As Técnicas Cirúrgicas

O primeiro relato de fechamento cirúrgico das fissuras palatinas foi feito por LE MOUNIER, um dentista francês, em 1764. Inicialmente este fechamento era realizado através da sutura simples das extremidades da fenda, sem haver preocupação com os músculos do esfíncter velofaríngeo (FROES FILHO, 2003).

PANCOAST (1843) apud KANE et al. (2000) descreveu a importância de incisões de relaxamento para reduzir o número de casos de deiscência de sutura. Em 1889, BILLROTH apud KANE et al. (2000) sugeriu a fratura do hâmulo do pterigóide como alternativa à secção muscular na diminuição da tensão de fechamento do palato mole.

VON LANGENBECK (1861) apud KIRSCHNER; LA ROSSA (2000) descreveu o fechamento cirúrgico do palato duro com o uso de retalhos mucoperiosteias bipediculados, tendo observado uma drástica redução no índice de deiscência de sutura. Esta técnica foi criticada por VEAU (1931), pois freqüentemente resultava num palato curto e fibrótico e numa fala inaceitável.

VEAU (1931) apud KIRSCHNER; LA ROSSA (2000) transformou o retalho mucoperiosteal em monopediculado, baseado nos vasos palatinos. Suturava a mucosa nasal e fixava esta sutura à dos retalhos orais, evitando o espaço morto. Enfatizava a importância do alongamento do palato, mas não reconheceu que a musculatura palatina encontrava-se em posição anômala neste grupo de pacientes, e que uma simples sutura sem o reposicionamento muscular não poderia restaurar a função normal. WARDIL (1937) e KILNER (1937) realizavam um procedimento semelhante, denominado "pushback", com incisão em V e fechamento em Y. Os retalhos em V-Y resultavam em uma boa posição da fibromucosa palatina às custas de duas áreas cruentas anteriores.

A técnica de VEAU-WARDIL-KILNER (V-W-K) continua sendo aplicada atualmente, sendo a mais popular dentre as que propõem um alongamento do palato. Pode ser utilizada em todos os tipos de fissuras palatinas, devido à

ampla dissecção dos tecidos. Seus resultados são previsíveis e podem ser reproduzidos por qualquer cirurgião treinado. Busca um alongamento ântero-posterior do palato através da confecção e mobilização de retalhos mucoperiosteais. É feita incisão em V, com vértice no rebordo alveolar e direção posterior até o hâmulo do pterigóide. A fibromucosa palatina é, então, elevada subperiostealmente e suturada com a fibromucosa contra-lateral, formando um Y. Há alongamento da mucosa oral, mas não da mucosa nasal (FROES FILHO, 2003). Alguns autores sugerem que a ampla dissecção do periósteo do palato duro e a presença de áreas de osso desnudo podem levar a uma cicatrização por segunda intenção, determinando retrações cicatriciais que podem contribuir para uma restrição do crescimento da maxila.

Na década de 60, a anatomia da musculatura do palato se tornou o foco das atenções. Não bastava fechar a fenda, era necessário que o paciente tivesse um palato longo o suficiente para alcançar a parede posterior da faringe e que os músculos fossem corretamente posicionados. BRAITHWAITE (1964) e KRIENS (1969) identificaram inserções anormais dos músculos do esfíncter velofaríngeo. Recomendaram a realização de ampla dissecção da musculatura, com desinserção dos músculos elevador e tensor do véu palatino da borda posterior do osso palatino, e sua reorientação para uma posição mais transversa. Esta técnica, denominada veloplastia intravelar, determina um posicionamento mais posterior do conjunto muscular, facilitando o fechamento do esfíncter velofaríngeo. Ensaio clínico randomizado realizado por MARSH et al. (1989) concluiu que a veloplastia intravelar aumenta o tempo, o custo e a

morbidade do procedimento cirúrgico, sem trazer, entretanto, uma melhora significativa na fala. BITTER et al. (2003), por outro lado, sugeriram que esta técnica pode trazer bons resultados para a fonação quando são realizadas uma ampla dissecção muscular e a transposição póstero-medial do músculo elevador do véu palatino.

FURLOW (1986) propôs a técnica da “plástica em z dupla reversa”. Consiste em duas plásticas em z, uma na mucosa oral do palato mole e a outra, com orientação reversa, na mucosa nasal do palato mole. O palato duro é fechado em duas camadas, diminuindo o risco de fístula oronasal. Esta técnica determina o alongamento do palato e previne as retrações cicatriciais longitudinais. No entanto, o reposicionamento muscular não é anatômico, uma vez que há uma sobreposição e não uma justaposição da musculatura.

Atualmente a palatoplastia deve ter como princípios básicos uma correção das alterações anatômicas dos músculos envolvidos, ao mesmo tempo em que busca atingir o maior deslocamento posterior e cranial possível do palato, com sua conseqüente aproximação da parede posterior da faringe. A fratura do hâmulo do pterigóide é contra-indicada, pois não reduz a morbidade perioperatória, a incidência de deiscência de sutura ou o surgimento de fístulas (KANE et al., 2000). Ainda não existe consenso sobre qual a melhor técnica para se reconstruir o esfíncter velofaríngeo.

O Serviço de Cirurgia Plástica e Craniomaxilofacial do HCPA tem ampla experiência com as técnicas de

V-W-veloplastia intravelar associada à plástica em z da mucosa nasal (V- W-K+B+Z). Ela utiliza os conceitos da palatoplastia em V-Y para a obtenção de um bom alongamento antero-posterior do palato, complementa-se pelos preceitos da veloplastia intravelar de BRAITHWAITE, promovendo a reorganização do conjunto muscular do palato mole. Por fim, para alongar a mucosa nasal, utiliza-se de plástica em z, caracterizada pela transposição de dois retalhos com formas triangulares (FROES FILHO, 2003).

Estudo de FROES FILHO (2003) comparou as técnicas de FURLOW, V -W-K com veloplastia intravelar e V --W-K+B+Z, não tendo encontrado diferenças no tempo de duração do procedimento. Observou uma alta incidência de fístulas de transição entre o palato mole e o palato duro nos pacientes submetidos à técnica de FURLOW. Todas as técnicas testadas determinaram um bom alongamento do palato no pós-operatório imediato, mas a V-W-K+B+Z proporcionou um posicionamento mais posterior do conjunto muscular.