Resumo: O objetivo deste artigo é avaliar o impacto da renda familiar e de algumas características maternas – idade, escolaridade, saúde, depressão, tabagismo – sobre a saúde da criança no Brasil. Utilizando dados da PNAD-2008, são estimados modelos de Poisson para três medidas de saúde da criança, uma subjetiva e duas objetivas. A subjetiva é a saúde reportada da criança. Já as medidas objetivas são se ela apresentou restrição em suas atividades habituais por motivo de saúde ou teve algum episódio de acamamento nos 15 dias que antecederam a pesquisa. Os resultados apontam para o gradiente de renda na saúde da criança, observado na literatura. No entanto, não há evidências que a inclinação desse gradiente aumente com a idade, mas sim que a influência da renda na saúde da criança é mais acentuada na primeira infância. Acerca das características maternas, os resultados mostram que a saúde da mãe – seja o estado geral ou a depressão – é determinante para a saúde da criança. A depressão tende a produzir efeitos adversos na saúde e desenvolvimento da criança, sobretudo na primeira infância, período no qual a sensitividade da mãe é mais importante, pois a capacidade de expressão da criança é limitada nesta fase.
Palavras Chaves: Nível Socioeconômico, Depressão Materna, Saúde da Criança.
Abstract: The aim of this paper is to evaluate the impact of family income and some maternal features, as age, level of education, health, depression and smoking habits, on child health in Brazil. Based on data from PNAD-2008, a Poisson model was estimated for three child health measurements, one from subjective nature and two objective ones. The subject part constitutes the self-reported child health status. While the objective analyzed characteristics are if she had restrictions on their usual activities due to health problems or had any plant lodging episode in the 15 days preceding the survey. The obtained results indicate to a gradient in children's health, also observed in the literature. However, there is no clear evidence that the gradient increase with age, income has a pronounced influence in early childhood. Related to the maternal characteristics, the results demonstrate that the health of the mother, the general condition or depression, is crucial to child's development. Depression usually causes adverse effects on child development and health, mainly in early childhood, a period in which the mother's sensitivity is more important, because of the limited child expression capability at this stage.
Introdução
A saúde da criança e os inúmeros fatores que a influenciam, dentre eles o nível socioeconômico, a dinâmica familiar, os aspectos nutricionais, o tipo de serviço de saúde utilizado, a cobertura por plano de saúde, a salubridade da moradia, etc., têm gerado grande interesse dos pesquisadores ao longo dos anos. Isso porque há evidências de que a saúde na infância pode exercer uma importante influência sobre muitos aspectos da adolescência e da vida adulta dos indivíduos. O desenvolvimento cognitivo e a aprendizagem, por exemplo, podem ser comprometidos quando a criança experimenta eventos adversos em sua saúde1. Estes déficits cognitivos e de aprendizagem traduzem-se em um desempenho ruim no mercado de trabalho, com baixos salários e subempregos2. Assim, indivíduos que enfrentam problemas de saúde na infância, chegam à idade adulta com menor status socioeconômico e em piores condições de saúde3.
Há efeitos substanciais da saúde e nutrição pré-escolar sobre as matrículas escolares, na medida em que indivíduos os quais enfrentam problemas de saúde ou nutrição na infância entram mais tarde na escola4. Estes indivíduos têm significativamente menor escolaridade, pior saúde, e menor status social quando na idade adulta3. Problemas de saúde na infância são negativamente correlacionados com a probabilidade de ter um diploma universitário e com o estado de saúde dos adultos jovens, e influenciam negativamente o desempenho no mercado de trabalho, principalmente através dos níveis de escolaridade e de saúde na idade adulta2.
As evidências sugerem que questões socioeconômicas, como a renda familiar5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15; 16; 17; 18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25
e a escolaridade dos pais, especialmente a escolaridade materna, são determinantes para a saúde na infância6; 9; 11; 12; 16; 17; 18; 22; 23; 24; 25; 26. Também o comportamento parental, em especial o materno durante a gravidez, e os fatores de risco associados ao mesmo, como tabagismo, alcoolismo, consumo de drogas ilícitas, obesidade, entre outros6; 8; 9; 10; 25; 26; 27 exerce importante influência sobre a saúde e desenvolvimento da criança. Aspectos nutricionais, como aleitamento materno, consumo regular de vegetais e frutas, de produtos derivados do leite, de bebidas com excesso de açúcar e alimentos com altos índices de gordura e sódio são tidos como relevantes para a saúde da criança9; 17; 28; 29; 30. Ainda a saúde dos pais, especialmente a saúde materna8; 9; 13; 29, é apontada como determinantes para a saúde na infância.
Uma das dimensões da saúde materna tida como importante para inúmeros aspectos da saúde e desenvolvimento da criança é a saúde mental, em especial a depressão31;
32; 33; 34; 35; 36; 37; 38; 39; 40; 41
. A despeito de alguns mecanismos de transmissão dos efeitos da saúde mental materna à saúde e desenvolvimento da criança ser de natureza genética, é razoável supor que há uma via comportamental através da qual a saúde mental da mãe afeta a criança8.
Neste contexto, o objetivo deste artigo é explorar a influência da renda familiar e de algumas características maternas, em especial a depressão, sobre a saúde da criança. Além disso, busca-se verificar também em qual fase da infância os efeitos da renda e da depressão são mais acentuados.
Método
Base de dados
Os dados utilizados no presente estudo são provenientes da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2008 (PNAD – 2008). A PNAD para o ano de 2008 apresenta uma pesquisa suplementar sobre saúde. O órgão responsável pela pesquisa é o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE.
Na PNAD-2008 foram pesquisadas cerca de 390 mil pessoas em 150.591 domicílios distribuídos por todas as unidades federativas. Além da pesquisa suplementar sobre saúde, a PNAD-2008 abrangeu outras duas pesquisas adicionais: Pesquisa Suplementar sobre Acesso à Internet e Posse de Telefone Móvel Celular para Uso Pessoal; e a Pesquisa Especial de Tabagismo – PETab. As perguntas contidas nos questionários buscaram contemplar uma ampla gama de características dos domicílios, famílias e indivíduos, tais como renda, escolaridade, tabagismo, prática de atividades físicas, saúde, incidência de doenças crônicas, entre outras.
Cabe destacar que foram considerados apenas indivíduos com até nove anos de idade, por dois motivos. O primeiro é a busca em minimizar os problemas de causalidade reversa entre a condição de saúde e a renda. Isso porque nesta faixa etária a proporção de crianças participando do mercado de trabalho e contribuindo com a renda domiciliar é bastante pequena, cerca de 1%. Em segundo lugar, levou-se em consideração a classificação da Organização Mundial da Saúde, a qual considera crianças, os indivíduos entre zero e nove anos de idade. Ademais, foram consideradas apenas crianças na condição de filhos ou filhas da pessoa de referência do domicílio. Assim, são utilizadas informações de mais de 46 mil
crianças da PNAD-2008. Por se tratar de uma amostra complexa, o desenho amostral da PNAD-2008 foi considerado.
Variáveis em estudo
São empregadas três medidas de saúde da criança, uma subjetiva e duas objetivas. A subjetiva diz respeito à saúde reportada pelos pais ou responsáveis da criança (muito boa/boa, regular, ruim ou muito ruim). As objetivas são se a criança apresentou alguma restrição em suas atividades consideradas habituais por motivo de saúde nas duas semanas que antecederam a pesquisa (sim/não) e se apresentou algum episódio de acamamento durante o mesmo período (sim/não).
As variáveis independentes dizem respeito à renda mensal domiciliar per capita (em quintis, sendo o 1º quintil o de menor renda) e a características maternas. Acerca das características da mãe, foram utilizadas como critérios: a idade (15-29/30-39/≥40 anos), a escolaridade em anos de estudo (em cinco categorias: zero/1-3/4-7/8-10/≥11 anos), o tabagismo diário atual (sim/não), a saúde autorreferida (muito boa ou boa/regular, ruim ou muito ruim), e a depressão (sim/não).
Como variáveis de controle, empregaram-se as características da criança idade, sexo (masculino), cor da pele (branco), além de macrorregião (Centro-Oeste, Nordeste, Norte, Sudeste e Sul), zona em que reside (urbana/rural), bem como o número de moradores vivendo no domicílio.
O método utilizado nas estimações será o modelo de regressão de Poisson, o qual permite estimar a razão de prevalência ou o risco relativo diretamente pelos coeficientes de regressão do modelo42. Assim, serão calculadas razões de prevalência brutas e ajustadas, sendo que esta última, utilizando os controles citados no parágrafo anterior. Destaque-se ainda que, para as características maternas, a renda mensal domiciliar per capita também é incluída como controle nas regressões.
Resultados
A Tabela 04 apresenta algumas estatísticas descritivas sobre a amostra utilizada no presente trabalho. A renda domiciliar per capita média é de R$379,25 (IC95% R$ 368,21; R$ 390,29), que em 2008 correspondia a pouco mais de 91% do salário mínimo (R$415,00). Em relação à idade, é possível observar que 34,9% (IC95% 34,5; 35,4) das crianças que
compõem a amostra têm entre zero e três anos, 30,3% (IC95% 29,9; 30,7) têm entre quatro e seis anos e 34,8% (IC95% 34,3; 35,3) está na faixa etária de sete a nove anos. A proporção de meninos é ligeiramente maior (50,75% - IC95% 50,25; 51,25) e as etnias com maior representatividade são brancos (48,28% - IC95% 47,30; 49,27) e pardos (47,06% - IC95% 46,09; 48,03).
Acerca da saúde reportada da criança, 91,17% (IC95% 90,78; 91,55) dos pais ou responsáveis consideram a saúde dos filhos muito boa ou boa e, apenas, 0,65% (IC95% 0,56; 0,74) a consideram ruim ou muito ruim. A prevalência de episódios de acamamento nas duas semanas que antecederam a pesquisa é de 3,58% (IC95% 3,36; 3,82). Já 8,30% (IC95% 7,94; 8,66) das crianças deixaram de realizar alguma atividade habitual por motivo de saúde durante o referido período.
É importante destacar que tais medidas de saúde da criança apresentam algumas limitações. A saúde reportada é extremamente subjetiva e depende das informações que os pais ou responsáveis dispõem sobre o estado de saúde de seus filhos. Neste sentido, pais mais pobres, por exemplo, podem ter menos acesso a serviços médicos e, assim desconhecer o verdadeiro estado de saúde de seus filhos. Em contrapartida, tal variável apresenta uma medida mais ampla da condição de saúde das crianças, sendo capaz de considerar todos os tipos de morbidade e avaliar o estado de saúde no longo prazo43. Além disso, há evidências de que esta medida de saúde apresenta-se como uma boa Proxy para o verdadeiro estado de saúde das crianças5; 44; 45.
Em relação às variáveis episódios de acamamento e restrições nas atividades habituais por motivo de saúde, o período de referência de duas semanas é demasiado curto e tais medidas acabam mensurando a saúde da criança no curto prazo, tendo pouca precisão em avaliar seu estoque de saúde. Ademais, a criança pode apresentar alguma morbidade que não lhe imponha ficar acamada ou ter restrições em suas atividades habituais43. A vantagem destas variáveis é que são medidas mais objetivas.
A despeito das diferenças entre as medidas objetivas e a subjetiva, elas apresentam uma relação, ainda que não perfeita. Das crianças as quais não apresentaram restrições em suas atividades habituais, 93,4% foram reportadas pelos pais ou responsáveis como tendo uma saúde muito boa ou boa, ao passo que para aquelas que apresentaram restrições, esse percentual é de 66,66%. O mesmo ocorre para os episódios de acamamento, em que 92,39% das crianças que não estiveram acamadas foram reportadas com um estado de saúde muito bom ou bom, enquanto que este percentual para aquelas que tiveram acamadas é de 58,36%.
Em relação às características maternas, a maioria das mães (83,5% - IC95% 83; 83,9) têm entre 20 e 39 anos, e 35,2% (IC95% 34,4; 36,1) delas têm 11 anos ou mais de estudo. A prevalência de mães que considera sua saúde muito boa ou boa é de 77,07% (IC95% 76,36; 77,76), ao passo que 5,35% (IC95% 5,04; 5,67) diz sofrer de depressão. Acerca do tabagismo, 12,51% (IC95% 12,00; 13,04) fumam diariamente algum produto do tabaco.
Tabela 04: Estatísticas descritivas (N=46.175).
Variáveis PNAD
N Estatística IC 95% Renda mensal domiciliar per capita média (R$) 46.175 379,25 368,21 390,29 Características da Criança
Idade (em anos)
0 a 3 16.218 34,9% 34,5% 35,4% 4 a 6 13.980 30,3% 29,9% 30,7% 7 a 9 15.977 34,8% 34,3% 35,3% Menino 23.579 50,8% 50,3% 51,3% Etnia Indígena 97 0,2% 0,1% 0,4% Branco 20.909 48,3% 47,3% 49,3% Negro 2.036 4,1% 3,8% 4,4% Asiático 148 0,4% 0,3% 0,5% Pardo 22.985 47,1% 46,1% 48,0% Saúde Referida Muito boa 15.730 34,9% 33,9% 35,9% Boa 26.223 56,3% 55,3% 57,3% Regular 3.906 8,2% 7,8% 8,6% Ruim 274 0,6% 0,5% 0,7% Muito ruim 42 0,1% 0,1% 0,1%
Esteve acamado nos últimos 15 dias 1.708 3,6% 3,4% 3,8%
Restrição nas atividades habituais por motivo de saúde nos últimos
15 dias 3.894 8,3% 7,9% 8,7%
Características Maternas Idade (em anos)
≤19 1.085 2,3% 2,1% 2,5% 20 a 39 38.715 83,5% 83,0% 83,9% ≥40 6.375 14,3% 13,8% 14,7% Escolaridade 0 3.170 7,0% 6,6% 7,5% 1 a 3 4.462 9,8% 9,2% 10,3% 4 a 7 13.330 28,8% 28,1% 29,6% 8 a 10 8.944 19,2% 18,6% 19,8%
11 anos ou mais de estudo 16.269 35,2% 34,4% 36,1%
Saúde muito boa ou boa 35.315 77,1% 76,4% 77,8%
Sofre de depressão 2.386 5,4% 5,0% 5,7%
Fuma diariamente 5.591 12,5% 12,0% 13,0%
A Tabela 05 apresenta as razões de prevalência brutas e ajustadas para os fatores associados à saúde muito boa da criança e seus respectivos intervalos de confiança, obtidos por meio da regressão de Poisson. É possível observar que as variáveis que apresentaram associação estatisticamente significativa, após ajuste, com a razão de prevalência de saúde muito boa da criança, em todas as faixas etárias, foi a renda e as características maternas idade, escolaridade e saúde autorreferida. A depressão da mãe apresentou associação significativa, após ajuste, para o total de crianças (0-9 anos) e para a faixa etária de 0-3 anos.
Em relação à renda, os resultados apontam que a prevalência de saúde muito boa aumenta, sistematicamente, à medida que nos movemos do 1º para 5º quintil, exceto para a faixa etária de 4-6 anos. Na faixa etária de 0-3 anos, por exemplo, a chance de a criança ser reportada com estado de saúde muito bom é 1,77 vezes maior no quintil de renda mais alta, comparada ao quintil de menor renda, sendo esta faixa etária a que apresentou maior magnitude de desigualdade na prevalência de saúde muito boa entre os níveis extremos de renda.
Acerca da depressão materna, a faixa etária de 0-3 anos também foi a que apresentou a maior diferença na prevalência de saúde muito boa entre crianças com mães depressivas e não depressivas, sendo que para as primeiras, a chance de serem reportadas com saúde muito boa é 12% menor.
Tabela 05: Razões de prevalência brutas e ajustadas dos fatores associados a saúde muito boa da criança reportada pelos pais no Brasil. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2008/2009.
Total 0-3 anos 4-6 anos 7-9 anos
Bruta Ajustada Bruta Ajustada Bruta Ajustada Bruta Ajustada
(IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%)
Renda (quintis) p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 1º 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 2º 1,17 1,10 1,21 1,15 1,19 1,11 1,14 1,08 (1,08; 1,26) (1,02; 1,19) (1,09; 1,34) (1,04; 1,27) (1,07; 1,33) (1,00; 1,23) (1,02; 1,27) (0,97; 1,21) 3º 1,26 1,13 1,27 1,15 1,21 1,06 1,29 1,18 (1,15; 1,37) (1,05; 1,22) (1,14; 1,41) (1,04; 1,28) (1,07; 1,35) (0,95; 1,18) (1,16; 1,45) (1,06, 1,32) 4º 1,54 1,32 1,59 1,39 1,55 1,29 1,53 1,33 (1,41; 1,68) (1,22; 1,43) (1,43; 1,76) (1,26; 1,54) (1,38; 1,74) (1,15; 1,43) (1,36; 1,71) (1,19; 1,48) 5º 2,06 1,69 2,11 1,77 2,06 1,63 2,03 1,70 (1,88; 2,24) (1,57; 1,83) (1,91; 2,33) (1,60; 1,96) (1,84; 2,30) (1,47; 1,81) (1,82; 2,27) (1,52; 1,90) Características Maternas
Idade (em anos) p<0,001 p<0,001 p<0,001 p=0,002 p<0,001 p=0,002 p<0,001 p=0,003
15 a 29 anos 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
30 a 39 anos 1,14 1,08 1,14 1,08 1,21 1,11 1,16 1,08
(1,10; 1,18) (1,04; 1,13) (1,09; 1,20) (1,03; 1,13) (1,14; 1,29) (1,04; 1,18) (1,09; 1,23) (1,01; 1,15)
≥40 anos 1,18 1,13 1,13 1,14 1,24 1,12 1,26 1,14
(1,12; 1,24) (1,07; 1,19) (1,03; 1,24) (1,04; 1,25) (1,14; 1,35) (1,03; 1,22) (1,17; 1,35) (1,06; 1,23)
Escolaridade (em anos) p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001
0 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1 a 3 0,88 0,85 0,79 0,78 0,92 0,88 0,91 0,87 (0,78; 0,98) (0,76; 0,95) (0,67; 0,94) (0,66; 0,92) (0,76; 1,12) (0,73; 1,06) (0,80; 1,02) (0,77; 0,98) 4 a 7 1,00 0,85 0,94 0,82 1,10 0,94 0,97 0,82 (0,90; 1,10) (0,78; 0,94) (0,81; 1,08) (0,71; 0,94) (0,94; 1,30) (0,81; 1,10) (0,87; 1,08) (0,74; 0,91) 8 a 10 1,13 0,88 1,14 0,90 1,16 0,91 1,08 0,82 (1,01; 1,26) (0,79; 0,97) (0,98; 1,33) (0,78; 1,04) (0,98; 1,38) (0,78; 1,07) (0,95; 1,22) (0,73; 0,93) ≥11 anos (1,33; 1,66) (0,92; 1,11) (1,29; 1,73) (0,89; 1,18) (1,37; 1,90) (0,95; 1,30) (1,22; 1,53) (0,82; 1,03) 1,49 1,01 1,50 1,02 1,61 1,11 1,37 0,92
Tabagismo diário atual p<0,001 p=0,754 p<0,001 p=0,218 p=0,776 p=0,381 p=0,752 p=0,356
Não 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Sim 0,95 1,01 0,87 0,95 0,99 1,04 0,99 1,04
(0,89; 1,00) (0,96; 1,07) (0,80; 0,94) (0,87; 1,03) (0,91; 1,07) (0,96; 1,13) (0,92; 1,07) (0,96; 1,12)
Saúde autorreferida p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001
Regular/ruim/muito ruim 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Muito boa e boa 1,69 1,49 1,73 1,49 1,69 1,49 1,66 1,48
(1,61; 1,79) (1,41; 1,57) (1,60; 1,87) (1,38; 1,60) (1,55; 1,84) (1,37; 1,62) (1,54; 1,79) (1,37; 1,59) Depressão p=0,098 p<0,013 p=0,074 p=0,041 p=0,454 p=0,154 p=0,552 p=0,176 Não 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 Sim 0,94 0,91 0,89 0,88 0,95 0,92 0,97 0,93 (0,87; 1,01) (0,84; 0,98) (0,78; 1,01) (0,77; 0,99) (0,85; 1,08) (0,81; 1,03) (0,87; 1,08) (0,84; 1,03) Observações (N) 46.175 16.218 13.980 15.977
Fonte: PNAD, 2008. Elaboração do autor.
A Tabela 06 traz as razões de prevalência brutas e ajustadas para os fatores associados à restrição nas atividades habituais por motivo de saúde nas duas semanas que antecederam a coleta de dados da PNAD-2008. Apresentaram associação estatisticamente significativa com o desfecho, após ajuste, saúde autorreferida e depressão materna. Cabe destacar o papel da depressão materna como fator de risco para a restrição nas atividades habituais, sobretudo na faixa etária de 0-3 anos, em que a chance de a criança apresentar tal morbidade é 1,73 vezes maior quando sua mãe possui depressão.
A Tabela 07, por sua vez, apresenta as razões de prevalência para os fatores possivelmente associados com os episódios de acamamento no mesmo período de referência da restrição nas atividades habituais. Associação estatisticamente significativa com o desfecho foi observada para a renda (total, 0-3 e 7-9 anos), tabagismo diário atual (total e 4-6 anos), saúde autorreferida e depressão materna. Destaque-se que a depressão materna é um importante fator de risco para os episódios de acamamento em todas as faixas etárias, mas em especial para a de 4-6 anos.
Tabela 06: Razões de prevalência brutas e ajustadas dos fatores associados à restrição nas atividades habituais por motivo de saúde nos 15 dias que antecederam a pesquisa no Brasil. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2008/2009.
Total 0-3 anos 4-6 anos 7-9 anos
Bruta Ajustada Bruta Ajustada Bruta Ajustada Bruta Ajustada
(IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%)
Renda (quintis) p=0,484 p=0,271 p=0,992 p=0,989 p=0,668 p=0,629 p=0,192 p=0,295 1º 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 2º (0,87; 1,10) (0,81; 1,03) (0,88; 1,23) (0,84; 1,18) (0,79; 1,15) (0,72; 1,06) (0,80; 1,18) (0,73; 1,10) 0,98 0,92 1,04 1,00 0,96 0,88 0,97 0,90 3º (0,97; 1,22) (0,87; 1,11) (0,86; 1,22) (0,80; 1,17) (0,89; 1,31) (0,77; 1,14) (0,99; 1,45) (0,87; 1,32) 1,09 0,98 1,02 0,97 1,08 0,94 1,20 1,07 4º 1,01 0,90 1,03 0,96 1,06 0,90 1,00 0,87 (0,91; 1,13) (0,79; 1,02) (0,87; 1,23) (0,79; 1,17) (0,89; 1,27) (0,73; 1,09) (0,81; 1,23) (0,69; 1,10) 5º (0,92; 1,16) (0,79; 1,03) (0,86; 1,21) (0,78; 1,18) (0,88; 1,29) (0,70; 1,07) (0,82; 1,22) (0,68; 1,08) 1,04 0,91 1,02 0,96 1,06 0,87 1,00 0,86 Características Maternas
Idade (em anos) p<0,001 p=0,136 p=0,128 p=0,198 p=0,391 p=0,838 p=0,016 p=0,099
15 a 29 anos 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
30 a 39 anos 0,87 0,93 0,93 0,94 0,92 0,96 0,84 0,87
(0,81; 0,94) (0,86; 1,01) (0,83; 1,05) (0,83; 1,07) (0,81; 1,05) (0,85; 1,10) (0,73; 0,96) (0,76; 1,00)
≥40 anos (0,73; 0,91) (0,81; 1,02) (0,62; 1,01) (0,61; 1,03) (0,76; 1,10) (0,83; 1,21) (0,69; 0,97) (0,73; 1,03) 0,81 0,91 0,79 0,80 0,92 1,00 0,82 0,87
Escolaridade (em anos) p=0,030 p=0,818 p=0,411 p=0,589 p=0,370 p=0,994 p=0,242 p=0,568
0 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1 a 3 1,13 1,07 1,30 1,25 1,07 1,02 1,03 0,98 (0,94; 1,34) (0,90; 1,28) (0,94; 1,79) (0,90; 1,73) (0,81; 1,41) (0,77; 1,34) (0,76; 1,38) (0,73; 1,33) 4 a 7 (0,98; 1,38) (0,90; 1,27) (0,86; 1,58) (0,82; 1,55) (0,85; 1,39) (0,77; 1,26) (0,91; 1,57) (0,85; 1,48) 1,16 1,07 1,17 1,12 1,09 0,98 1,20 1,12 8 a 10 1,26 1,11 1,23 1,17 1,20 1,03 1,31 1,21 (1,06; 1,50) (0,93; 1,34) (0,92; 1,65) (0,85; 1,60) (0,92; 1,56) (0,77; 1,35) (0,99; 1,74) (0,90; 1,63) ≥11 anos (1,07; 1,48) (0,92; 1,32) (0,96; 1,69) (0,90; 1,67) (0,96; 1,57) (0,77; 1,35) (0,92; 1,56) (0,82; 1,49) 1,26 1,10 1,27 1,22 1,22 1,02 1,19 1,10
Tabagismo diário atual p=0,442 p=0,084 p=0,231 p=0,137 p=0,778 p=0,773 p=0,352 p=0,199
Não 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Sim (0,94; 1,15) (0,99; 1,22) (0,94; 1,31) (0,96; 1,35) (0,81; 1,17) (0,85; 1,24) (0,91; 1,29) (0,94; 1,33) 1,04 1,10 1,11 1,14 0,97 1,03 1,08 1,12
Saúde autorreferida p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001
Regular/ruim/muito ruim 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Muito boa e boa 0,61 0,58 0,59 0,58 0,59 0,57 0,63 0,61
(0,56; 0,66) (0,54; 0,63) (0,52; 0,66) (0,52; 0,66) (0,53; 0,67) (0,51; 0,65) (0,55; 0,72) (0,53; 0,70) Depressão p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 Não 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 Sim 1,54 1,59 1,73 1,73 1,42 1,45 1,56 1,59 (1,36; 1,76) (1,40; 1,81) (1,40; 2,14) (1,40; 2,14) (1,16; 1,75) (1,18; 1,78) (1,24; 1,96) (1,26; 2,00) Observações (N) 46.175 16.218 13.980 15.977
Tabela 07: Razões de prevalência brutas e ajustadas dos fatores associados aos episódios de acamamento por motivos de saúde nos 15 dias que antecederam a pesquisa no Brasil. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2008/2009.
Total 0-3 anos 4-6 anos 7-9 anos
Bruta Ajustada Bruta Ajustada Bruta Ajustada Bruta Ajustada
(IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%)
Renda (quintis) p=0,037 p<0,001 p=0,015 p=0,032 p=0,716 p=0,145 p=0,174 p=0,017 1º 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 2º 0,93 0,86 1,09 1,05 0,85 0,76 0,83 0,74 (0,79; 1,10) (0,73; 1,02) (0,87; 1,39) (0,82; 1,34) (0,65; 1,10) (0,58; 1,00) (0,60; 1,16) (0,53; 1,04) 3º (0,80; 1,11) (0,69; 0,98) (0,73; 1,18) (0,67; 1,14) (0,69; 1,19) (0,57; 1,03) (0,75; 1,36) (0,61; 1,15) 0,94 0,83 0,93 0,88 0,91 0,77 1,01 0,84 4º (0,70; 0,97) (0,59; 0,85) (0,58; 1,00) (0,54; 0,97) (0,70; 1,21) (0,55; 1,02) (0,61; 1,14) (0,46; 0,94) 0,82 0,71 0,76 0,73 0,92 0,75 0,83 0,66 5º (0,65; 0,93) (0,54; 0,81) (0,55; 0,94) (0,52; 0,97) (0,62; 1,12) (0,48; 0,92) (0,51; 0,98) (0,36; 0,78) 0,77 0,66 0,72 0,71 0,84 0,66 0,71 0,53 Características Maternas
Idade (em anos) p=0,001 p=0,123 p=0,067 p=0,133 p=0,304 p=0,431 p=0,061 p=0,136
15 a 29 anos 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
30 a 39 anos (0,72; 0,91) (0,78; 1,00) (0,71; 1,03) (0,72; 1,07) (0,71; 1,05) (0,76; 1,14) (0,63; 0,96) (0,65; 1,01) 0,81 0,88 0,85 0,88 0,86 0,93 0,77 0,81 ≥40 anos (0,72; 1,01) (0,82; 1,17) (0,47; 1,03) (0,45; 1,04) (0,74; 1,30) (0,83; 1,50) (0,69; 1,17) (0,75; 1,28) 0,85 0,98 0,70 0,68 0,98 1,12 0,90 0,98
Escolaridade (em anos) p=0,596 p=0,945 p=0,209 p=0,829 p=0,775 p=0,498 p=0,189 p=0,343
0 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1 a 3 (0,80; 1,36) (0,76; 1,29) (0,81; 1,93) (0,78; 1,86) (0,55; 1,36) (0,52; 1,29) (0,62; 1,62) (0,60; 1,56) 1,04 0,99 1,25 1,20 0,87 0,82 1,00 0,97 4 a 7 (0,87; 1,36) (0,80; 1,27) (0,70; 1,48) (0,68; 1,49) (0,68; 1,34) (0,61; 1,25) (0,83; 1,90) (0,76; 1,82) 1,08 1,00 1,02 1,01 0,95 0,87 1,25 1,18 8 a 10 1,04 0,95 1,03 1,06 0,86 0,77 1,17 1,08 (0,81; 1,33) (0,73; 1,23) (0,70; 1,53) (0,71; 1,60) (0,60; 1,24) (0,52; 1,15) (0,75; 1,81) (0,67; 1,75) ≥11 anos (0,76; 1,22) (0,72; 1,23) (0,60; 1,27) (0,67; 1,53) (0,71; 1,42) (0,62; 1,44) (0,62; 1,43) (0,55; 1,47) 0,97 0,94 0,88 1,01 1,00 0,95 0,94 0,90
Tabagismo diário atual p=0,045 p=0,043 p=0,529 p=0,804 p=0,007 p=0,005 p=0,651 p=0,704
Não 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Sim (1,00; 1,37) (1,01; 1,38) (0,84; 1,41) (0,80; 1,34) (1,10; 1,81) (1,12; 1,86) (0,81; 1,39) (0,80; 1,38) 1,17 1,18 1,09 1,03 1,41 1,44 1,06 1,05
Saúde autorreferida p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001
Regular/ruim/muito ruim 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Muito boa e boa (0,41; 0,51) (0,41; 0,51) (0,37; 0,53) (0,40; 0,57) (0,37; 0,53) (0,36; 0,53) (0,39; 0,58) (0,38; 0,58) 0,46 0,46 0,44 0,48 0,44 0,44 0,47 0,47
Depressão p<0,001 p<0,001 p=0,002 p=0,002 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001
Não 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Sim 1,87 1,92 1,68 1,67 2,02 2,02 1,98 1,99
(1,55; 2,27) (1,58; 2,32) (1,21; 2,35) (1,20; 2,33) (1,53; 2,67) (1,52; 2,67) (1,45; 2,69) (1,45; 2,72)
Observações (N) 46.175 16.218 13.980 15.977
Fonte: PNAD, 2008. Elaboração do autor.
Discussão
Considerando a saúde reportada como desfecho, os resultados apresentados neste trabalho apontam que crianças que pertencem a famílias com maior nível de renda possuem melhores condições de saúde, fato já observado em muitos estudos5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15; 16; 17; 18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25
. Esta relação positiva entre renda familiar e boa saúde pode refletir o fato de que crianças as quais vivem em famílias com situação econômica vantajosa terem maior possibilidade de adquirir bens e serviços direta ou indiretamente relacionados à saúde13 e, com isso, serem capazes de se recuperar melhor de eventos adversos à sua saúde46. Ou ainda, as crianças com baixo nível socioeconômico podem responder a eventos adversos em
sua saúde da mesma forma que as de alto nível socioeconômico, mas apenas estejam mais sujeitas a esses eventos47.
Um aspecto observado em trabalhos anteriores5; 9; 47 é que o impacto da renda na saúde da criança aumenta com a idade, ou seja, a inclinação do gradiente de renda na saúde da criança aumenta à medida que ela vai ficando mais velha. Entretanto, outros estudos7; 8; 9 não encontram tal evidência. Os resultados do presente trabalho, ainda em relação à saúde reportada, também não evidenciam que a relação entre renda e saúde da criança aumenta à medida que esta vai ficando mais velha, mas que o impacto da renda na saúde da criança é mais acentuado na primeira infância (0-3 anos).
O fato das medidas objetivas de saúde da criança não ter apresentado associação estatisticamente significativa com a renda para a quase totalidade dos resultados pode estar relacionado às suas limitações já mencionadas. Como são medidas de curto prazo, podem não serem capazes de captar o efeito da situação econômica da família43.
Acerca das características maternas investigadas, a idade da mãe apresentou-se como um fator de proteção para a saúde da criança25, na medida em que mostrou associação positiva com a saúde reportada. É provável que mães mais experientes tenham maior capacidade em dispensar cuidados adequados à criança, identificando possíveis problemas de saúde e procurando tratamento mais rápido do que mães menos experientes.
A escolaridade dos pais, em especial a materna, é também apontada como um fator de proteção para a saúde da criança6; 9; 11; 12; 16; 17; 18; 22; 23; 24; 25; 26; 46, uma vez que pais com maior instrução tendem a ser mais bem informados acerca da disponibilidade e utilização de cuidados de saúde, ou ter um comportamento saudável e que confira benefícios a seus filhos6. A despeito da associação estatisticamente significativa entre escolaridade materna e saúde reportada da criança encontrada no presente estudo, após ajuste, a prevalência de saúde muito boa em relação à categoria de referência (nenhum ano de estudo) foi maior apenas para a categoria de 11 anos ou mais de estudo, exceto para a faixa etária de 7-9 anos, em que foi menor.
O tabagismo materno é tido como um importante fator de risco para inúmeros aspectos da saúde da criança6; 25; 26, especialmente durante a gestação, podendo acarretar em parto prematuro, retardo no crescimento intrauterino, Síndrome da Morte Súbita Infantil (SMSI), entre outros efeitos adversos6. Neste trabalho, tanto para a medida subjetiva quanto para as medidas objetivas de saúde, não se observou associação estatisticamente significativa