AS POSSIBILIDADES DO CAMINHO: O QUE NOS MOVE A

Refletir sobre as potencialidades das práticas de cuidado integral em saúde, voltadas para as pessoas com sofrimento mental é vislumbrar novos jeitos de caminhar pelo mesmo caminho.

Dentre algumas possibilidades indicadas pelos profissionais, destacamos os efeitos das práticas pesquisadas como possíveis guias para o desenvolvimento de novas práticas que garantam o cuidado integral às pessoas com sofrimento mental.

Convencemo-nos de que as práticas de cuidado integral produzem, nos usuários, um sentimento de pertença a um grupo. Pertencer a um grupo é uma necessidade para o ser humano. Muitas vezes, as pessoas em sofrimento mental têm dificuldade em aderir a grupos predeterminados, mas, nas práticas observadas, foi-nos possível apreender que esses usuários se sentem como pertencentes aos grupos e que gostam de participar. Campos e Gama (2008) salientam que, pertencer a um grupo, favorece a saúde mental do sujeito.

É relevante afirmarmos que os usuários conseguiam se articular, ficar à vontade, transformar o ambiente em um espaço satisfatório para eles. Trocavam informações

sobre família, verbalizavam intimidades, solicitavam orientações. Enfim, construíam um espaço para garantir ou tentar buscar uma melhor qualidade de vida. Também, comprovamos que os usuários valorizavam os encontros e, de modo geral, o ser humano, considerando que podiam aprender um com o outro.

E mais, podemos apontar o modo como as pessoas conseguiram organizar a vida de forma mais satisfatória, a partir de sua participação no grupo. A continuidade do grupo, a autonomia, a participação dos familiares, a adesão ao grupo e a oportunidade de fala são desdobramentos das ações de cuidado integral em saúde de comum acordo com os profissionais entrevistados.

Os profissionais de saúde declararam que é importante um grupo ter pessoas de várias áreas do saber, com disponibilidade para realizarem atividades grupais, principalmente, o profissional da Medicina. Um profissional relatou que

Estar juntos os profissionais durante toda uma tarde por mês. Qualquer decisão a ser tomada será junta (Prática B – Profissional 2).

Quando o profissional faz abordagem sobre esse trabalho em conjunto, demonstra que os profissionais são corresponsáveis pelas decisões a serem tomadas, visto que as deliberações serão assumidas, em conjunto, pelos responsáveis pelo grupo. Em relação ao trabalho em conjunto, admitimos que os ACS são parceiros especiais para o desenvolvimento das práticas de cuidado integral. Um profissional relata o trabalho do ACS e descreve:

na verdade a equipe, em especial os ACS tem uma leitura positiva do sofrimento psíquico, eles conseguem traçar algumas estratégias, eles visitam, eles categorizam, percebo que eles sabem exatamente quem padece desse sofrimento e buscam alternativas. Seja buscando outro profissional para visita. Acredita (os ACS) que juntos podem bolar (criar)

outras estratégias (Prática A – Profissional 3 – grifo nosso).

A fala do Profissional 3 ressalta que os ACS reconhecem o sofrimento das pessoas e buscam alternativas para ajudá-las “na e com a equipe”. A participação dos ACS

nas práticas de cuidado é muito importante, pois são eles que estão mais próximos das pessoas do seu território. Lancetti (2001) nos lembra no subitem “Guia de Saúde Mental do ACS” que o ACS é um membro em uma equipe. Geralmente, o ACS se depara com problemas de difícil solução. É importante que ele lembre que pode escutar, conhecer, relacionar-se, mas que não precisa dar respostas imediatas, pois ele faz parte de uma equipe.

Os profissionais relatam - como um dos desdobramentos do grupo -, a resolução de conflitos pessoais por parte dos participantes.

Uma pessoa que vivia conflitos, ela não está no grupo este semestre, mas no grupo ela conseguiu rever sua vida e assumiu o término do casamento, voltou para a família e outro estado (Prática A - Profissional de Saúde 1). A gente no decorrer das atividades a gente vai conversando com o paciente, às vezes a gente consegue colocar a atividade que a gente está fazendo e dá como se fosse dá o exemplo da situação que ele está passando no dia a dia e ele consegue perceber e transformar o que tá passando aqui e usar no dia a dia (Prática A – Profissional de Saúde 2).

Essas falas demonstram que o grupo pode ser um espaço para ressignificar situações do cotidiano, para aprender novos caminhos e lidar com o sofrimento. Talvez, isso explique por que os usuários valorizam essa prática.

E o profissional acrescenta

As coisas são pontuais em relação ao ganho de alguns usuários que participam do grupo, visualizo um ganho se houver certa estabilidade da equipe, a possibilidade de olhar mais cuidadoso, atencioso com essas pessoas, e elas deixarem ser muitas vezes parte daquele grupo sem solução ou ignoradas nas reuniões de equipe (Prática A – Profissional de Saúde 1).

Ainda que os participantes venham a ter benefícios com o grupo, o profissional, de forma crítica, adverte que o resultado do cuidado depende de toda a equipe. E não somente dos responsáveis pela prática, pois o participante, provavelmente, circula em vários espaços da unidade e precisa deixar de ser visto como “uma pessoa sem solução”, para ser aceito como uma pessoa diferente.

A continuidade da participação dos usuários nos grupos foi apontada pelos profissionais como efeito positivo. Isso desfaz o mito de que as pessoas com sofrimento mental não conseguem participar de grupos, são perigosos ou tantos outros mitos criados para justificar a existência dos hospitais psiquiátricos e a exclusão dessas pessoas.

No que se refere à adesão ao grupo, um profissional relata:

Você consegue imaginar que um paciente de transtorno mental vem na unidade todo mês num grupo. Só o fato de ele vir ao grupo é algo fantástico. Porque a adesão a um grupo tem que envolver um monte de coisas que valha a pena, ali não estamos oferecendo quase nada e as pessoas vêm. Quase nada no sentido de moeda de troca e elas vem. Elas estão sentindo que é fato, elas (pessoas) estão tendo uma oportunidade de fala. Eles estão enxergando que de fato aquilo (oportunidade de fala) acontece (Prática B – Profissional de Saúde 3).

Mesmo sendo considerada positiva, a frequência nos encontros causou surpresa no profissional ao vislumbrar que as pessoas com sofrimento mental são capazes de participar de atividades coletivas, o que parece demonstrar um olhar estereotipado em relação a essas pessoas.

Quanto à evolução da autonomia, um profissional afirma que

Eles têm mais autonomia, agora eles impõem mais a vontade deles, antes eles incentivavam tudo que as responsáveis falavam. Agora já conseguem se colocar, verbalizando melhor. Conseguem se expressar melhor (Prática A – Profissional 2).

Tal autonomia está relacionada à expressão dos desejos dos participantes, no sentido de expressarem suas vontades, e não ao modo de gerirem a própria vida que é, realmente, o significado de autonomia.

Quanto à participação dos familiares, esta foi citada como uma consequência das práticas. Na Prática A, esta ocorre de forma indireta, com os familiares lembrando ao participante o dia do grupo, ou mesmo, levando-o até a unidade. Na Prática B, há

uma participação mais efetiva da família, que coopera com o grupo junto com o usuário, inclusive na ausência deste.

O envolvimento da família é fundamental no tratamento da pessoa com sofrimento mental, mas insta encontrar um lugar para os familiares, que vá além da culpa ou da vitimização, de forma que seja possível descobrir alternativas mais saudáveis para lidar com os problemas (MELMAN, 2001). Talvez, a participação de familiares na Prática B possa desencadear novas atitudes e outros modos de subjetivação por parte dos usuários, dos familiares e, quiçá, dos profissionais de saúde.

Os profissionais da Prática B relataram a experiência de uma jovem que enfrentou o preconceito da sociedade e conseguiu sua inserção no mercado de trabalho. Os profissionais classificam essa experiência como “fantástica”. O exemplo dessa jovem é relatado nas falas seguintes.

Uma paciente nova, 20 anos, educada, delicada, ela grudou no diagnóstico que é F 20. Ela contou no grupo que queria trabalhar, mas que não

conseguia emprego porque era F 20. Aí todo mundo quis falar, saber do

seu F. Outra disse que não você não tem que pensar isso não, o

mercado de trabalho está difícil, mas não é porque tem o diagnóstico não quer dizer que você não possa trabalhar. No mês seguinte, ela

mandou um recado para o grupo e para gente (profissional) que ela não poderia comparecer porque tinha arranjado um trabalho. Eu levei essa notícia para grupo, todo mundo ficou super feliz, bateu palmas e disse “tá vendo não tem nada a ver esse negócio de F 20” (Prática B – Profissionais de Saúde 1 e 2 – grifo nosso).

A mesma história foi relatada pela Profissional de Saúde 3, acrescentando que a participação de outros atores foi importante para a inclusão da adolescente no mercado de trabalho, como descrito:

Trouxemos o CRAS por causa dessa adolescente, ela é jovem, está na escola, numa das reuniões uma paciente que tinha um transtorno semelhante ao dela, relatou que se sentia a margem profissionalmente por que tinha transtorno. E uma ou duas reuniões depois ela não veio mais tinha sido empregada. Isso gerou um sentimento de esperança (no grupo), você sentia isso tanto por parte dos pacientes e por parte dos profissionais (Prática B – Profissional de Saúde 3).

Existia um envolvimento dos profissionais com as práticas que desenvolviam. No momento das entrevistas, foi possível sentir a emoção dos profissionais ao relatarem a experiência da jovem. Assinalamos que há um longo caminho a ser percorrido para garantir os direitos (conforme a Lei nº 10.216/01) às pessoas com sofrimento mental. Todavia, a história acima e tantas outras nos mostram que são possíveis outros caminhos.

Compartilhamos com as reflexões de Moreira (2010), ao dizer que a crença no homem e em sua capacidade de construir um jeito de existir - que é o melhor possível naquele momento existencial -, contribui para compreendermos que as pessoas se apropriam dos espaços sociais, em conformidade com as atuais condições que suas vidas se apresentam.

As práticas, segundo os profissionais da saúde, podem proporcionar uma escuta ampliada. Segundo um profissional

essa ação (grupo de apoio) consegue me dar acesso a coisas que no

consultório eles não falam, pois acham que ali não é lugar daquilo.

Infelizmente a tensão de produção que existe sobre a gente às vezes, nos induz a objetivar a questões muito restritas (restringir um foco), eu até amplio, mas tem coisas que não depende de uma consulta para liberar que o filho está preso, que não pode sair porque o tráfico não deixa, (...) isso tem a ver com a hipertensão dela (a queixa dela) (...) com a saúde dela (Prática B – Profissional de Saúde 3).

Na experiência da Prática B com a jovem, como na prática da experiência de Ayres (2004) no seu encontro com D. Violeta, o que fez a diferença foi, efetivamente, uma escuta diferenciada. É a essa escuta que a Profissional de Saúde 3 se refere ao apontar sobre os discursos que não são pronunciados no consultório. Segundo Ayres (2004), não é a escuta, em si, que faz a diferença, mas a qualidade da escuta. Ele acrescenta que não é a qualidade na acepção de ser boa ou ruim, mas da própria natureza da escuta, daquilo que se quer escutar. É aí que faz toda a diferença.

As consequências dessas experiências foram ajudar as pessoas a serem mais felizes. Ayres (2004) ressalta que os profissionais não sabem qual o projeto de felicidade das pessoas que eles atendem, porém o projeto de felicidade traz para o

espaço do encontro terapêutico um processo de (re)construção de uma identidade que implica, mutuamente, profissionais e usuários, afetando-os. Pensamos que foi isso que aconteceu na experiência relatada sobre a jovem.

A ação intersetorial também pode ser apontada como uma potencialidade, entretanto ainda é considerada pelos profissionais de saúde como incipiente, porque ainda éimprescindível estabelecer redes entre os serviços, além do setor da saúde. Julgamos relevante, mesmo que não fizesse parte dos objetivos da pesquisa, pontuar dos participantes algumas considerações que necessitam ser mais exploradas.

Verificamos que uma participante estava com uma postura rígida, tensa. Ela apresentou, no início, desânimo para participar das atividades, mas, no decorrer do grupo, tornou-se mais participativa. No final de um dos encontros, ela relatou

Me deu vontade de fazer as coisas (Prática A - Participante C).

A mudança de postura da participante foi observada durante os encontros e demonstra que de, alguma forma, ela foi afetada, positivamente, por ter participado das atividades desse grupo.

Outros participantes nos comunicam que:

Tenho médico particular, mas valorizamos este grupo aqui. É uma honra ter vocês aqui (Prática A - Participante M).

No grupo um pode aprender com o outro (Prática A - Participante B).

É importante salientar que os participantes valorizavam o grupo do qual faziam parte, ressaltando que a aprendizagem pode ocorrer entre eles. Temos a consciência de que essas considerações precisam ser mais estudadas, pois não realizamos entrevista com os usuários, mas seria uma perda de informações não considerarmos manifestações.

8 APRECIAÇÕES DA CAMINHADA

A partir de indagações sobre o cuidado, estabelecemos como objetivo desta pesquisa analisar as práticas de cuidado integral em saúde, voltadas às pessoas com sofrimento mental, efetivadas nas ESF da região de Maruípe – Vitória (ES). Para alcançar tal finalidade, identificamos duas práticas sistemáticas qualificadas como tal e acompanhamos seu desenvolvimento, entendendo seus limites e potencialidades. O cuidado é compreendido como uma atitude interativa, isto é, cuidar é nos envolver com as pessoas, ter respeito pelas suas histórias de vida e pelos seus sofrimentos. O Cuidado Integral em Saúde é compreendido como o produto das relações entre usuários, profissionais e instituições e pode ser manifestado no acolhimento, no vínculo e no tratamento digno e respeitoso. Nesse tipo de cuidado as relações são horizontais, de sujeito para sujeito. Assim, o cuidado integral é tomado como uma ação de responsabilidade para com o outro, sem tutela ou infantilização.

É importante registrar que adotamos como sofrimento mental, o conjunto de males que acometem as pessoas, incluindo as dores além do aspecto físico, isto é, aquelas que se apresentam por meio de angústias, de lutos mal resolvidos, dos impactos da violência cotidiana em suas várias formas, nas ansiedades e no sofrimento social (condições de vida precárias). Também envolve as condições crônicas da doença mental, tais como a esquizofrenia, a depressão e outras patologias, nosologicamente, descritas.

Optamos por realizar nossa caminhada nas USF por entendermos que elas são consideradas locais estratégicos para a prática do cuidado, devido à sua proximidade com as famílias e comunidades e abrigarem uma diversidade de profissionais que tentam garantir um atendimento integral aos sujeitos de determinado território.

Essa caminhada foi realizada em três etapas: seis sessões de grupos focais em todas as USF da região de Maruípe, observações das ações sistemáticas que ocorriam em duas Unidades (USF Azul e USF Verde); e sete entrevistas por meio de

roteiro semiestruturado com profissionais responsáveis pelas práticas de cuidado integral. Esses foram nossos “meios de transporte” nessa jornada.

Os profissionais de saúde admitiram como práticas de cuidado integral voltadas às pessoas com sofrimento mental a Prática A e a Prática B, realizadas nas USF Azul e Verde, respectivamente. A Prática A teve, por objetivo, propor e desenvolver atividades em grupo que possibilitassem aos usuários uma melhor qualidade de vida; e os objetivos da Prática B consistiram em dar apoio às pessoas com sofrimento mental, melhorar o conhecimento dos profissionais sobre esses usuários, com a intenção de uma maior aproximação com eles, propondo outras ações e melhorando a assistência. Percebemos que apesar dessas práticas serem focadas na saúde, não podemos afirmar que sejam práticas integrais, visto que os sujeitos não são participantes de sua construção.

Reconhecemos que os profissionais tiveram dificuldades para explicar por que consideravam determinadas práticas como integrais e outras não, especialmente, aquelas voltadas às pessoas com sofrimento mental. Ressaltamos que houve divergência entre essas justificativas, fazendo-nos acreditar não haver uma clareza nas falas sobre a questão da integralidade, para nós entendida como a que compreende a pessoa como um indivíduo com necessidades diferentes e em momentos diferentes.

Na Prática A, foi visível a ausência de um projeto coletivo, e o grupo funcionava como um “atendimento individual coletivo”; e, na Prática B, destacamos a ênfase em relação à medicação, ainda que o grupo fosse considerado de “fala”.

No que concerne as Práticas A e B, essas pareciam estar em segundo plano, não desfrutando da mesma importância que outras atividades desenvolvidas nas unidades, pois os grupos são os primeiros a serem alterados (mudanças de horário, dia e local) em função de outras atividades nas unidades.

As práticas de saúde mental na Atenção Básica ainda estão muito vinculadas ao modelo biomédico e devem estar relacionadas à falta de capacitação dos profissionais para atuarem em um novo paradigma. Essa falta de formação pode ocasionar posturas inadequadas por parte dos profissionais, como práticas discriminatórias e preconceituosas em relação à pessoa com sofrimento mental,

além de ações moralistas, de infantilização, normatizadoras, repressivas, dentre outras.

Com efeito, percorrer o caminho da Atenção Básica, a partir da lógica do cuidado integral, permitiu-nos visualizar, no cotidiano dos serviços, a preocupação de alguns profissionais com o bem-estar das pessoas com sofrimento mental, respeitando-as como sujeitos de direitos, que conhecem seus problemas e buscam novas formas de lidar com o sofrimento.

Mesmo com a existência das Práticas A e B, apenas duas unidades possuem esse espaço demarcado. Isso demonstra estar a saúde mental distante de ser uma prioridade na Atenção Básica e que existe um desconhecimento das atribuições dos profissionais das USF, em relação ao cuidado tão importante para as pessoas com sofrimento mental.

Apesar dos avanços na atenção às pessoas com sofrimento mental, um aspecto marcante da pesquisa foi a constatação de que as práticas de cuidado integral, voltadas às pessoas com sofrimento mental, passam despercebidas dentro dos espaços dos serviços de saúde. No cotidiano, ainda persistem ações que desconsideram a pessoa, que sofre mentalmente, como um cidadão, como alguém que possui direito e, portanto, deve ter seu acesso à saúde assegurada, de preferência, em seu território. Assim sendo, a pessoa com sofrimento mental poderá circular em vários espaços da cidade, possibilitando novas formas de contratualidade e de posicionamento diante dos dilemas da vida.

Na construção do cuidado em saúde mental, é de grande valia a existência de uma rede de cuidados que possa incluir além dos serviços de saúde, outros setores como habitação, assistência social, cidadania e direitos humanos, etc., e além desses, incluir os espaços do território como igrejas, clubes, centros de convivência.

Em relação à rede, salientamos o dispositivo do matriciamento, que busca oferecer suporte técnico em áreas específicas às equipes responsáveis pelo desenvolvimento de ações básicas de saúde para a população, por meio do compartilhamento de casos, visitas domiciliares ou atendimento em conjunto. Destacamos que profissionais demonstravam noções equivocadas sobre esse dispositivo, prejudicando o desenvolvimento de várias atividades. Cumpre-nos afirmar que

houve uma divergência de opiniões sobre o assunto, demonstrando que a proposta de matriciamento não está bem esclarecida para os profissionais das USF.

Nessa caminhada, vimos que os participantes se sentiam pertecentes ao grupo do qual faziam parte, enfatizando que o pertencimento das pessoas a esses grupos trouxe benefícios para a saúde delas, como também o fortalecimento da autonomia. O formato das práticas de atendimento a grupos específicos pode ser uma abertura para melhorar o cuidado às pessoas com sofrimento mental, propiciando o envolvimento dos profissionais e uma escuta mais qualificada, apesar da restrição de acesso aos grupos, através de um perfil predefinido.

Concluímos que as Práticas A e B são dispositivos eficazes para a promoção da saúde mental, mesmo que tenhamos a impressão de que esse cuidado não envolve os muitos profissionais.

Essas constatações nos levam a estabelecer que as equipes das USF precisam estar mais preparadas para acolher as demandas das pessoas com sofrimento mental, o que dependerá da transformação de todos os atores envolvidos no processo saúde-doença, exigindo mudanças nos aspectos jurídicos, teórico-práticos e, principalmente, nos aspectos socioculturais. Sabemos que a Atenção Básica se configura como uma estratégia para uma atenção integral às pessoas com