 59 médicos de unidades básicas. Um total de 14.127 pacientes responderam a um questionário sucinto que se referia ao diagnóstico de asma ou a sintomas prévios de sibilância e dispneia. Resposta positiva de sibilância e dispneia na ausência de diagnóstico prévio de asma no