“- Minguilim este feixinho está muito pesado para você ? -
Tio Terêz está não. Se a gente puder ir devagarinho como
precisa, e ninguém não gritar com a gente para ir depressa
demais, então eu acho que nunca que é pesado!”
Guimarães Rosa
Estas recomendações surgem a partir da constatação inequívoca de que, para solucionarmos apro- priadamente os desafios da fase pré-analítica, precisamos de uma nova perspectiva capaz de ampliar nossa percepção e de nos levar a um novo domínio.
A forma como viemos trabalhando na fase pré-analítica serviu-nos no passado, quando nosso conhe- cimento era mais limitado e o avanço tecnológico não trazia misturado, indissoluvelmente às suas benesses, o aumento da iatrogenia.
Atualmente temos à nossa disposição uma tecnologia capaz de fornecer resultados exatos e precisos, mas esta tecnologia não pode nos garantir que a amostra analisada seja representativa do processo que atua no paciente.
Quem se encontra com o paciente no laboratório deve ter uma atuação fundamental para uma verda- deira integração dos resultados com a realidade do paciente. Para tanto, deverá desenvolver um conhecimento mais global e crítico. Capaz de ser adaptativo em tempo real.
Como bem nos lembra Nilton Bonder: “A empregabilidade humana se fará em áreas nas quais temos excelência e competimos em desigualdade com as máquinas: as áreas da dúvida e da incerteza.” (1). Portanto, serão desafios como este que justificarão, no futuro, a existência de profissionais capacita- dos em todas as fases de um sistema que se tornará cada vez mais complexo e incerto.
Dra.Áurea Lacerda Cançado Dra. Luisane Maria Falci Vieira
Segundo Morin: “O estudo de sistemas dinâmicos complexos não pode ser feito de forma reducionista, pois o sistema perde suas características, que só podem ser observadas de forma holística” (2). Por isto, optamos por pensar nestas características como vértices de um triângulo. Desta forma, pre- tendemos ressaltar a profunda inter-relação existente entre cada elemento: Não se pode falar de um triângulo referindo-se somente a um de seus vértices. Quando falamos da complexidade da fase pré- analítica estamos falando também da incerteza e do encontro e, assim, sucessivamente.
CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTAIS DA FASE PRÉ-ANALÍTICA
A fase pré-analítica responsável por 70% do total de erros cometidos pelos laboratórios com um siste- ma de qualidade bem estabelecido, é a etapa do exame que inclui a sua solicitação, o preparo do paciente, a coleta, a preservação, o transporte e o preparo da amostra até o momento em que o exame é realizado.
Sua missão essencial é garantir a representatividade da amostra analisada.
Segundo Deming, 85% dos problemas que ocorrem num sistema devem-se ao próprio sistema e, somente, 15% às pessoas. A partir desta premissa, propomos uma reflexão sobre as características básicas desta fase para melhorarmos nosso desempenho.
Assim, a fase pré-analítica apresenta, essencialmente, as seguintes características:
FASE DA
COMPLEXIBILIDADE
FASE DA
INCERTEZA
FASE DO
ENCONTRO
FASE DA COMPLEXIDADE:A fase pré-analítica não é considerada complexa porque exige um conhecimento sofisticado ou de difícil assimilação. Mas antes, por que nela, vários agentes independentes (paciente, médico assisten- te, flebotomista, executor do exame, etc.) interagem ativamente.
Utilizando conceitos da física moderna, podemos afirmar que esta fase se comporta como um sistema complexo, dinâmico, não-linear.
Em outras palavras: Subtraímos a amostra de uma totalidade muito ampla, a do conjunto das caracte- rísticas biopsicossociais do paciente. Totalidade que já sofreu a interferência de quem solicitou o exa- me e sofrerá a nossa própria interferência que, por si só, pode determinar valores muito diferentes dos que atuam no paciente.
Além disto, a validação do resultado também dependerá do preparo, da coleta, conservação, armaze- namento e transporte da amostra que, por seu turno, dependerão de o paciente estar bem informado e aderir aos procedimentos apropriados, das habilidades técnicas do flebotomista e das condições em que a coleta se realizou.
Na prática, a existência de tantas interações dinâmicas se traduz pela impossibilidade de falarmos em controle. Pois, a rigor, só poderemos falar em controle, quando este universo de alta complexidade se restringir à passividade da amostra coletada.
Sabemos que o paciente pode ser o responsável por um “erro” de forma voluntária ou não, por intermédio de vários mecanismos:
• Liberação de hormônios devido ao estresse na hora da punção. • Incompreensão das recomendações prescritas pelo laboratório. • Incapacidade de aderir às recomendações prescritas pelo laboratório. • Desconhecimento de fatores interferentes.
• Ocultação voluntária de dados relevantes.
• Ocultação de dados relevantes por julgá-los dispensáveis; etc.
Não nos cabe, propriamente, controlar o paciente. Devemos estabelecer normas de segurança para nossa proteção e podemos aprimorar nossa percepção, por exemplo, pela atenção à comu- nicação não-verbal.
Na verdade, num ambiente ativo, só podemos almejar o controle de nós mesmos, pelo investimento em nosso amadurecimento emocional, pelas freqüentes reflexões sobre os conflitos éticos que ocor- rem durante o encontro com o paciente e por treinamentos constantes.
Portanto, em última instância, devemos controlar, rigorosamente, o que é passível de ser controlado (alguns aspectos da coleta, o material utilizado, a conservação, o armazenamento, o transporte e o preparo das amostras) e, nos mantermos aptos para intervir quando observarmos a existência de uma interferência que possa, potencialmente, comprometer a qualidade de nosso desempenho.
Além da impossibilidade de controle, o aumento crescente da complexidade gerou várias subespecializações dentro da Medicina Laboratorial. Neste cenário, conseguimos absorver melhor as informações, aprofundando nossos conhecimentos, mas corremos o risco de perder a visão do todo. O indivíduo superespecializado pode, facilmente, imaginar que a ciência/tecnologia solucionará o pro- blema do paciente. No entanto, como nos alerta o estudioso francês Matthieu Ricard: “Contentar-se com conhecimentos teóricos corre o risco de nos tornar um desses seres que não se enganam sobre nada, salvo sobre o essencial.”
Precisamos contatar o essencial para estabelecermos parâmetros éticos compatíveis com a atual rea- lidade, já que a ciência não pode nos oferecer o senso ético, pois este não é o escopo de sua atuação. Nosso foco deve ser servir ao cliente (seja ele o médico assistente ou o paciente) através do apoio a um diagnóstico compatível, alcançável com o mínimo de prejuízo para as partes envolvidas. Não devemos nos iludir imaginando que nos distinguiremos focando um “resultado perfeito.”
Realizar exames com qualidade e correção não deve ser a finalidade de nosso trabalho, mas antes, o meio de nos inserirmos, solidariamente, no tumultuado universo médico.
Sob este aspecto, uma verdadeira integração entre o especialista que executa o exame e o responsá- vel pela obtenção da amostra poderá evitar muitos desvios.
FASE DA INCERTEZA:
Antes de qualquer análise, precisamos considerar que a incerteza permeia todas as fases do processo. Porém, na atual etapa de evolução de nossa especialidade, ela é elegantemente equacionada na fase analítica tendo, inclusive, um tratamento matemático bastante satisfatório.
Na fase pós-analítica, muitas vezes, a incerteza nos distingüe: Nada como um profissional competente frente a um resultado discrepante, de difícil interpretação.
Na fase pré-analítica, entretanto, a incerteza tende a ser negada. É freqüente o pensamento de que o trabalho, nesta fase, se restringe a uma simples aplicação do que foi solicitado no pedido médico. Os que assim pensam esquecem-se de que a ciência não dispõe de recursos para cuidar das variações individuais.
A necessidade de simplificar o complexo exige a projeção dos achados universalmente estabelecidos pelas pesquisas científicas para aquele paciente singular.
Hoje está bem estabelecido que a conectividade é uma condição básica para construção, não apenas do conhecimento, mas também do sujeito. Assim, frente às condições de trabalho de grande parte dos Laboratórios Clínicos, podemos considerar, que existe um grave impedimento na consolidação do conhecimento e do ser na fase pré-analítica.
Desta forma, quando o paciente tem uma necessidade diferenciada, o laboratório pode não estar prepa- rado para extrapolar as informações padronizadas no manual de coleta e atendê-lo convenientemente. Neste cenário, é freqüente que os que atuam na coleta se sintam inseguros e com baixa auto-estima. Para Humberto Maturana, o ser e o fazer estão profundamente imbricados. “Potencializando o fazer, estaremos, simultaneamente, potencializando o ser”. (6)
Sendo solidários, ajudando aos que trabalham na fase pré-analítica a refletir, maduramente, sobre suas ações, e nunca criticando diretamente o ser, dizendo-lhe que é incapaz de compreender, que não tem competência, estaremos contribuindo para o desenvolvimento da auto-estima e autoconfiança destes profissionais.
Em espaços acolhedores, onde as pessoas conseguem se desenvolver harmoniosamente, a incerte- za não se associa à insegurança, já que insegurança é uma característica de quem decide e não do fato a ser decidido.
A incerteza é, inegavelmente, um fator complicador na tomada de decisão, mas ao ser compreendida em um nível mais profundo, percebemos que aprender a administrá-la não precisa ser considerada uma tarefa angustiante. Nas palavras de Nilton Bonder: “Ter dúvidas é muito mais eficiente do que ter certezas, porque a dúvida é um retrato mais fiel da realidade”. (1)
FASE DO ENCONTRO:
Dentre as atividades técnicas exercidas no laboratório, as que mais requerem habilidades interpessoais são as da fase pré-analítica. A obtenção de uma amostra representativa do que atua no paciente exige do profissional não apenas preparo técnico, mas, também, preparo para o encontro com o paciente. Quando buscamos uma forma adequada para nos encontrarmos com o paciente, devemos estar atentos para não robotizarmos os funcionários que atuam na coleta. Pois, muitas vezes, ao exigirmos das pessoas que colaborem com o marketing do laboratório, mantendo uma postura impecável, para- doxalmente, tiramos de nós mesmos o nosso maior diferencial para competir.
Segundo Nilton Bonder: “Aqueles que estão não apenas intelectualmente presentes, mas emocional e espiritualmente presentes, se tornam mais aptos e capazes de atuar na realidade”. (1)
FERRAMENTAS IMPORTANTES:
Para lidarmos satisfatoriamente com os aspectos fundamentais da fase pré-analítica precisamos utili- zar as ferramentas sumarizadas abaixo:
1 Qualidade:
A qualidade na fase pré-analítica se baseia nos seguintes pilares: a Padronização dos procedimentos (Manual de Coleta). b Treinamento dos funcionários.
c Indicadores de desempenho. c.1. Indicadores de qualidade. c.2. Indicadores de custo. c.3. Indicadores de tempo.
Possuímos normas de qualidade bem estabelecidas, que solucionam, adequadamente, os problemas da fase analítica. Mas, apenas parcialmente, os da fase pré-analítica. Isto ocorre, principalmente, porque a dinâmica da fase analítica pode ser comparada à dinâmica de um sistema complicado (como é a construção de um avião), enquanto que a dinâmica da fase pré-analítica é a de um sistema complexo. Roberto Crema conta uma estória ilustrativa do perigo que se corre quando se trabalha enfatizando excessivamente uma única ferramenta: “Um caminhante depara-se com um caudaloso rio que cruza o seu trajeto. Para prosseguir, lança mão, satisfeito, de uma balsa que se encontra no local. Atravessa o rio e, chegando na outra margem, grato e apegado ao instrumento de travessia, coloca a balsa na cabeça e segue, pesada e arduamente, o seu caminho. O que antes foi precioso veículo, torna-se, agora, extenuante carga, dificultando os passos e impossibilitando a dança do seguir adiante”. (5) Estabelecer um sistema de qualidade sólido é imprescindível para atravessarmos o caudaloso rio que nos levará ao futuro.
Porém, precisamos entender que estudamos, refletimos, compilamos as informações que a ciência estabeleceu, e escrevemos nossos manuais de coleta. Entretanto, ao abrir a porta do laboratório, Roberto Crema, grande entendedor dos encontros humanos, afirma: “Há sempre beleza e encantamen- to quando abrimos espaço para o universo amplo do encontro humano... Há risos, angústias, atropelos, confrontos, afeto, hostilidade, luz e sombra, e, no entanto, se a escuta é competente e se o coração estiver presente, será sempre melodia vibrante a oferecer a cada um o dom de ser o que é”. (5) Sob este aspecto, é na fase pré-analítica que podemos desfrutar do privilégio de encontros desafiado- res, múltiplos, inusitados que, mesmo sendo fugazes, trazem em seu bojo a possibilidade de transfor- mação e enriquecimento pessoal para aqueles que se dispuserem a dar um passo além do automatismo de nossas engrenagens.
Para estes, oferecemos as sábias recomendações de Crema: “A arte-ciência do encontro, entretanto, é uma conquista que exige confiança, dedicação e entrega. Exige uma escuta inclusiva, uma visão aberta e um estar na mesma freqüência do outro, o que só é possível com a graça do silêncio interior”. (5). Bonder nos alerta: “Quanto maior o controle, menor a presença...Quanto mais nos preparamos, quan- to menos espontâneos pela elaboração de estratégias e expectativas, menor será a nossa capacidade de nos relacionarmos com dado momento”. (1)
Portanto, conforme já assinalado, o investimento no amadurecimento emocional e ético, assim como a busca permanente de uma forma de comunicação eficiente são os meios mais seguros de nos posicionarmos convenientemente nos nossos encontros.
2 Fundamentos:
“Estudos demonstram que os conhecimentos teóricos e a experiência prática do observador exercem influência marcante na percepção de anormalidades, sobretudo quando são discretas”. (3)
Assim, teoricamente, é esperado que o profissional que atua na coleta esteja mais apto a reconhecer possíveis interferentes que possam comprometer a qualidade do resultado. Todavia, é freqüente que dados relevantes sejam negligenciados devido ao seu despreparo.
Trabalhar limitando-se a aplicar automaticamente os procedimentos descritos no manual de coleta é, em última instância, tornar-se um mero repetidor de fórmulas, incapaz de responder a novas situações. É claro que esta forma de atuar é insatisfatória. Porém, as conseqüências negativas que poderão advir tendem a ser mascaradas pela ocorrência de fatores como:
• Na grande maioria das vezes, o paciente está adequadamente preparado para a coleta. • Vários analitos são estáveis e, normalmente, não sofrem muitas interferências.
• O analito a ser dosado tem características que recomendam a validação do resultado obtido (como no caso do perfil lipídico).
• Nossos sistemas de qualidade não enxergam vários erros no preparo do paciente (inobservância do jejum, por exemplo) ou na técnica de punção (garroteamento prolongado, por exemplo). • A variação biológica intra-individual pode ser muito ampla, determinando em algumas situações,
mudanças consideráveis e rápidas nos valores de determinado paciente.
• A variação biológica intragrupo pode ser muito ampla, determinando um largo intervalo de referência.
Entretanto, se este comportamento persistir, é provável que ocorra uma redução da respeitabilidade do laboratório, já que muitos destes erros que passam despercebidos pelo sistema de qualidade podem ser prontamente detectados pelo médico assistente e, algumas vezes, pelo próprio paciente.
recebemos uma realidade que se compõe de arranjos e possibilidades infinitas. Algo muito maior do que qualquer manual de coleta pode abarcar.
É vital que padronizemos nossos procedimentos. Mas, jamais conseguiremos padronizar soluções apropriadas para os problemas. Portanto, todos devem saber que o máximo que poderemos alcançar é uma padronização satisfatória. “O grande perigo das padronizações é simplificar equivocadamente situações complexas”. (3)
Do mesmo modo, é importante que mantenhamos treinamentos regulares. Porém, cientes de que o conhecimento só é realmente adquirido quando podemos pensar usando o que foi transmitido. Finalmente, é primordial que invistamos no estabelecimento de indicadores da qualidade. Mas, cons- cientes de que ainda precisamos entender com maior clareza e definir mais objetivamente o que chamamos de erros pré-analíticos.
A partir de uma visão não-linear, complexa, podemos pensar no erro como uma etapa da construção do conhecimento. Assim, o próprio erro nos revelará, em várias situações, uma realidade até então desapercebida, permitindo um aprendizado mais pertinente e, portanto, a evolução. (6)
Obviamente, como lidamos com vida, esta forma de abordagem não contrapõe a necessidade de criarmos mecanismos de proteção contra os erros pré-analíticos, principalmente contra os consi- derados críticos.
4 Ética:
Associados aos avanços tecnológicos, defrontamos, hoje, com graves dilemas éticos. No entanto, no dia-a-dia, é comum ocorrerem conflitos que não derivam de novas tecnologias, mas de formas inade- quadas de atuação humana.
Constantes reflexões sobre ética ampliam a visão e possibilitam uma atuação mais adequada nes- tes momentos.
3 Evidência:
Os que vivem o dia-a-dia de uma coleta são, constantemente, solicitados a integrar o que não é quantificável, o que não é mensurável, o que é nebuloso.
Desta maneira, é comum que estes profissionais façam uma série de inferências ao decidir se determi- nada amostra está adequada para a análise ou se o paciente está apto para a coleta.
Algumas destas inferências são consagradas pelo uso sendo, geralmente, aceitas sem questiona- mentos, como por exemplo: O uso de garrafas plásticas de água mineral para coleta de urina de 24 horas; A permissão de se colher a amostra de urina ou de sangue dentro de um prazo máximo de 3 dias um do outro, quando se vai realizar o clearence de creatinina; A permissão de se colher o sangue sem o jejum preconizado em uma série de circunstâncias; etc.
Potencialmente, porém, estas decisões podem se dar a partir de premissas erradas, seja porque é ignorado algum aspecto importante da questão ou porque existem dados relevantes que ainda não foram esclarecidos.
A Medicina Laboratorial Baseada em Evidências prestaria uma contribuição relevante para a fase pré- analítica se gerasse informações consistentes referentes a situações como estas.
Por enquanto, ao reconhecer os componentes que impedem que se colha uma amostra da forma recomendada é importante que se defina como a qualidade do resultado poderá ser comprometida e que se registrem os fatos para a avaliação de quem executará o exame e do médico assistente. Portanto, quem recebe o paciente no laboratório precisa reconhecer seus atos como parte de uma grande rede (pensar globalmente e agir localmente). Para tal, precisamos mostrar-lhes o que funda- menta todas as regras.
Claude Bastien nota que “a evolução cognitiva não caminha para o estabelecimento de conhecimen- tos cada vez mais abstratos, mas, ao contrário, para sua contextualização”- a qual determina as condi- ções de sua inserção e os limites de sua validade. Bastien acrescenta que “a contextualização é con- dição essencial da eficácia (do funcionamento cognitivo)”. (4)
Assim, nosso trabalho é, essencialmente, buscar os conceitos médicos, anatômicos, fisiológicos e laboratoriais que fundamentam os atos e decisões, contextualizando, as tarefas da coleta.
Trabalho que, quando empreendido com seriedade, se mostra extremamente gratificante, já que pro- picia a todos não apenas uma compreensão mais abrangente, mas, também, um aumento da consci- ência crítica em relação aos problemas desta fase.
Além disto, para um desempenho eficaz na fase pré-analítica, o conhecimento necessário não é sofis- ticado e está ao alcance de todos. O que ocorre é que este conhecimento dificilmente é estruturado sob a ótica de quem precisa utilizá-lo.
Algumas vezes, cuidados simples como o agrupamento dos exames, tendo como parâmetros as características que a coleta deverá estar atenta, podem ser valiosos para contextualizar e fundamentar várias condutas.
5. Emoção:
As emoções oferecem informações importantíssimas sobre nós mesmos ou sobre o paciente. Por- tanto, não deveriam ser ignoradas. Sabemos que elas podem ser fundamentais para a resolução de conflitos quando, através delas, conseguimos criar uma empatia verdadeira entendendo a perspec- tiva do paciente.
Em seu fascinante livro “Em busca de Espinosa: prazer e dor na ciência dos sentimentos.” (7) o grande neurologista e neurocientista António Damásio, professor e chefe do Departamento de Neurologia da Universidade de Iowa, propõe: “Os novos conhecimentos sobre a emoção e o sentimento são pertinentes para a sociedade. A relação entre a homeostasia e o governo da vida social é a chave dessa pertinência. Como disse, alguns dos dispositivos da regulação da homeostasia do nosso organismo vêm sendo aperfeiçoados ao longo de milhões de anos de evolução biológica, como é o caso dos apetites e das emoções. Mas outros dispositivos, sobretu- do os sistemas de justiça e de organização sociopolítica, existem há uns escassos milhares de anos. Os dispositivos mais antigos não necessitam de nenhum aperfeiçoamento: não são propri- amente imutáveis, mas estão gravados na pedra genômica e são tão firmes quanto é firme a biologia. Mas os mais recentes nada mais são do que um trabalho incompleto, uma série de tentativas apostadas no melhoramento da condição humana, que nem sempre obtêm o resultado desejável. E é essa mesma circunstância que nos oferece uma oportunidade de intervenção, a oportunidade de contribuir para a melhoria do destino humano”.
Conforme assinalado por Damásio: “Os dispositivos mais antigos não necessitam de nenhum aperfei- çoamento.” Isto significa que nossas emoções são sempre adequadas. O que pode não ser apropria-