O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas, com base no parecer do processo nº 026101/2008-17 atendendo a Resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Fizeram parte do estudo aqueles pacientes que, após esclarecimentos sobre os objetivos do estudo concordaram em participar e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE F).
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5 RESULTADOS
Dos 288 pacientes identificados no Relatório Movimento Diário de
Dispensas/SICLOM que receberam medicamentos antirretrovirais no mês de junho
de 2009, 97 (33,7%) pacientes foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão estabelecidos, 86 pacientes (29,84%) por serem atendidos pelo turno manhã não foram acompanhados pelo Plano Individual Farmacêutico, resultando em uma amostra de 105 pacientes (36,46%) que foram submetidos a um Plano Individual Farmacêutico por um período de 12 meses.
A TABELA 1 mostra as características sociodemográficas dos pacientes incluídos no estudo, (52,4%) eram do sexo masculino, idade dos pacientes variou de 21 a 64 anos com mediana de 42 anos. Também se constatou que a maioria era parda (78,1%) e que (52,4%) eram solteiros. Quanto aos anos de estudo, (38,1%) apresentaram escolaridade de 4 a 7 anos e a maioria residiam na capital (79%).
TABELA 1. Distribuição dos pacientes acompanhados por um Plano Individual Farmacêutico, segundo as características sociodemográficas. Maceió-Alagoas, 2010.
Variáveis N=105 % Sexo Masculino Feminino 55 50 52,4 47,6 Idade em anos 20-29 30-39 40-49 50 anos ou mais 11 33 33 28 10,48 31,43 31,43 26,66 Raça/ Cor Preta Branca Parda 02 21 82 1,9 20,0 78,1 Estado civil Solteiro Casado União Estável Viúvo 55 23 17 10 52,4 21,9 16,2 9,5 Escolaridade Nenhuma 1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 11 anos De 12 anos a mais 8 29 40 24 4 7,6 27,6 38,1 22,9 3,8 Residência Capital Interior 83 22 79,0 21,0 Fonte:https://www.siclom.aids.gov.br/principal.asp#/PAM Salgadinho, Maceió-Alagoas
Quanto às características clinicas (70,5%) já tinham iniciado o tratamento há mais de um ano, entre estes (8,6%) já tinham utilizado vários esquemas de antirretrovirais no decorrer do tratamento. O esquema mais prescrito para o tratamento medicamentoso dos portadores HIV/aids foi a combinação de dois Inibidores de Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosideos a um Inibidor de Protease reforçado com Ritonavir (2 ITRN + IP/r). As comorbidades mais apresentadas pelos pacientes (9,5%) foram transtornos psiquiátricos (depressão, ansiedade e pânico) e nos 12 meses que os pacientes foram acompanhados pelo PIF, somente 01 paciente (0,95%) foi internado tendo como motivo cirurgia para retirada de um tumor benigno, (TABELA 2).
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TABELA 2. Distribuição dos pacientes acompanhados por um Plano Individual Farmacêutico, segundo as características clinicas. Maceió-Alagoas, 2010.
Variáveis N=105 % Tempo de Tratamento/Ano < 1 Ano > 1 Ano 31 74 29,5 70,5 Esquemas 2 ITRN + IP 2 ITRN + ITRNN 2 ITRN + IP/r 5 26 74 4,8 24,7 70,5 Multiexperimentado Sim Não 9 96 8,6 91,4 Comorbidades Câncer Hipertensão Diabetes Melittus Dislipidemias Transtornos Psiquiatricos Não apresentaram 3 5 5 6 10 76 2,8 4,8 4,8 5,7 9,5 72,4 Emergência/Hospitalização Sim Não 1 104 0,95 99,05
Contata-se que o Sistema Logístico de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM) utilizado mais na prática para verificação de estoque dos antirretrovirais pode ser também utilizado para verificação de informações que repercutam num melhor cuidado do paciente.
Foram encontradas 1426 intervenções farmacêuticas que estavam registradas nos prontuários, sendo que a média foi de 13 intervenções farmacêuticas por paciente ao ano. Tais intervenções foram realizadas durante a consulta com o Farmacêutico.
Destas intervenções foram realizados, 420 encaminhamentos para o médico assistente infectologista com as seguintes justificativas: 1) encaminhamento para a consulta de rotina; 2) avaliação da terapia antirretroviral prescrita devido aos problemas de intolerância/intoxicação, contra-indicação, falência terapêutica e armazenamento; 3) solicitação de exames necessários ao monitoramento do tratamento e da adesão terapêutica, além do relato de queixas que o paciente esqueceu ou omitiu durante a consulta médica. A média dessa referida intervenção
foi de 04 encaminhamentos por paciente para o infectologista ao ano, e os demais encaminhamentos foram direcionados para o psicólogo e outras especialidades médicas (TABELA 3).
Quanto às orientações individuais sobre o uso correto, conservação e transporte dos medicamentos antirretrovirais, foram realizadas 490 orientações, a maioria foi relacionada a duas informações: motivo da utilização de cada medicamento prescrito no tratamento e modo de utilização, que consiste em orientar o usuário quanto ao uso adequado dos medicamentos (TABELA 3).
Os motivos para as trocas de esquemas foram os eventos adversos aos antirretrovirais, falência terapêutica, contra indicação em gestantes, interações medicamentosas e armazenamento inadequado. Em 22 prontuários foram registrados orientações sobre a coleta de exames laboratoriais (TABELA 3).
Todos os 105 pacientes receberam orientações sobre práticas saudáveis de vida e também receberam o Certificado de Parabéns.
TABELA 3. Tipos e quantidades de intervenções farmacêuticas realizadas a partir de um Plano Individual Farmacêutico. Maceió-Alagoas, 2010.
TIPOS DE INTERVENÇÕES N= 1426
Encaminhamentos para outros profissionais da equipe 662 Orientações individuais sobre o uso correto, conservação e transporte
dos antirretrovirais e outros medicamentos
490
Aconselhamento sobre alimentação e práticas saudáveis de vida 105
Trocas de esquemas 42
Orientações sobre coleta de exames 22
Certificado de Parabéns 105
Os resultados dos exames laboratoriais disponíveis nos prontuários mostraram que no tempo zero antes da aplicação do Plano Individual Farmacêutico a proporção de pacientes com Carga Viral indetectável (< 50 cópias /mL) foi de 50,5% e nos quatro meses após a aplicação do PlF 88,6% dos pacientes apresentaram carga viral indetectável e nos meses oitavo e 12º de
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acompanhamento, todos os 105 pacientes permaneceram indetectáveis (< 50 cópias mL) após a aplicação do Plano Individual Farmacêutico (GRÁFICO 1). Estes resultados apresentaram significância estatística com um P=0, 000.
0 25 50 75 100 Antes do PIF 4 meses após PIF 8 meses após PIF 12 meses após PIF
Tempo (meses) C a rg a v ir a l in d e te c té v a l (% )
GRÁFICO 1. Distribuição da amostra, segundo a avaliação de obtenção de carga viral indetectável antes e depois da aplicação do Plano Individual Farmacêutico. Maceió-Alagoas, 2010.
No que se refere aos resultados do exame contagem de células T CD4+, a média de células T CD4+ antes do PIF foi de (475,30). Quatro meses após PIF (557,73), oito meses após PIF (604,16) e 12º meses após PIF foi de 654,70 (GRÁFICO 2). Estes resultados apresentaram significância estatística com um P=0, 000.
0 250 500
750 Antes do PIF
4 meses após PIF 8 meses após PIF 12 meses após PIF
Tempo (meses) M é d ia d e c o n ta g e m d e c é lu la s T C D 4 +
GRÁFICO 2. Média de células T CD4+ antes e após a aplicação do Plano Individual Farmacêutico. Maceió-Alagoas, 2010.
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6 DISCUSSÃO
O Plano Individual Farmacêutico demonstrou através dos achados encontrados nesse estudo, resultados bastante positivos, uma vez que, o estudo foi concluído com todos os participantes, demonstrando uma contribuição significativa no fortalecimento do vínculo entre os usuários, o Serviço de Assistência Especializada e a Unidade Dispensadora de Medicamentos. Tal resultado corroborou com o estudo de (CARACIOLO, 2010) que caracterizou as atividades para a melhoria da adesão a terapia antirretroviral em serviços públicos no estado de São Paulo. Para o autor, o trabalho de adesão deve contemplar o vínculo das pessoas que vivem com HIV/aids com o serviço de saúde.
Em outro estudo, os resultados demonstraram que a adesão pode aumentar ou não, dependendo do atendimento recebido pelos pacientes por profissionais de saúde e da capacitação que estes possuem para lidar com as necessidades dos pacientes (NARCISO e PAULILO, 2003).
As características sociodemográficas na TABELA 01 foram compatíveis com as tendências epidemiológicas nacionais, tais como feminilização da aids, maioria de cor parda, faixa etária com grande amplitude e predomínio de pessoas com baixa escolaridade (BRASIL 2006b; 2010b).
Os achados clínicos apresentados na TABELA 2 sobre os esquemas de tratamento quando comparados com o estudo de Sampaio-Sá et al. (2008) realizado no ano de 2006 foram diferentes. O referido estudo identificou que dos 107 pacientes participantes do estudo, 33% fizeram uso da combinação 2 ITRN + 1ITRNN, 40 % 2ITRNN + IP e 34% utilizaram a combinação 2ITRNN + IP/R. Os referidos resultados podem ser justificados pelas modificações das Recomendações para Terapia Antirretroviral em Adultos/2008-Ministério da Saúde, que recomenda a combinação ITRN + IP/r como esquema preferencial. Quanto ao número de pacientes multiexperimentados, estudos apontam para possíveis riscos de resistência após início da terapia sem adesão terapêutica na prática clínica (PILLAY et al., 2008; PHILLIPS et al., 2007).
Em relação ao percentual de comorbidades, principalmente as neuropsiquiátricas e as endócrinas metabólicas encontradas neste estudo foi condizente com os resultados de Lazarani, (2009).
Quanto ao número de internações observado neste estudo corroborou com os resultados do estudo de DOURADO et al., 2006, esse estudo concluiu que ocorreu diminuição no número de internações hospitalares entre os usuários em terapia antirretroviral. Esses resultados comprovam e reforçam a eficácia dos antirretrovirais no controle viral do HIV possibilitando aos pacientes viver com qualidade de vida.
Todas as intervenções farmacêuticas apresentadas na TABELA 3 foram aceitas pela equipe multidisciplinar e pelos pacientes, significando que o processo do cuidado e da adesão são frutos do trabalho da equipe multidisciplinar e também da participação dos pacientes (CARACIOLO, 2010). As intervenções confirmam que as pessoas vivendo com HIV /aids não têm apenas o HIV, mas um conjunto de problemas e que suas necessidades de cuidado e de tratamento devem ser avaliadas e monitoradas individualmente e continuamente pela equipe multidisciplinar (BONOLO et al., 2007).
Neste estudo foi observado que o maior número de intervenções que envolvia a equipe multidisciplinar se direcionou para o profissional infectologista, seguido do psicólogo, assistente social, dermatologista, ginecologista, enfermeira e dentista. Esse número de intervenções junto ao infectologista foi devido à identificação de problemas relacionados à terapia antirretroviral.
Ao avaliar a integralidade da atenção à saúde de pessoas vivendo com HIV/ais, BORGES (2010) concluiu que, a complexidade da atenção a essas pessoas exige o estabelecimento de estratégias para a integração e funcionamento interdisciplinar da equipe, tal conclusão corrobora com os achados deste estudo.
As orientações individuais sobre o uso correto de medicamentos a partir do acompanhamento pelo Plano Individual Farmacêutico foram fundamentais para a identificação de vulnerabilidades e fragilidades específicas a adesão ao tratamento. Tais orientações foram repassadas de forma simples e criativas, oportunizando aos pacientes conhecimentos essenciais que proporcionaram uma melhor adesão dos participantes tanto ao tratamento antirretroviral como ao Plano Individual Farmacêutico.
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Os conhecimentos que os pacientes adquiriram participando do Plano Individual Farmacêutico permitiram que os mesmos participassem mais ativamente do seu processo de cuidado e de tratamento.
Em um estudo que avaliou o acompanhamento farmacoterapêutico a pacientes usuários de Enfuvirtida, concluiu que o acompanhamento farmacoterapêutico individualizado pode proporcionar uma melhor adesão ao tratamento e uma melhor confiança no profissional que esta cuidando dele (SOUZA, 2010).
O Aconselhamento sobre alimentação e práticas saudáveis de vida para as pessoas vivendo com HIV/aids foi feito baseado nas orientações de guia e de manual sobre o tema, que foram disponibilizados pelo Ministério da Saúde para os serviços. Tais orientações utilizadas neste aconselhamento também foram repassadas individualmente e adaptadas para uma linguagem simples e criativa considerando as particularidades de cada paciente. É necessário adequar uma linguagem, a partir da condição de percepção e conhecimento do paciente para reforçar sua capacidade de compreensão em relação a adesão ao seu tratamento (CARACIOLO, 2010).
As intervenções farmacêuticas que solicitavam mudanças de esquema terapêutico contribuíram para o cumprimento das Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV/2008 (BRASIL, 2008b). E também para reforçar a confiança dos pacientes e dos demais profissionais de saúde no papel do farmacêutico, uma vez que, os participantes deste estudo buscaram na comunicação com o farmacêutico uma referência na identificação e solução dos problemas relacionados ao seu tratamento. Estudos têm mostrado que a participação do profissional farmacêutico no processo de cuidado do paciente deve promover melhores resultados de adesão e menores custos nos casos de doenças crônicas e de alto custo (NICHOLS-ENGLISH; PORIER, 2000; WHO, 2003; CIPOLLE et al., 2006; GOMES et al., 2007).
As intervenções sobre exames laboratoriais foram orientações voltadas para o conhecimento de procedimentos antes da coleta e importância dos mesmos para acompanhamento clínico e terapêutico dos pacientes. A realização de exames,
pode ser uma forma de avaliar a atitude do paciente na perspectiva de adesão ao tratamento e não somente aos remédios (SILVEIRA; RIBEIRO, 2005);
Ainda em relação às intervenções farmacêuticas, o Certificado de Parabéns foi um tipo de intervenção pioneira na humanização do cuidado voltado para as pessoas vivendo com HIV/aids. Também inédito na motivação, pois reconheceu o esforço do paciente em melhorar a sua condição de saúde, seja cumprindo recomendações da equipe de saúde ou mesmo vencendo dificuldades relacionadas com seu processo de tratamento e também porque reafirmou o compromisso do profissional farmacêutico em cuidar continuamente do paciente. Tais esforços motivaram a equipe multidisciplinar a retomarem os cuidados, principalmente com os pacientes que apresentavam histórico de difícil adesão ao tratamento.
Tais intervenções corroboram com o estudo no qual defende que a motivação e a humanização são fatores de extrema importância para a recuperação do paciente, pois pode aumentar a adesão e comprometimento do paciente com o seu cuidado (SOLLER et al., 2004),
Os resultados dos exames laboratoriais: Carga Viral indetectável (< 50 cópias/mL) e média de células T CD4+ demonstrados nos GRÁFICOS 1 e 2 realizados no período do seguimento demonstaram que o Plano Individual Farmacêutico como uma estratégia multidisciplinar melhorou de forma concreta a adesão terapêutica, a supressão viral e imunológica.
A obtenção de carga viral indetectável apresentada no GRÁFICO 1 foi verificado em todos os participantes deste estudo após o oitavo mês de acompanhamento.
Apesar de alguns estudos (HORBERG et al., 2007; SAMPAIO-Sá, et al., 2008; SILVEIRA, 2009; Ma, et al., 2010) apresentaram um percentual de obtenção de carga viral com significância estatística, os resultados encontrados a apartir da aplicação do Plano Individual Farmacêutico demonstraram que o percentual de carga viral obtido foi superior quando comparados a esses estudos.
No que se refere aos resultados do exame contagem de células T CD4+, a média de contagem células T CD4+ foi maior após aplicação do PIF quando
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comparada com a contagem de células T CD4+ antes da aplicação do Plano Individual Farmacêutico (GRÁFICO 2).
Ao se verificar carga viral menor do que 50 cópias mL (carga viral indetectável) em todos os pacientes que foram submetidos ao Plano Individual Farmacêutico também se observou que progressivamente houve um aumento na média de células T CD4+durante os 12 meses de acompanhamento. Tais resultados corroboram com outros estudos (CODINA, 2004; HORBERG et al., 2007; SAMPAIO- Sá, 2008; Ma, et al., 2010) que também apresentaram significância estatística na média de contagem de células CD4+.
7 CONCLUSÃO
Pode-se concluir que as intervenções realizadas a partir do Plano Individual Farmacêutico permitiram a identificação e a solução de problemas de acordo com as necessidades individuais dos pacientes.
As intervenções farmacêuticas também contribuíram para a melhoria do cuidado e da qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV/aids, além melhorar a adesão ao tratamento.
O Plano Individual Farmacêutico oportuniza aos profissionais de saúde que cuidam de pessoas que vivem com HIV/aids uma estratégia inovadora para um trabalho integrado com a equipe multidisciplinar na busca da melhor alternativa para o cuidado ao paciente. É um Plano de fácil aplicabilidade e de baixo custo, que pode ser reproduzido, inclusive para o acompanhamento de diversas outras doenças crônicas.
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