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INCLUSÃO DOS CIDADÃOS NA IMPLEMENTAÇÃO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE 81 CAPÍTULO 6 As e xperiências em per spectiva compar ada

A busca de um “fio condutor” para os diversos casos apresentados no Labo- ratório de Inovação sobre Inclusão de Cidadãos na Implementação de Políticas de Saúde será conduzida a partir de recortes referentes às seguintes categorias: (a) contextos e atores presentes; (b) estratégias de inclusão; (c) inovações processuais. A seguir, será levantada uma visão panorâmica, com ênfase também analítica e comparativa, sobre as experiências europeias. Além disso, é apresentado um quadro sobre o potencial de influência e cooperação desses exemplos interna- cionais sobre as experiências brasileiras.

A seção se encerrará com uma análise das fortalezas e das debilidades que in- terferem nos diversos processos participativos trazidos ao Laboratório de Inovação.

6.1 À PrOCUrA DE UM “FIO CONDUTOr”

6.1 À PrOCUrA DE UM “FIO CONDUTOr”

O que une todos ou quase todos os casos apresentados, pelo menos na área da saúde, é o panorama das reformas sanitárias que marcaram as últimas dé- cadas, tanto na Europa, quanto no Brasil. Com efeito, nos diversos países cujas experiências foram destacadas, um dos princípios das respectivas reformas, como também se vê no Sistema Único de Saúde (SUS), é o de incrementar a participação social nas decisões relativas ao sistema de saúde.

Uma série de fatores pode ser também considerada como influente, como, por exemplo, o desenvolvimento de uma consciência política e da noção de di- reito por parte da sociedade, a modernização e a democratização dos processos de governança, o surgimento de uma nova visão empresarial de compromisso social, entre outros. São aspectos mais visíveis e nítidos nos casos fora da saúde, sem impedimento que estejam presentes também na saúde.

Alguns aspectos particulares das experiências municipais, que revelam amplo panorama de influências, podem ser postos em destaque. A participação e a troca de experiências em fóruns externos, organizados por gestores de outras esferas e pelas entidades representativas de gestores municipais, são mencionadas em

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várias das experiências. A decisão política na direção de maior participação da sociedade também constitui um fator relevante, geralmente trazido por mudança de ideologia política no plano local.

Contextos

Contextos

Os contextos locais devem ser levados em consideração. Fatores positivamen- te influentes, no campo da saúde, foram revelados pelas experiências, como o grau de organização da sociedade civil, de modo geral, não apenas na saúde; a existência de um sistema de saúde “completo”, com atenção primária bem implantada nos demais níveis assegurados, inclusive em termos de referência e contrarreferência, além de, particularmente, a durabilidade da prática de controle social, com realização de conferências regulares e a presença de um Conselho Municipal de Saúde (CMS) ativo ao longo do tempo. Possui grande expressão também a capacidade e a vontade política do gestor do SUS não só em prover apoio logístico e material ao controle social, mas também em acatar suas deci- sões, como se vê claramente em muitas experiências locais.

Da mesma forma, as articulações externas também podem funcionar como fatores favoráveis, principalmente quando as condições locais são adversas às práticas participativas. Nesse sentido, um caso emblemático é o de Vitória de Santo Antão, onde a expressiva mobilização feminina e popular obteve forte apoio de variadas entidades de mulheres e de direitos humanos, não só locais como também de outros municípios, particularmente da capital, Recife.

Um contraponto notável entre as experiências nacionais de saúde e fora da saúde é o de que, nestas últimas, os gestores públicos geralmente são alvo das ações de participação social, não propriamente agentes ou promotores das mesmas. O Movimento de Mulheres para a Saúde, em Vitória de Santo Antão, constitui uma exceção a tal regra, pois, nesse caso, o fator motivador foi exa- tamente a omissão do poder público local, traduzida por denúncias de abuso de esterilizações nos hospitais privados, como moeda eleitoral; de excesso de

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nascimentos em não residentes no município; de elevada proporção de cesáreas; e do descaso e esvaziamento do único hospital público local.

O contexto legal normativo imediato, para além da influência mais remota das reformas sistêmicas, certamente também determina o surgimento de práticas participativas, constituindo outro fator favorável e, sem dúvida, relevante. Ele é bastante significativo em algumas das experiências estrangeiras e nacionais. Isso tem implicações expressivas na discussão da sustentabilidade das experiências, como se verá mais adiante. Nesse aspecto, há duas situações a considerar: por um lado, a existência prévia de um arcabouço legal ou normativo; por outro, a produção desse mesmo arcabouço como consequência deliberada da experiência, o que, com certeza, tem influência na sustentabilidade do processo.

Atores

Atores

A preocupação com a representatividade dos atores sociais inseridos nos processos participativos, bem como sua legitimidade e capacidade operativa, é fortemente presente no conjunto das experiências. Sua expressão mais frequente é a capacitação desses atores, que permeiam todo o conjunto das experiências, seja na saúde ou fora dela, organizadas diretamente pelos gestores, ou não. Nos casos internacionais, esse aspecto é menos enfatizado, embora não totalmente ausente, questão talvez justificada pelo grau de consciência social mais desen- volvido em tal contexto. A preocupação com o perfil dos conselheiros, visando não só seu aprimoramento como o incremento de sua representatividade e legi- timidade, comparece com frequência em diversas das pautas presentes, inclusive, como parte das discussões de conferências municipais de saúde.

Inclusão de atores eventualmente excluídos, ou cuja tradição é a de não par- ticipação, é outra diretriz frequentemente vista nas experiências. É o caso, por exemplo, das mulheres, dos mais pobres, dos moradores das periferias urbanas e da zona rural, dos analfabetos, das populações indígenas, além de outros gru- pos marginalizados. Mesmo nas experiências internacionais esse é um aspecto marcante, com foco em imigrantes, idosos, jovens e outros segmentos.

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Questão nem sempre facilmente respondida é a identificação dos agentes promotores ou desencadeadores da participação. Serão agentes do governo ou dos movimentos sociais? Pode-se supor, de maneira geral, que isso resulte de um círculo virtuoso. Tal círculo é determinado por circunstâncias históricas e culturais que, de alguma forma, aproxima e coloca em sintonia os gestores e a sociedade organizada, em busca de objetivos comuns, de natureza democrati- zante. O fato é que, mesmo nas experiências de saúde diretamente apresentadas pelos conselhos, percebe-se, de maneira nítida, a influência ou, pelo menos, a sintonia dos gestores.

Uma palavra de ordem é “empoderamento”. Utilizada com certa frequência, diz respeito a um princípio bastante presente nos casos estudados e é resultando de ação virtuosa e conjunta de governo e comunidade. É importante destacar, entretanto, a iniciativa mais diretamente societária de algumas experiências, como a de Vitória de Santo Antão e daquelas originárias de municípios nordestinos da Bahia e do Piauí. Essas últimas fora do campo da saúde.

Analisando mais apuradamente o perfil dos atores presentes, nos diversos campos e origens geográficas em foco, a primeira constatação é a de que, nos casos nacionais de saúde, pelo menos, prevalece uma ação mais institucionalizada, seja de gestores, de comitês técnicos ou dos próprios conselhos. Já nos demais casos nacionais, externos ao setor saúde, é mais marcante a presença de atores não estatais, como, por exemplo, de entidades civis, movimentos sociais, empresas e fundações privadas. Nos casos internacionais, o que se revela é um mix entre a ação estatal e a de natureza não governamental, embora não necessariamente, estas últimas, com as características formais do controle social do SUS no Brasil.