As bases epidemiológicas e científicas das diretrizes

Introdução

Saúde e Nutrição no Brasil

A terceira parte deste guia é dirigida aos profissionais de saúde que formulam, implantam e avaliam as políticas públicas e a todos aqueles que buscam conhecer a situação epidemiológica, alimentar e nutricional da população brasileira e as evidências que embasam as diretrizes aqui apresentadas.

Documentos como este, contendo diretrizes sobre alimentos e práticas alimentares, são resultado de um processo intenso de pesquisa, acúmulo de evidências e opiniões dos últimos 50 ou mais anos. A primeira seção desta terceira parte do

guia, “ ”, sumariza o

conjunto de informações disponíveis mais recentes a respeito da ocorrência de doenças e óbitos relacionados à alimentação e nutrição e a situação do consumo de alimentos em nossa população.

Por fim, no item

, são apre- sentadas informações sobre as evidências atuais, que relacionam o maior ou menor risco de ocorrência das diferentes DCNT ao consumo de distintos alimentos e nutrientes. Também apresenta

a , que recentemente

tem mostrado a associação da desnutrição na infância e na vida uterina ao maior risco de doenças crônicas nãotransmissíveis.

Nas últimas duas ou três gerações, a vida no Brasil transformou-se em muitos aspectos. O Brasil t o r n o u - s e r a p i d a m e n t e u m a s o c i e d a d e predominantemente urbana. Os padrões de trabalho e lazer; alimentação e nutrição; e saúde e doença aproximaram-se agora dos de países desenvolvidos. Em 1950, dos 50 milhões de brasileiros, a maioria vivia na zona rural; já em 2003, de uma população estimada em 176 milhões de pessoas, mais de 82% residiam em áreas urbanas. Essa urbanização muito rápida desestruturou as formas tradicionais de vida e impôs um aumento de demanda na estrutura e nos serviços das cidades.

O Brasil já não é mais um país de jovens. Em 1950, a esperança média de vida do brasileiro ao nascimento era de 45,7 anos e, em 2003, chegou aos

Saúde e nutrição no Brasil

“Bases Científicas para as Diretrizes Alimentares Nacionais”

abordagem do curso da vida

71,3 anos (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2005). Entre os anos de 1980 e 2000, o grupo de menores de 15 anos apresentou uma redução de 22%, enquanto que a população com 65 anos ou mais aumentou em 47% (BRASIL, 2004c). Em 2000, o índice de envelhecimento da população era de 20, ou seja, existiam 20 idosos para cada 100 pessoas menores de 15 anos (SIM - Ministério da Saúde - IDB, 2001).

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), uma população é considerada envelhecida quando a proporção de pessoas com 60 anos ou mais atinge 7% do total, com tendência a crescer. Em 2000, os brasileiros com 60 anos ou mais já representavam 8,6% da população total, mais de 14,5 milhões de pessoas (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2002). A OMS estima que essa população cresça, até 2025, 16 vezes, o que colocará o Brasil entre as dez maiores populações de idosos do mundo (COSTA et al., 2003a; KELLER et al., 2002).

A universalização da educação é quase uma realidade: 81,4% das crianças e adolescentes com idade de 7 a 14 anos freqüentavam o ensino fundamental em 1992, enquanto que, em 2002, essa taxa era de 93,8%. Em 2002, a proporção da população de 15 a 24 anos capaz de ler e escrever um simples bilhete atingiu 96,3% no País; porém, o analfabetismo entre pessoas com 25 ou mais anos ainda é um desafio a ser superado (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA E APLICADA, 2004).

Ocorreram reduções importantes na mortalidade infantil. Entre 1990 e 2003, a redução foi expressiva (44,1%). Em 2003, ocorreram 27 óbitos a cada mil crianças menores de 1 ano nascidas vivas. Entre crianças menores de 5 anos, a tendência foi a mesma. Nesse grupo etário, as políticas públicas tiveram impacto positivo nas taxas de mortalidade por doença diarréica aguda e infecções respiratórias. Em algumas regiões, a mortalidade proporcional por diarréia diminuiu 59,5% entre os anos de 1990 a 2001, chegando a 70% em algumas regiões (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA E APLICADA, 2004; BRASIL, 2004c).

As famílias brasileiras estão menores, resultado da queda significativa na fecundidade. A razão de fecundidade total caiu de 5,8 filhos por mulher, em 1970, para 2,1 em 2003, refletindo uma redução de 63,8% no período (BRASIL, 2004c).

Quaisquer que sejam os indicadores para medir a pobreza, ela vem declinando signi- ficativamente, mas ainda há um expressivo contingente de população pobre e extremante pobre no País. Em 2002, considerando o indicador nacional de pobreza e extrema pobreza, com base no valor do salário mínimo (1/2 SM e 1/4 SM

, respectivamente), havia 53 milhões de pobres e 20 milhões de pessoas em situação de indigência no País (INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA E APLICADA, 2004), o que certamente impacta negativamente no perfil de saúde e nutrição de nossa população.

Os avanços obtidos nos indicadores citados, bem como a expansão e cobertura dos serviços de saúde, em especial da atenção básica e do saneamento, a universalização da previdência social, a implementação de programas de assistência alimentar e de transferência direta de renda, sem dúvida alguma, foram importantes para o País, repercutindo favoravelmente nos indica- dores de saúde nacionais. Contudo, o Brasil tem o desafio de superação das grandes desigualdades sociais regionais, de raça/etnia e gênero. Essa desigualdade se manifesta pelo comprometimento do acesso ao alimento e não pela indisponibilidade, pois os alimentos produzidos no País são suficientes para alimentar toda a população.

Os padrões de trabalho e lazer para a maioria das pessoas também sofreram mudanças, assim como o perfil do consumo alimentar em decorrência das modificações que vão desde a produção até a preparação e o consumo dos alimentos, impactando no modo de adoecer e morrer da população. Conseqüentemente, os serviços e as políticas públicas precisam responder a essas transformações e à complexidade de suas manifestações na saúde.

Os processos de transição demográfica, epidemiológica e nutricional vêm ocorrendo desde a década de 60, em vários países, incluindo o Brasil. Tais processos são decorrentes das modificações no padrão demográfico, no perfil de morbi- mortalidade e no consumo alimentar e de gasto energético (POPKIN, 1994; MONTEIRO et al., 1995a, 1995b; OLIVEIRA et al., 1996; DREWNOWSKI e

per capita

A transição epidemiológica brasileira

P O P K I N , 1 9 9 7 ; P A N A M E R I C A N H E A L T H ORGANIZATION, 1998a, 1998c; MONTEIRO, 2000; MONTEIRO et al., 2000a; SCHRAMM et al., 2004; LAURENTI, 1990; OMRAN, 1971).

A mudança da população do campo para a cidade freqüentemente é acompanhada por mudanças negativas nos padrões alimentares. A denominada “transição nutricional” implica mudança no padrão alimentar “tradicional”, com base no consumo de grãos e cereais, que aos poucos está sendo substituído por um padrão alimentar com grandes quantidades de alimentos de origem a n i m a l , g o r d u r a s , a ç ú c a r e s , a l i m e n t o s industrializados e relativamente pouca quantidade de carboidratos complexos e fibras (COSTA E SILVA, 1998; POPKIN, 1994).

Ao mesmo tempo, os padrões de trabalho e lazer mudaram. Há meio século, a maior parte do trabalho, nas cidades e no campo, exigia muito trabalho físico e conseqüente alto gasto energético. Até há pouco tempo, a maioria das pessoas andava a pé ou de bicicleta para se locomover; porém, hoje em dia carros e ônibus são usados. Nas indústrias e nos escritórios e até mesmo nas zonas rurais, em grande parte dos domicílios, as máquinas e os equipamentos substituem parte do trabalho físico anteriormente feito pelas pessoas.

Por outro lado, o aumento no consumo de alimentos processados, ricos em gordura, açúcar e sal, associado ao menor gasto energético diário devido à redução da atividade física, explicam as tendências crescentes de sobrepeso e obesidade na população e também das DCNT associadas no Brasil. A transição epidemiológica compreende, pois, a substituição progressiva de perfis de saúde caracterizados por alta morbidade e mortalidade por doenças infecciosas por perfis de saúde dominados pela presença de doenças crônicas não- transmissíveis (DCNT). No Brasil, muitos estudiosos consideram que a transição epidemiológica não tem ocorrido exatamente como na maioria dos países industrializados e mesmo em alguns vizinhos latino-americanos, como o Chile, Cuba e Costa Rica, porque está ocorrendo uma superposição de etapas, onde convivem concomitantemente os cenários das doenças transmissíveis e das crônicas não-transmissíveis.

GUIA ALIMENTAR PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA

Epidemiologia da atividade física

A Pesquisa sobre Padrões de Vida (PPV), realizada pelo IBGE em 1996/1997, nas regiões Nordeste e Sudeste, é o único inquérito nacional disponível com dados sobre atividade física. Esta pesquisa apontou que apenas uma minoria dos indivíduos adultos (13%) praticava, no lazer, atividade física regular (30 minutos diários pelo menos uma vez por semana), sendo muito reduzida a proporção (3,3%) daqueles que seguiam a recomendação de acumular, no mínimo, 30 minutos diários de atividade física, em cinco ou mais dias da semana (MONTEIRO, et al., 2003a). Esses resultados revelam que a freqüência de atividade física no lazer no Brasil é bastante inferior à observada em países desenvolvidos: a proporção de 87% de adultos brasileiros inativos no lazer supera em duas a três vezes a encontrada nos Estados Unidos e na média dos países europeus.

A PPV mostrou também diferenças quanto à freqüência e aos padrões de atividade física no lazer entre homens e mulheres. Homens são mais ativos nas idades mais jovens, tendendo a declinar entre os 20 e 40 anos. A freqüência da atividade física no lazer é equivalente nos dois sexos, a partir dos 50 anos de idade.

- Homens preferem praticar esportes coletivos, enquanto mulheres, caminhadas. Homens praticam atividade física por diversão e as mulheres alegam preocupação com a saúde e motivos estéticos. Com o avançar da idade, em ambos os sexos, aumenta a periodicidade da atividade física no lazer;

- A associação da renda e da escolaridade com a freqüência da atividade física no lazer é positiva, independentemente da idade, região e área de residência e entre homens e mulheres. Quanto maior a renda e a escolaridade, maior é a freqüência de atividade física (MONTEIRO et al., 2003a).

Em 2002/2003, o Ministério da Saúde, por meio do Instituto Nacional do Câncer (INCA), realizou um inquérito nacional, de base domiciliar, sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenças e agravos não-transmissíveis em 15 capitais e no Distrito Federal. Diferentemente da PPV, o inquérito do INCA levou em consideração não somente a atividade física desenvolvida no momento de lazer, mas também a relacionada com ocupação, meios de locomoção e no trabalho

Outras evidências foram constatadas:

doméstico. Os dados das informações auto- referidas do inquérito revelam que:

- Há uma variação de 28,2% a 54,5% de pessoas maiores de 15 anos de idade consideradas insuficientemente ativas nas 16 localidades pesquisadas;

- As mulheres, mais que os homens em todas as capitais, exceto em Belém/PA, são insuficien- temente ativas;

- Em relação à idade, o grupo mais jovem (15 a 24 anos) sempre apresentou prevalências mais baixas de indivíduos insuficientemente ativos, exceto em Belém, em que essa prevalência entre os mais jovens chegou a 30,5%, superando todas as demais faixas de idade;

Considerando a escolaridade, os grupos de menor escolaridade apresentaram percentuais menores de pessoas insuficientemente ativas, embora essas diferenças não sejam estatisticamente diferentes, exceto para o Distrito Federal. Apenas no Rio de Janeiro e Porto Alegre essa tendência é inversa, com maior percentual de indivíduos insuficientemente ativos entre os de menor escolaridade, sendo as diferenças significativas (BRASIL, 2004e).

A mortalidade no Brasil apresenta mudanças importantes, nas últimas décadas, tanto no que se refere à distribuição etária quanto aos grupos de causas. Houve uma queda na proporção de mortes em menores de 1 ano e aumento de óbitos na faixa de idade de 50 anos e mais. Esse fato reflete, provavelmente, os efeitos da transição demográfica e epidemiológica que, hoje em dia, se manifestam.

A mortalidade geral apresentou redução de 11,1% entre os anos de 1980 e 2001, passando de 6,3 para 5,6 por mil habitantes no período, conservando, entretanto, diferenças regionais e etárias importantes. Enquanto nas regiões Norte e Nordeste os óbitos por doenças infecciosas, perinatais e mal definidas tiveram uma represen- tatividade maior, nas regiões Sul e Sudeste são as mortes decorrentes de doenças do aparelho circulatório, respiratório e neoplasias que apresen- taram maior proporção (BRASIL, 2004c).

A demonstra que, no período decorrido entre o final dos anos 70 e 2003, as mortes

tabela 1

Mortalidade

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