3.1 O uso do corticóide inalatório e a repercussão no número de
3.1.3 Pacientes e métodos
3.1.3.4 Aspectos estatísticos
Os parâmetros utilizados para o cálculo do tamanho da amostra foram: o número total de pacientes hospitalizados no período do estudo no HUSJ por asma aguda com a forma persistente, disponíveis.
Para fins de análise, os pacientes foram divididos em quatro grupos: aqueles que se hospitalizaram ou não nos 12 meses anteriores à hospitalização
do estudo, os que tiveram apenas um atendimento de urgência ou mais de um nos 12 meses anteriores à hospitalização vigente.
3.1.3.5 Análise estatística
Em uma primeira etapa, a associação entre as variáveis independentes e a ocorrência de hospitalização (três ou mais) ou atendimento de urgência (cinco ou mais) nos últimos 12 meses foi avaliada pelo cálculo da odds ratio (OR), com intervalo de confiança (IC) de 95%, e pelos testes do qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher.
O teste de Wilcoxon signed rank foi utilizado para a comparação entre medianas do escore de morbidade antes e após a prescrição de CI.
Posteriormente, os fatores associados à hospitalização e aos atendimentos de urgência foram avaliados por meio de modelos de regressão logística. A modelagem iniciou-se com todas as variáveis que apresentaram valor de p<0,20 na análise univariada. O modelo inicial completo conteve as seguintes variáveis: faixa etária, escolaridade materna, gravidade da asma, prescrição prévia de CI, conhecimento do automanejo das exacerbações e número de hospitalizações prévias nos últimos 12 meses.
A exclusão de cada variável foi determinada pelo teste de Wald e os modelos foram comparados utilizando-se o likelihood ratio. A adequação do modelo final foi assegurada pelo teste de Hosmer-Lemeshow. O nível de significância final adotado foi de p<05%.
3.1.4 Aspectos éticos
O projeto e o termo de consentimento foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais e do Hospital Universitário São José.
3.1.5 Resultados
Dos 204 pacientes inicialmente admitidos na instituição com asma aguda, 196 foram avaliados. Oito deles não participaram do estudo por não estarem acompanhados dos pais no momento da aplicação do questionário. As características sociodemográficas, clínicas e de assistência das crianças estão apresentadas na TAB. 1.
TABELA 1
Características sociodemográficas, clínicas e de assistência do grupo
Características Pacientes com prescrição prévia de CI Pacientes sem prescrição prévia de CI N % N % Sexo Masculino 37 62,7 80 58,4 Feminino 22 37,3 57 41,6
Faixa etária (anos)
2 - 5 29 49,1 67 48,9 5 - 9 24 40,1 53 38,7 9 -12 6 10,2 17 12,4 Cor Preta e parda 50 84,7 116 84,7 Branca 9 15,3 21 15,3
Continua TAB.1 Características Pacientes com prescrição prévia de CI Pacientes sem prescrição prévia de CI N % N % Procedência Belo Horizonte 40 67,8 99 72,3
Outros municípios da Região metropolitana de Belo Horizonte
19 32,2 38 27,7
Renda Familiar (salários mínimos)
≤ 2 39 66,1 86 62,8
> 2 20 33,9 51 37,2
Tempo de duração da doença (anos)
≤ 2 15 25,4 48 18,7
> 2 44 74,6 89 81,3
Gravidade da asma
Persistente moderada e grave 47 79,7 116 84,7
Persistente leve 12 20,3 21 15,3
História de familiar com asma
Sim 55 93,2 124 90,5
Não 4 6,8 13 9,5
Rinite alérgica
Presente 39 66,1 86 62,7
Ausente 20 33,9 51 37,3
Trata da rinite alérgica
Sim 14 23,7 14 10,2
Não 45 76,3 123 89,8
Auto manejo das exacerbações
Sim 48 81,3 101 73,7
Não 11 18,6 36 26,3
Número de hospitalizações nos últimos 12 meses 0 1 1,8 2 1,4 1 36 61,0 96 70,0 3 16 27,1 27 19,8 4 2 3,4 6 4,4 5-12 4 6,7 6 4,4 Números de atendimentos de urgência nos últimos 12 meses
1 4 6,7 13 9,6
2 10 16,9 26 18,9
3 7 11,8 8 5,8
4 9 15,2 21 15,3
Houve predomínio do sexo masculino, da faixa etária de dois a cinco anos, da cor preta e parda, dos residentes em Belo Horizonte, da renda familiar abaixo de dois salários mínimos, do tempo de duração da doença acima de dois anos, da asma moderada e grave, da presença de rinite, da ausência de seu tratamento, de automanejo das exacerbações, da ausência de prescrição prévia de CI, de uma hospitalização anual e de cinco ou mais atendimentos de urgência anuais.
Os resultados da análise univariada para os fatores associados à hospitalização nos últimos 12 meses mostra que: o sexo masculino, a presença de rinite alérgica, a ausência de automanejo e a escolaridade materna com menos de sete anos de estudo predominaram e foram semelhantes entre os pacientes que se hospitalizaram nos últimos 12 meses antes da hospitalização atual e os que não se hospitalizaram. A faixa etária de dois a quatro anos, a asma persistente moderada e grave, mais de cinco hospitalizações anteriores à atual nos últimos 12 meses e menos de cinco atendimentos de urgência também nesse período ocorreram mais entre os pacientes que se hospitalizaram anteriormente do que os que não se hospitalizaram. A prescrição prévia de CI foi observada mais entre os pacientes que tiveram hospitalizações anteriores, revelando fator de risco para hospitalização, na análise univariada.
A análise univariada da associação da prescrição prévia de CI com atendimentos de urgência nos últimos 12 meses traz: o sexo masculino, a escolaridade materna com menos de sete anos de estudo, a presença de rinite alérgica, o conhecimento do automanejo e a ausência da prescrição prévia de CI predominaram e foram semelhantes entre o grupo que realizou mais de um atendimento de urgência nos 12 meses antecedentes à hospitalização. A faixa
etária de dois a quatro anos e a gravidade da asma foram significativamente maiores entre os que tiveram mais de um atendimento de urgência nos 12 meses que antecederam à hospitalização. E entre esse grupo os atendimentos de urgência foram significantemente menores que cinco.
A TAB. 2 apresenta o modelo final dos dois fatores associados à hospitalização nos últimos 12 meses.
TABELA 2
Fatores associados à hospitalização nos últimos 12 meses (análise multivariada)
Variável OR bruta (IC 95%) OR ajustada (IC 95%) Gravidade da Asma Persistente moderada/grave 7,65(1,69 – 34,64) 6,95(1,52 – 31,72) Persistente leve Faixa Etária 2 a 4 anos 3,43(1,07 – 11,03) 2,96(1,03 - 9,75) 5 a 12 anos
Após o ajustamento, foram fatores independentes para a hospitalização: a gravidade da asma e a faixa etária de dois a quatro anos. As crianças com as formas persistente moderada e grave apresentaram probabilidade quase oito vezes mais alta de se hospitalizar em número maior ou igual a três vezes nos últimos 12 meses. As crianças de dois a quatro anos tiveram essa probabilidade três vezes mais alta. As outras variáveis perderam a significância estatística ao serem ajustadas para a gravidade.
A adequação do modelo final entre os grupos com e sem hospitalização nos 12 meses anteriores ao estudo(p= 0,858) mostrou um bom ajustamento dos dados. Não houve interação entre as variáveis estudadas.
A TAB. 3 traz o modelo final dos dois fatores associados ao atendimento de urgência nos últimos 12 meses.
TABELA 3
Fatores associados ao atendimento de urgência nos últimos 12 meses (análise multivariada)
Variável OR bruta (IC 95%) OR Ajustada (IC 95%) Gravidade da Asma
Persistente moderada / grave 3,39(1,87 – 6,15) 3,21(1,75 – 5,88) Persistente leve
Faixa Etária(anos)
2 a 4 2,30(1,29 – 4,10) 2,12(1,16 - 5,87) 5 a 12
A faixa etária de dois a quatro anos apresentou probabilidade duas vezes mais alta de atendimentos de urgência, comparadas às crianças de cinco a 12 anos. Os asmáticos com formas persistente moderada ou grave tiveram probabilidade três vezes mais alta de realizarem atendimentos de urgência. As outras variáveis perderam a significância estatística ao serem ajustadas para a gravidade. O ajustamento do modelo final (p=0,832) mostrou boa adequação dos dados. Não houve interação entre as variáveis estudadas.
3.1.5.1 Análise da morbidade
Com base na pontuação da morbidade descrita na metodologia, observou-se que dos 59 pacientes que tinham prescrição prévia de CI, 34 (57%) tiveram uma morbidade considerada média e 13 (22%) uma morbidade baixa,
perfazendo um total de 79% de pacientes do grupo com prescrição prévia de CI com média ou baixa morbidade, que na maioria dos casos (72,8%) excedia a dois anos. Antes da prescrição do CI, 98% dos casos tinham sintomas respiratórios (tosse ou dispnéia) diurnos e, após a prescrição, 93% manifestaram alívio desses sintomas. Quanto aos sintomas noturnos, principalmente tosse, 95% apresentavam-na antes da prescrição do CI e após ela 83% deixaram de apresentar.
Quanto à prática de exercícios físicos, antes de se prescrever, 90% declararam limitação e, após a prescrição, 86% passaram a praticar normalmente. A necessidade do uso de beta-adrenérgicos e de corticóides sistêmicos, para melhora das exacerbações ocorreu da seguinte forma entre os pacientes que tinham prescrição prévia de CI:
• 35% antes da prescrição do CI e 12% após a prescrição usavam broncodilatadores semanalmente;
• 60% antes da prescrição do CI e 70% após a prescrição usavam-nos mensalmente;
• 5% antes da prescrição do CI e 18% após a prescrição, anualmente;
• 2% usavam corticóides sistêmicos semanalmente antes da prescrição do CI;
• após a prescrição, nenhum paciente fazia uso desse medicamento semanalmente;
• 75% usavam esses medicamentos antes da prescrição do CI e 29% após a prescrição mensalmente;
• 23% antes da prescrição do CI e 71% após a prescrição usavam anualmente.
O GRÁF. 1 traz a comparação entre os escores de morbidade antes e após aprescrição prévia doCI. A comparação entre as medianas do escore antes (escore 1) e após (escore 2) a prescrição prévia do CI foi estatisticamente significante.
GRÁFICO 1 – Escore de morbidade (p<0,001)
3.1.6 Discussão