As Crenças Centrais

AS CRENÇAS CENTRAIS

As crenças centrais, conforme descritas no Capítulo 2, são as idéias mais cen- trais da pessoa a respeito do self, e alguns autores referem-se a elas pela denominação de esquemas. Beck (1964) diferencia os dois conceitos su gerindo que os esquemas são estruturas cognitivas dentro do pensamento, cujo conteúdo específico são as crenças centrais. Ademais, ele teoriza ainda que as crenças centrais negativas essencialmente se encaixam em duas categorias am plas: as associadas a desamparo e as associadas ao fato de não ser amado (Beck, no prelo). Alguns pacientes têm crenças centrais que se encaixam em uma das catego rias, enquanto outros têm crenças centrais que se encai- xam em ambas as classes.

Essas crenças se desenvolvem na infância à medida que a criança interage com outras pessoas significativas e encontra uma série de situações que confirmem essa idéia. Durante grande parte de suas vidas, a maioria das pessoas pode manter as crenças centrais relativamente positivas (por exemplo, “Eu estou substancial mente em controle”; “Eu posso fazer a maioria das coisas de forma competente”; “Eu sou um ser humano funcional”; “Eu sou amável”; “Eu sou digno”). As crenças centrais negativas podem vir à tona apenas durante momentos de aflição psicoló gica. (Alguns pacientes com transtorno de personalidade, no entanto, podem ter as crenças centrais negativas quase que continuamente ativadas.) Freqüentemen te, ao contrário dos pensamentos automáticos, a crença central que os pacientes “sabem” ser verdade sobre si mesmos não é totalmente percebida até que o tera peuta descasque as camadas, continuando a perguntar pelo sentido dos pensa mentos do paciente como no exercício da flecha descendente mencionado anteri ormente.

É importante observar que os paciente também podem ter as crenças cen trais negativas sobre outras pessoas e seus mundos, como, por exemplo, “As outras pes- soas não são confiáveis”; “As outras pessoas vão magoar-me”; “O mundo é um lugar corrompido.” Idéias supergeneralizadas, estabelecidas, como essas, com fre qüência precisam ser avaliadas e modificadas além das crenças centrais sobre o eu.

Sally, conforme descrevemos anteriormente, de fato via a si mesma como com- petente e amável a maior parte do tempo, até que ela se tornou deprimida em função de uma crença latente (“Eu sou incapaz”) que se tornou ativada. Seu tera peuta deter- minou que eles deveriam trabalhar diretamente sobre modificar essa crença central

não apenas para aliviar sua depressão atual, mas também para pre venir e/ou reduzir a severidade de episódios futuros.

As crenças centrais negativas são usualmente globais, supergeneralizadas e absolutistas. Quando uma crença central é ativada, o paciente é facilmente capaz de processar informações que a apóiam, mas ele freqüentemente falha em reco nhecer e distorce as informações que são contrárias à crença central. Sally, por exemplo, via a si mesma basicamente de uma forma realisticamente positiva, equi librada, até se tornar deprimida, quando então acreditou ser quase completamen te incapaz. Qualquer evi- dência em contrário, como seu desempenho competente em algumas das suas aulas, foi ignorado ou desconsiderado: “Ir bem em literatura inglesa não significa que eu sou adequada; eu apenas tenho facilidade nisso.” Evi dências apoiando sua crença sobre inadequação, no entanto, foram prontamente processadas e, então, supergeneraliza- das: “Tirar um C no meu teste de economia mostra quão inadequada eu sou.”

Conforme enfatizado ao longo deste volume, o terapeuta começa a formular uma conceituação (incluindo as crenças centrais) desde o início da terapia, fazen do isso a princípio mentalmente ou particularmente no papel. Em algum momento na terapia, ele partilha sua conceituação com o paciente, apresentando-a em for ma de hipótese e perguntando se isso “parece ser verdadeiro” para ele.

A fim de decidir quando e quanto de sua conceituação partilhar com um pa- ciente, o terapeuta considera o seguinte: quão forte é sua aliança terapêutica, quão fortemente o paciente acredita no modelo cognitivo, quão ativadas estão suas crenças centrais na sessão, o quanto de insight ele já tem, quão concreto é o seu pensamento, e assim por diante. Então, embora o terapeuta tenha estado conceituando as crenças centrais do paciente desde o início, ele cuidadosamente escolhe quando e como com- partilhará seu entendimento com o paciente. De igual modo, ele escolhe quando e como tentará começar a modificar a crença central. Os terapeutas em geral ensinam os pacientes a aprender as ferramentas de identi ficar, avaliar e adaptativamente res- ponder aos pensamentos automáticos e crenças intermediárias utilizando as mesmas ferramentas para as crenças centrais.

Às vezes, no entanto, o terapeuta e o paciente automaticamente tentam ava- liar, no início da terapia, uma crença central pelo fato de ela ter sido expressa em forma de um pensamento automático, e tal avaliação freqüentemente exerce pouco efeito. Em um outro caso, o terapeuta pode intencionalmente testar a modificabilida- de de uma crença central mesmo antes que eles tenham feito muito trabalho em nível de pensamento automático e de crença intermediária.

O grau de dificuldade para identificar e modificar as crenças centrais varia de paciente a paciente. Em geral, os pacientes que estão em aflição emocional significati- va são os mais facilmente capazes (do que os outros) de expressar as suas crenças cen- trais pelo fato de essas crenças estarem ativadas na sessão. E, de modo geral, é muito mais fácil modificar as crenças centrais negativas de pacientes do Eixo I, cujas crenças centrais positivas de contrapeso estiveram ativadas ao longo de grande parte de suas vidas. As crenças centrais negativas de pacientes com transtorno de personalidade são

usualmente muito mais difíceis de serem modifi cadas (Beck et al., 1990; Young, 1990) porque eles tipicamente têm menos cren ças centrais positivas e desenvolveram uma aglomeração de crenças centrais nega tivas que se interconectam, apoiando umas às outras como uma rede.

Ao identificar e modificar as crenças centrais, o terapeuta, no transcorrer da terapia, faz o seguinte (cada etapa é descrita posteriormente neste capítulo):

1. Mentalmente levanta hipóteses de qual categoria de crença central (“de- samparo” ou “não-amabilidade”) os pensamen tos automáticos específi- cos parecem ter surgido.

2. Especifica a crença central (para si mesmo ) usando as mesmas técnicas que usa para identificar as crenças intermediá rias do paciente.

3. Apresenta para o paciente sua hipótese sobre a(s) crença(s) central(is), solicitando sua confirmação ou não; à medida que o paciente oferece da- dos adicionais sobre situações atu ais e de infância e suas reações a elas, o terapeuta refina a sua hipótese a respeito da crença central.

4. Educa o paciente sobre crenças centrais em geral e sobre sua crença cen- tral específica; orienta o paciente no presente para monitorar a operação da sua crença central.

5. Começa a avaliar e modificar a crença central com o pacien te; auxilia-o a especificar uma nova crença central mais adaptativa; examina a origem infantil da crença central, sua manutenção ao longo dos anos e sua con- tribuição para as dificuldades atuais do paciente; continua a monitorar a ati vação da crença central no presente; usa métodos “racio nais” para reduzir a força da antiga crença central e para aumentar a força da nova crença central e usa técnicas experienciais ou “emocionais” com afeto intensificado quan do o paciente não mais acredita em uma crença cen- tral “ra cional” ou “intelectualmente”, mas ainda acredita nela de maneira “emocional”.

CATEGORIZANDO AS CRENÇAS CENTRAIS

Conforme mencionado anteriormente, as crenças centrais dos pacientes po- dem ser categorizadas na esfera do desamparo, na esfera do não ser amado ou em ambas as esferas. Sempre que o paciente apresenta dados (problemas, pensamentos automáticos, emoções, comportamento, história), o terapeuta “presta aten ção” na categoria da crença central que parece ter sido ativada. Por exemplo, quando Sally expressa pensamentos sobre o fato de seu trabalho ser muito difícil, sobre sua falta de habilidade em concentrar-se e sobre seus medos de falhar, seu terapeuta levanta a hipótese de que estava ativada sob essa categoria uma crença central. (Uma outra paciente consistentemente expressa pensamentos sobre o fato de os outros não se pre-

ocuparem com ela e expressa alguns medos de que ela seja muito diferente dos outros a ponto de manter um relacionamento futuro. Essa paciente tem uma crença central na categoria do não ser amada.)

A parte superior da Figura 11.1 apresenta algumas crenças centrais típicas na categoria do desamparo. Os temas incluem ser pessoalmente desamparado (sou impo- tente, ou vulnerável, estou sem saída, estou fora de controle, sou fraco, sou carente) e não estar à altura em termos de conquistas (sou um fracasso, sou infe rior, não sou bom o suficiente, sou perdedor, sou desrespeitado).

A parte inferior da Figura 11.1 menciona as crenças centrais típicas na cate- goria do não ser amado (não ser querido). Os temas incluem ser indigno, indesejá vel e não estar à altura (não em termos de conquistas, mas de ser defeituoso de modo que impeça a obtenção de amor e cuidados oferecidos por outros).

Crenças Centrais de Desamparo Eu sou desamparado. Eu sou inadequado. Eu sou impotente. Eu sou ineficiente. Eu estou fora de controle. Eu sou incompetente. Eu sou fraco. Eu sou um fracasso. Eu sou vulnerável. Eu sou desrespeitado.

Eu sou carente. Eu sou defeituoso (ou seja, eu não chego à altura dos outros).

Eu estou sem saída. Eu não sou bom o suficiente (em termos

de conquistas).

Crenças Centrais de Não Ser Querido (falta de amor) Eu não sou capaz de ser amado. Eu não tenho valor.

Eu sou capaz de ser querido. Eu sou diferente.

Eu sou indesejável. Eu sou imperfeito (ou seja, então os outros não irão me amar).

Eu não sou atraente. Eu não sou bom o suficiente (para ser amado pelos outros).

Ninguém me quer. Eu estou a ponto de ser rejeitado. Ninguém liga para mim. Eu estou condenado a ser abandonado. Eu sou mau. Eu estou a ponto de ficar sozinho.

Às vezes, está claro em que categoria pertence uma determinada crença cen- tral, especialmente quando o paciente realmente usa palavras do tipo “eu sou de- samparado” ou “eu não sou querido”. Outras vezes, o terapeuta pode não saber inicialmente que categoria de crença central foi ativada, por exemplo, um pacien te deprimido diz: “Eu não sou bom o suficiente.” O terapeuta, então, precisa apu rar o sentido do pensamento para determinar se o paciente acredita que não é bom o sufi- ciente para ganhar respeito ou para obter respeito (categoria desamparado) ou se ele não é bom o suficiente a ponto de que os outros venham a amá-lo (cate goria “não ser querido”).

Resumindo, o terapeuta mentalmente começa a formular uma hipótese so bre as crenças centrais de um paciente sempre que o mesmo oferece dados na forma de suas reações a situações (pensamentos automáticos e seus sentidos, emo ções e com- portamentos associados). Ele primeiro faz uma distinção grosseira (para si próprio) entre cognições que parecem encaixar na categoria desamparo e na categoria não ser querido.

IDENTIFICANDO AS CRENÇAS CENTRAIS

Para reconhecer a crença central específica do paciente, o terapeuta usa as mesmas técnicas que ele utilizou para identificar suas crenças intermediárias (ver Capítulo 10). Além da técnica da flecha descendente, ele procura temas centrais nos

pensamentos automáticos do paciente, mantém-se alerta para crenças cen trais expressas como pensamentos automáticos e obtém diretamente a crença cen tral.

Comumente o terapeuta identifica uma crença central de imediato na tera pia, a fim de conceituar o paciente e planejar as sessões subseqüentes. Ele pode colher da- dos e até mesmo tentar ajudar o paciente a avaliar a crença central. Em muitos casos, uma avaliação precoce é inefetiva, mas ajuda o terapeuta a testar a força, amplitude e modificabilidade da crença central.

TERAPEUTA: O que passou pela sua cabeça quando você não conseguiu termi- nar a tarefa de estatística?

PACIENTE: Eu não consigo fazer nada certo. Eu jamais serei capaz de ficar aqui.

T: E se isso for verdade, que você não pode fazer nada certo e que você não pode ficar aqui, o que isso significa? (técnica da flecha descendente)

P: Eu sou um caso perdido. Eu sou tão incapaz. (crença central) T: Quanto você acredita que é incapaz?

P: Oh, 100%

T: E quão incapaz você é, um pouco, muito? P: Completamente, sou completamente incapaz. T: De todos os modos?

P: De quase todos.

T: Há quaisquer evidências de que você não é incapaz? P: Não... Não, eu não penso que existam.

T: Você disse que estava indo bem nos seus outros cursos? P: Sim, mas não tão bem quanto eu deveria estar.

T: O fato de que você está bem neles contradiz essa idéia de que você é inca- paz?

P: Não, se eu fosse realmente capaz eu estaria indo muito melhor.

T: E quanto a outras partes da sua vida - administrar o seu apartamento, adminis trar suas finanças, cuidar de si mesma...?

P: Eu estou bastante mal nisso também.

T: Então, essa idéia de que você é incapaz se estende a outras coisas também? P: A quase tudo.

T: Ok, eu tenho que ver quão fortemente você acredita nessa idéia agora. Nós voltaremos a ela em um outro momento.

Aqui o terapeuta utiliza a técnica da flecha descendente para identificar uma idéia que ele conceitua como uma crença central. Ele gentilmente testa sua força, amplitude e modificabilidade e decide não buscar avaliação adicional neste mo mento. No entanto, ele a rotula como uma “idéia” (implicando que ela não neces sariamente é uma verdade) e a marca como um tópico futuro.

APRESENTANDO AS CRENÇAS CENTRAIS

Quando o terapeuta acredita que colheu dados suficientes para levantar uma hipótese sobre a crença central e quando ele acredita que o paciente será suficiente- mente receptivo, ele experimentalmente apresenta sua conceituação para o paciente. T: Sally, nós falamos sobre vários problemas nas últimas semanas – seu estudo,

decisões sobre como passar o verão, seu trabalho voluntário. Parece que por trás de todos estes problemas há uma idéia que você tem sobre si mesma, de que você é incapaz. Isso está certo?

P: É. Eu acho que sim.

Ou ele poderia revisar com a paciente alguns dos pensamentos automáticos relacionados que ela teve em uma variedade de situações e, então, pedir à pacien te para tirar uma conclusão sobre um tema subjacente (“Sally, você vê um tema comum nesses pensamentos automáticos?”).

Com determinados pacientes, o terapeuta utiliza, inicialmente na terapia, o Diagrama de Conceituação de Caso (ver Capítulo 10, Figura 10.1). Com ou sem o diagrama, ele poderia brevemente explorar alguns precursores na infância.

T: Você lembra de sentir-se incapaz assim em outros momentos na sua vida também? Quando criança?

P: Sim, muito. Eu lembro de nunca ser capaz de fazer coisas que o meu irmão conseguia.

T: Você pode dar-me alguns exemplos?

Obter os dados históricos auxilia o terapeuta em um momento posterior, quan- do ele levanta hipóteses sobre a paciente, acerca de como ela veio a acreditar em uma crença central e explica como ela poderia não ser verdadeira em parte ou não-verda- deira de um modo geral, embora, no momento, ela acredite fortemente nisso.

EDUCANDO O PACIENTE SOBRE AS CRENÇAS CENTRAIS E

MONITORANDO SUAS OPERAÇÕES

É importante para a paciente entender o seguinte sobre sua crença central: • Que isso é uma idéia, não necessariamente uma verdade.

• Que ela pode, com convicção, acreditar nisso, até mesmo “sentir” que é verdade e ainda assim que ela seja, em grande parte ou inteiramente, não-verdadeira.

• Que a crença central está enraizada em eventos da infância e que pode ou não ter sido verdadeira no momento em que a paciente imediatamente veio a acreditar nela.

• Que a crença central continua a ser mantida através da ope ração dos seus esquemas, nos quais a paciente prontamente as reconhece em forma de dados que a apóiam enquanto ignora ou reduz dados em contrário. • Que ela e o terapeuta, trabalhando juntos, podem usar uma variedade

de estratégias ao longo do tempo para mudar essa idéia, de modo que a paciente possa ver a si mesma de uma forma mais realista.

Na transcrição a seguir, o terapeuta educa Sally sobre a sua crença central. (Ela anteriormente confirmara a conceituação que apresentara.)

T: Sally, isso (seu pensamento automático de que não será capaz de escrever seu trabalho de economia) parece familiar? Você pensa que sua idéia de ser incapaz poderia estar atrapalhando-lhe?

P: É. Eu me sinto mesmo inadequada.

T: Bem, Sally, uma entre duas coisas está acontecendo. O problema é se você realmente é incompetente e nós temos que fazer algum trabalho juntos para torná-la mais competente... ou o problema é que você acredita que é

incompe tente e, às vezes, você acredita nisso tão fortemente que você real- mente age de uma forma inapta, como não ir à biblioteca para começar a pesquisar para o seu trabalho. O que você acha?

P: Eu não sei.

T: Por que nós não fazemos com que você escreva essas duas possibilidades no papel? Isso é o que eu gostaria de começar a fazer na terapia, se estiver bem para você, ver que possibilidade parece ser mais verdadeira - que você realmente é ou que você acredita ser incapaz.

Posteriormente, nesta sessão ou em outra sessão, o terapeuta explica as cren- ças centrais para Sally, em pequenos segmentos, certificando-se de que ela enten de à medida que o terapeuta prossegue.

T: Esta idéia - “Eu sou incapaz” - é o que nós chamamos de uma crença central. Deixe-me contar a você um pouco sobre as crenças centrais para que enten- da por que elas são mais difíceis de avaliar e responder. Antes de tudo, uma crença central é uma idéia na qual você pode não acreditar muito quando você não está deprimida. Por outro lado, nós esperaríamos que você acre- ditasse nela quase completamente quando está deprimida, mesmo que haja evidências em contrário. Você me acompanhou até aqui?

P: Sim.

T: Quando você fica deprimida, essa idéia se torna ativada e quando ativada você perceberá facilmente qualquer evidência que pareça apoiá-la. Você, então, tenderá a ignorar qualquer evidência que a contradiga. É como se houvesse uma tela ao redor da sua cabeça. Qualquer coisa que se encaixe na idéia de que você é incapaz atravessa direto a tela até a sua cabeça. Qualquer informação que contradiga a idéia não atravessará a tela e, en tão, você não a perceberá ou a mudará de algum modo para que ela assim pos- sa atravessar a tela. Você acha que poderia estar selecionando informa ções dessa forma?

P: Eu não tenho certeza.

T: Bem, vejamos. Revisando as últimas semanas, que evidências há de que você

poderia ser capaz?

P: Ummmm... Eu tirei um A - no meu exame de estatística.

T: Bom! E essa evidência atravessou direto a tela? Você disse para si mesma “Eu tirei um A - ; isso significa que eu sou inteligente, capacitada ou uma boa aluna” ou alguma outra coisa parecida?

P: Não. Eu disse, “Bem, o exame estava fácil. Eu aprendi algumas dessas coisas no ano passado.”

T: Oh, então parece que a tela estava funcionando. Voce vê como desconside- rou a informação que contradisse a sua crença central “Eu sou incapaz?” P: Hmmmm.

T: Você pode pensar em algum outro exemplo desta semana? Algumas situações nas quais uma pessoa razoável poderia pensar alguma coisa que você fez, que mostrou que você era capacitada, mesmo que você não pensasse assim? P: (Pensa por um momento.) Bem, eu ajudei a minha colega de quarto a desco-

brir como resolver um problema com o pai dela. Mas isso não conta; qual- quer um poderia ter feito o que eu fiz.

T: Bom exemplo. Novamente, parece como se você não tivesse reconhecido infor mações que não se encaixam com “Eu sou incapaz.” Eu vou deixar você pensar sobre quão verdadeira a idéia é de que qualquer um poderia ter feito o que você fez. Talvez esse seja um outro exemplo de não dar a si mesma crédito quando uma outra pessoa poderia ter pensado que isso é uma evi- dência de que você não é incapaz.

P: Bem, minha colega de quarto de fato pensou que eu a ajudei muito. T: Ok, apenas para resumir, “Eu sou incapaz” parece ser a crença central que lhe

acompanha há um longo tempo e na qual você acredita muito mais fortemen- te quando está deprimida. Você pode resumir como ela parece funcionar? P: Bem, você está dizendo que quando eu estou deprimida eu aceito infor-

mações que concordam com isso e que eu rejeito as informações que não concordam.

T: Certo. Que tal se para tarefa de casa, esta semana, você tentasse observar