As mudanças nas fontes de recursos do HGC

A municipalização do HGC provocou mudanças no volume de recursos financeiros destinados ao seu funcionamento e na participação relativa de cada ente federado no financiamento do hospital. É preciso trazer à memória que, no período antecedente, em que o hospital encontrava-se sob gestão estadual, a fonte de recursos era exclusivamente o estado (SESAB), que fazia repasses fixos mensais, distribuídos por rubricas específicas.

Entre 2007 e 2009, o HGC recebeu da Sesab o montante de RS 11.782.942,64. Desse total, R$ 4.783.986,00 (40,60%) foram destinados ao pagamento de diárias, consumo, passagem, locomoção e pessoa jurídica.O pagamento da folha de pessoal, incluindo estatutários, REDA, cargos comissionados

representou um montante de R$ 6.847.382,16 (58.11%). O total destinados ao pagamento de água e energia elétrica foi de R$ 151.574,48 (1.28%), conforme demonstra o Quadro abaixo:

Quadro 5 –DISTRIBUIÇÃO DE RECURSOS ESTADUAIS PARA O HGC POR NATUREZA DE DESPESA PERÍODO 2007-2009.

Natureza da despesa Fonte Valores Anuais

Consumo, diárias, locomoção e pessoa jurídica Sesab R$ 4.783.986,00

Folha de pessoal Sesab R$ 6.847.382,16

Água e energia elétrica Sesab R$ 151.574,48

Total RS 11.782.942,64

Fonte: FESBA 2007 a 2009

QUADRO 6- DISTRIBUIÇÃO DE RECURSOS ESTADUAIS PARA O HGC POR NATUREZA DE DESPESA EM TERMOS PERCENTUAIS. PERÍODO 2007-2009

Natureza da despesa Fonte Valores Anuais

Consumo, diárias, locomoção e pessoa jurídica Sesab 40,60%

Folha de pessoal Sesab 58,11%

Água e energia elétrica Sesab 1,28%

Fonte: FESBA 2007 a 2009

A partir da municipalização do hospital (2010), as fontes dos recursos financeiros e seus valores tiveram mudanças, sendo acrescidos os recursos da União e do município e reduzidos os recursos do estado.

Os repasses da União passam a ser feitos através do Bloco de Alta e Média Complexidade (MAC), do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para o Fundo Municipal de Saúde (FMS), com valores fixos mensais de R$ 189.937.42, a partir de julho de 2010. O município inicia, aí, sua participação financeira com recursos próprios alocados ao HGC.

Quanto aos montantes alocados no HGC, referentes ao período de 2010- 2012, o total foi de R$ 10.392.009,29, sendo distribuídos conforme demonstra o Quadro 7.

Quadro 7 – TOTAL DE RECURSOS ALOCADOS NO HGC REFERENTES AO PERÍODO DE 2010-2012. ANO VALOR 2010 3.598.410,19 2011 3.839.660,81 2012 2.953.306,21 Fonte: SMS – Coaraci

Em 2010, os recursos da União para o FMS destinados para o HGC foram de R$ 1.022.938,29 (28%); do estado, R$ 2.373.971,29 (66%) e o município, R$ 201.500,35 (6%). Observa-se uma alocação bem maior por parte da União e do município, enquanto que a participação do estado mostra-se retraída, quando comparados ao período de 2007 a 2009.

Em 2011, o montante oriundo da União foi de 2.659.651,41(69%); do estado, R$ 1.060.916,41 (28%) e do município, R$ 119.092,52 (3%).

Já em 2012, os recursos oriundos da União foram de R$ 2.279.249,04 (77%); os do estado, R$ 371.448,306 (12%); do município, R$ 302.608,21 (10%). Observa- se uma alocação bem maior por parte da União e do município, enquanto que a participação do estado mostra-se retraída, quando comparados ao período de 2007 a 2009.

Gráfico 2 –EVOLUÇÃO EM TERMOS PERCENTUAIS DAS PARTICIPAÇÕES DO MUNICÍPIO, DO ESTADO E DA UNIÃO NO FINANCIAMENTO DO HGC-2010-2012.

28% 69% 77% 66% 28% 12% 6% _3% 10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 2010 2011 2012 União Estado Município Fonte: SMS- Coaraci (2010-2012)

Como se vê, quantos aos recursos financeiros oriundos do estado, a partir da municipalização do hospital, houve uma significativa diminuição. Entre 2008, ano do maior aporte, e 2012, o de menor aporte, a redução foi de R$ 3.524.49,85 (94%)). Essa redução significa que a partir de 2010, o estado só manteve as despesas com o pagamento de folha dos servidores da SESAB lotados no hospital e consumo de água e energia elétrica. Os repasses fixos mensais destinados a outras despesas de custeio com manutenção do hospital foram suspensos, depois da

adesão à gestão plena. Deve-se considerar também que, em relação ao pagamento da folha de pessoal, os cargos comissionados foram extintos e os contratos de funcionários REDA foram finalizados a partir de 2011, ficando somente dos servidores efetivos, em regime estatutário.

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Gráfico 3: VALORES ABSOLUTOS DAS TRANSFERÊNCIAS ESTADUAIS PARA HGC DE 2007-2012.

Fonte: FESBA (2007-2012)

Quanto aos recursos municipais, passou haver alocação no HGC, em 2010, totalizando R$ 201.500,35, dos quais R$ 168.211,32 (83%) para despesas de pessoal e R$ 33.289,03 (17%) para outras despesas de custeio para manutenção do HGC. Em 2011, o município alocou R$ 119.092.52, sendo R$ 28.269,24 (24%) para despesas de pessoal e R$ 90.823,28 (76%) para outras despesas de custeio para manutenção do hospital. Em 2012, o total foi de R$ 302.608.21, sendo R$ 98.602,02 (33%) para despesas de pessoal e R$ 204.006,19 (67%) para outras despesas de custeio para manutenção do HGC.

Percebe-se que em relação ao pagamento de pessoal realizado com recurso municipais, no ano de 2010, foi destinado R$ 28.269,24 (24%), um valor bem menor quando comparados aos anos de 2011 e 2012. Isso decorreu que parte do pagamento de pessoal no ano de 2010, foi realizado com recursos MAC.

Quadro 8 – DISTRIBUIÇÃO DOS RECURSOS MUNICIPAIS ALOCADOS PARA O HGC SEGUNDO NATUREZA DE DESPESA .PERÍODO 2010-2012.

ANO Pessoal Custeio TOTAL

2010 R$168.211,32 R$33.289,03 R$201.500,35

2011 R$28.269,24 R$90.823,28 R$119.092,52

2012 R$98.602,02 R$204.006,19 R$302.608,21

Fonte: SMS Coaraci (2010-2012)

Os recursos municipais alocados no HGC, com a descentralização, aumentou 50% entre 2010 e 2012 do município para o HGC, devido ao aumento no números de servidores lotados no hospital e ao aumento da produção hospitalar em consultas ou internamentos.

Em 2010, os recursos transferidos pela União para as ações da Média e Alta Complexidade (MAC) – totalizaram R$1.022.938,55, sendo R$ 778.36,53,(76%) destinados à folha de pessoal e R$244.62.02 (24%) para o custeio de manutenção, materiais e procedimentos de média complexidade (exames).

Já em 2011, foi de R$2.659.651.88 o montante total repassado pelo FNS no bloco de Média e Alta Complexidade, dos quais R$ 770.093,45 (29%) foram alocados no custeio da folha de pessoal; R$ 795.371,59 (30%) nos procedimentos MAC e R$ 1.094.486,84 (41%) na manutenção do hospital.

Em 2012, a União repassou R$ 2.279.249.04, sendo R$ 1.123.820,00 (49%) para o pagamento de pessoal do HGC; R$ 792.742,23 (35%) para despesas de custeio e R$ 362.686,81 (16%) para MAC ( pagamentos de serviços de terceiros, exames laboratoriais terceirizados destinados a rede de saúde municipal) conforme demonstra o Quadro 9:

Quadro 9 – DISTRIBUIÇÃO DOS RECURSOS FEDERAIS DA UNIÃO PARA O BLOCO MAC 2010-2012.

ANO Pessoal Outras despesas de custeio MAC TOTAL 2010 R$778.036,53 R$209.186,76 R$73.693.12 R$1.022.938,55 2011 R$770.093,45 R$1.094.486,84 R$795.371,59 R$2.659.651,88 2012 R$1.123.820,00 R$792.742,23 362.686,81 2.279.249.04 Fonte: SMS-COARACI (2010-2012)

Os recursos federais da União referente a 2010, quando comparados aos repasses do ano 2011, aponta uma diferença para menos de R$1.636.713,33, devido ao fato de que, segundo dados do RAG 2010, os repasses da União só iniciaram a partir de julho de 2010, quatro meses após a homologação em Diário Oficial da adesão do comando único .

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os achados da pesquisa evidenciam que o processo de implantação da gestão plena do sistema se saúde em Coaraci deu-se de maneira não planejada. Constatou-se que não houve preparo técnico tanto dos profissionais quanto da equipe técnica da SMS, nem existiu um projeto técnico-político claro, com definições a respeito da organização do sistema de saúde. Tanto no Relatório de Gestão de 2009 e 2010 como nas atas do CMS de 2009 e no próprio Plano Municipal de Saúde, do período 2010-2013, não se verificou nenhuma iniciativa de planejamento para este novo momento, visto que, são poucos os registros encontrados nesses documentos referente a essa nova forma de gestão.

Apesar disso, alterações concretas foram percebidas na gestão do sistema de saúde, em especial: o fortalecimento do controle social, através da ampliação da participação da comunidade, evidenciada pela realização de Conferência Municipal de Saúde, em 2011; a organização do fórum de discussões para adesão à gestão plena e mudanças no próprio CMS, com a criação das comissões internas, de finanças e de supervisão dos serviços de saúde. Além disso, vale destacar que a descentralização dos recursos financeiros para a gestão municipal, depois da adesão à gestão plena, intensificou a participação/atuação dos conselheiros, em suas atribuições de acompanhamento e fiscalização das ações de saúde.

A rede de estabelecimentos gerida pela SMS, além das seis unidades de saúde já existentes, foi acrescida do HGC o que levou a SMS a ter um maior controle dos serviços de saúde. Passou a existir um acompanhamento direcionado às unidades de saúde, considerando que o HGC, não interagia com a rede de assistência municipal.

Foi estabelecido um serviço de referência e contra-referência, promovendo um melhor acesso para o usuário. Certas adequações dos serviços à realidade local foram realizadas, novas medidas foram adotadas para uma melhor articulação da

rede assistencial, dentre elas: o serviço ambulatorial que era prestado no HGC, incluindo consultas de clínica médica e de algumas especialidades de ortopedia, cardiologia, pediatria e ginecologia, assim como os serviços de citologia e planejamento familiar que foram transferidos para as unidades básicas do município. O quadro de pessoal da SMS também sofreu alteração significativa, passando de 145 funcionários para 295 servidores. Houve a realização de concurso público municipal para atender a demanda de serviços oriundos da gestão plena, ampliando assim o quadro de servidores do HGC. Com isso, houve alteração do organograma da SMS, através da criação de novas coordenações e direções.

Outro efeito produzido pela descentralização foi a implantação do sistema de regulação municipal, com a criação de protocolos de liberação de exames e a definição do fluxo de atendimento hospitalar, com base em um sistema de referência e contra-referência.

Todavia, apesar dos avanços produzidos na rede municipal de saúde, a descentralização também produziu efeitos negativos na gestão, notadamente no financiamento, sendo esse um dos pontos mais críticos enfrentados pela gestão local.

De fato, observou-se uma mudança na participação dos entes federados no financiamento da saúde. No caso do Município de Coaraci, antes da adesão à gestão plena (e, assim, antes do advento da municipalização hospitalar), verificou- se que, especificamente na gestão no HGC, só havia o financiamento estadual.

Após a municipalização do hospital, recursos próprios do município e recursos transferidos da União passaram a financiar o HGC, não tanto para ampliar a oferta, mas, sobretudo, para tentar compensar a retração dos recursos estaduais.

No caso específico de Coaraci, evidencia-se que a União passa ser o maior provedor do HGC. Vale reiterar que o município torna-se o principal responsável pela administração, gerenciamento e fiscalização dos recursos destinados às despesas fixas e variáveis, tais como: folha de pagamento de pessoal, provisão de material, medicamentos, hotelaria, dentre outras.

Além dessa mudança na participação dos entes federados no financiamento do HGC, houve modificações também nos valores repassados ao HGC. No período que antecede à municipalização do hospital, 2007 a 2009, o total do repasse financeiro foi de R$ 11.782.946,36, enquanto que, em relação aos anos

subseqüentes à adesão da gestão plena, 2010 a 2012, foi destinado ao HGC o valor de R$10.596.453,58, ou seja, houve uma redução de R$ 1.186.492,78.

Isso se deve ao fato de que a retração do estado significou uma redução financeira significativa no total dos recursos do HGC. Mesmo com o acréscimo da participação financeira da União e do Município, não compensou a retração financeira do estado.

A participação financeira da União – através do bloco de financiamento destinado a Média e Alta Complexidade (MAC) e a participação financeira do município, ainda que pequena nos investimentos do HGC – oportunizou a ampliação do leque de procedimentos de média complexidade, serviços ofertados pela gestão municipal.

A descentralização do HGC, que ocorreu através do processo de habilitação do município à gestão plena do sistema de saúde, imputou novos desafios e novas responsabilidades ao município em relação às ações de saúde, provocando assim mudanças significativas na organização da rede assistencial de saúde, como também no financiamento dessas ações.

Este estudo tenciona contribuir, trazendo algumas sugestões a respeito de pontos críticos da descentralização, especificamente na participação dos entes federados:

União: buscar reavaliar o financiamento da saúde de acordo com as especificidades e necessidades de cada município, bem como as responsabilidades atribuídas a esses de acordo a forma da gestão;

Estado: ter uma maior participação financeira nas ações de saúde do município e um maior aporte técnico nas questões de planejamento, principalmente àqueles municípios que objetivam a organização de uma nova forma de gestão;

Municípios: avançar no processo de planejamento e avaliação das ações de saúde, importantes instrumentos da gestão da saúde. Buscar elaborar um orçamento mais participativo, de acordo com as prioridades elencadas na saúde local. Implementar o sistema de informação contábil, implementar os registros da ações de saúde nos RAG e PMS.

Nesta perspectiva, espera-se ter levantado questões que permitam contribuir para o debate sobre os efeitos da descentralização sobre o financiamento e a gestão de saúde e no sentido do fortalecimento das estruturas técnicas, políticas e administrativas, da produção de informações e evidências sobre os reais efeitos da

descentralização. Espera-se que possa ajudar na tomada de decisões dos gestores, chamando a atenção destes, quanto à importância da avaliação da descentralização da gestão de saúde, bem como do planejamento das ações locais, considerando a relevância do município no processo de consolidação do SUS.

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