A hepatite viral causada pelos vírus B e C pode ser aguda, crônica ou fulminante, definida pela duração ou gravidade da infecção. O curso da doença varia de acordo com alguns fatores como: idade no momento da infecção, sexo, estágio da doença no momento do diagnóstico, resposta imunológica do hospedeiro, e, também fatores virais, como certos genótipos, mutações do HBV e HCV, nível de replicação viral e concomitante infecção com outros vírus, tais como o vírus Delta (HDV) e HIV (REHERMANN, 2003; MENDONÇA e VIGANI, 2006; FERREIRA et al, 2009).
As características clínicas, bioquímicas, imunológicas e histológicas caracterizam a doença, sendo refletida pela elevação de bilirrubina sérica, gama globulina e transaminases hepáticas (AST, ALT) a valores acima do fisiológico, devido a injúria hepatocelular que resulta em sinais e sintomas físicos (REHERMANN, 2003; GONÇALVES et al, 2008).
A hepatite aguda tem seus aspectos clínicos e virológicos limitados aos primeiros seis meses e a persistência do vírus B ou C após este período caracteriza a cronificação da infecção. Na fase aguda da doença, o paciente pode apresentar desde sintomas inespecíficos como febre, mal estar, cefaléia, dores musculares, náuseas, vômitos, intolerância alimentar e fraqueza que são característicos do período pré-ictérico. Podem ocorrer casos de icterícia (pele e olhos amarelados), entretanto, estes, são mais raros (fase ictérica). Colúria (urina escura), hipocolia fecal (fezes esbranquiçadas), e alteração das aminotransferases caracterizam o período que se segue à fase pré-ictérica (MENDONÇA e VIGANI, 2006; GONÇALVES et al, 2008). O período ictérico quando ocorre, prolonga-se por algumas semanas e após esta fase o paciente entra em convalescença com melhora progressiva da sintomatologia (FONSECA, 2007).
Vale salientar que os indivíduos com infecção crônica pelos vírus B e C funcionam como reservatórios dos respectivos vírus, tendo importância epidemiológica por serem os principais responsáveis pela perpetuação da transmissão. Estes podem ser portadores assintomáticos (a maioria tem a infecção crônica e replicação viral baixa ou ausente, mas não apresentam manifestações clínicas nem evidências de alterações graves à histologia hepática) ou indivíduos com infecção crônica (apresentam sinais histológicos de atividade da doença –
inflamação, com ou sem deposição de fibrose - e presença de marcadores de replicação viral). Estes apresentam maior propensão para uma evolução desfavorável, com o desenvolvimento de cirrose e suas complicações (BRASIL, 2005b; FERREIRA et al, 2006; FERREIRA e BORGES, 2007).
2.3.1 Hepatite B
A história natural da infecção pelo HBV caracteriza-se pela variabilidade no seu curso, evolução e complicações. A mesma compreende três fases distintas. A primeira, definida como fase de imunotolerância é caracterizada pela presença sérica do HBsAg, HBeAg, altos títulos de HBV-DNA (105-10 cópias por m/L), ALT normal ou discretamente elevada, mínima lesão hepática, curso assintomático e geralmente anictérico sendo resolvida com o desaparecimento do antígeno HBsAg e o desenvolvimento de imunidade protetora. (MENDONÇA e VIGANI, 2006; FONSECA, 2007; COELHO et al, 2009).
Apenas 20% dos indivíduos com hepatite B aguda apresentam a forma ictérica da doença, reconhecida clinicamente (FERREIRA e BORGES, 2007; BRASIL, 2008).
A segunda fase é denominada de imunoativa ou de hepatite B crônica e caracteriza-se pela presença no soro do HBeAg ou do anti-HBe+, elevados níveis de ALT, altos níveis de HBV-DNA e doença hepática ativa (FONSECA, 2007).
A probabilidade de um indivíduo com infecção aguda pelo HBV tornar-se cronicamente infectado depende da idade na qual o indivíduo adquire a infecção. Entre aqueles infectados na idade adulta, 5% dos imunocompetentes, e 20% daqueles com infecção pelo HIV, tornam-se portadores crônicos do HBV. Entre os recém-nascidos com infecção perinatal e crianças infectadas durante os primeiros anos de vida, 70 a 90% e 20 a 25%, respectivamente, falham em produzir uma resposta imunológica eficiente para eliminar o HBV durante a infecção aguda e evoluem para a cronicidade (CHIN e LOCARNINI, 2003, MENDONÇA e VIGANI, 2006; BRASIL, 2008).
A terceira fase é conhecida como não-replicativa (portador inativo do HBV), que se nota pela presença no soro de HBsAg, anti-HBe, títulos baixos ou indetectáveis do HBV-DNA, ALT normal, mínima lesão histológica hepática e curso assintomático. Muitos dos portadores inativos do HBV, 70-90%, permanecem
inativos por toda a vida. Entretanto, cerca de 10-20% destes portadores apresentam fenômenos de reversão, caracterizado pelo reaparecimento do HBeAg (previamente HBeAg negativo e anti-HBe positivo). O quadro de reversão é usualmente acompanhado de elevação de ALT em razão de reativação inflamatória do fígado (MACHADO e OLIVEIRA, 2006; FONSECA, 2007).
Vale salientar também que, dentre os indivíduos com infecção crônica aproximadamente 70% evoluem para estabilização da infecção, 30% apresentam progressão da doença com evolução para cirrose e destes, um quarto desenvolve descompensação hepática em 5 anos e de 5 a 10% podem desenvolver carcinoma hepatocelular (BRASIL, 2005b; MENDONÇA e VIGANI, 2006; ALCADE et al, 2009).
Estudos epidemiológicos revelam uma intrínseca relação entre a infecção pelo HBV e o câncer de fígado. O tempo de infecção e os altos níveis do HBV-DNA observados durante a infecção crônica são fatores que poderiam influenciar a incidência cumulativa de carcinoma hepatocelular (MENDONÇA e VIGANI, 2006; FONSECA, 2007; LUPBERGER e HILDT, 2007).
2.3.2 Hepatite C
Uma das notáveis características do HCV é a habilidade de evadir do sistema imune do hospedeiro infectado. Além disso, como na maioria das vezes as infecções tanto aguda como crônica são assintomáticas, é possível sua detecção apenas pela investigação da presença de anticorpos específicos (VASCONCELOS et al, 2006).
A história natural exata da hepatite C permanece desconhecida, em decorrência da dificuldade de se definir o início de infecção e doença, além da multiplicidade de co-fatores capazes de influenciar a progressão da doença (VASCONCELOS et al, 2006).
Em 15% dos casos há hepatite aguda, com icterícia (pele e olhos amarelos), febre, dores abdominais, mal estar, diarréia e fadiga. Segue-se após alguns meses a resolução e cura completa. Os sintomas são devidos à destruição eficiente e rápida pelo sistema imunitário dos hepatócitos infectados e é essa ação que permite a cura. (STRAUSS, 2001; BEZERRA et al, 2007).
O principal fator que leva à grande importância da hepatite C é a sua alta cronicidade. A viremia persiste em 85% a 90% dos indivíduos infectados e aproximadamente 70% desenvolvem algum grau de lesão hepática crônica (Vasconcelos et al, 2006). Com persistência de viremia, a progressão do dano hepático pode caracterizar estágio de fibrose (inflamação e morte de hepatócitos). Desta forma, 20 a 30% dos portadores de hepatite C crônica podem evoluir para formas histológicas graves ou cirrose, onde a estrutura hepática encontra-se comprometida. Além disso, estes pacientes têm um risco de 1 a 4% ao ano de desenvolver câncer de fígado (BRASIL, 2008; GONÇALVES et al, 2008).
Pode-se acrescentar que, os pacientes que têm cirrose inexplicada e carcinoma hepatocelular apresentam alta prevalência de anti-HCV, excedendo 50% se comparado ao HBV. Assim, é importante destacar que a infecção pelo HCV já é a maior responsável por cirrose e transplante hepático no Mundo Ocidental (COOK et al, 2006).