Aspectos relacionados à caracterização e evolução clínica do paciente

O segundo grupo de variáveis foi relacionado aos aspectos clínicos do paciente, considerando-se: 1) diagnóstico principal: DC, RCU e DII-I. Para se definir o diagnóstico principal e as características das doenças inflamatórias intestinais, quando do preenchimento do formulário de análise do prontuário, foi considerado os diagnósticos médicos registrados explicitamente, os quais, por sua vez, eram baseados no quadro clínico e nos resultados de exames endoscópicos, radiológicos, histopatológicos e laboratoriais de cada caso.

Em relação a caracterização da extensão e da localização da DII: 2) no caso da DC, foi considerada a doença presente somente no íleo (doença limitada ao íleo terminal, com ou sem envolvimento cecal), no íleo-cólon (doença no íleo terminal com ou sem envolvimento cecal, mais localização adicional entre o cólon ascendente e o reto), somente no cólon (doença exclusivamente colônica, localizada em qualquer segmento entre o ceco e o reto, sem envolvimento do intestino delgado ou do trato gastrointestinal superior) ou em outros segmentos do tubo digestivo (LOUIS et al., 2001); no caso da RCU, considerou-se esta variável como definida por proctite (inflamação da mucosa retal até 15 cm da linha denteada),

retossigmoidite (inflamação da mucosa até 25-30 cm da linha denteada), colite esquerda (inflamação da mucosa até a flexura esplênica, eventualmente, até o colón transverso distal), ou colite extensa (inflamação da mucosa, estendendo-se, retrogradamente, desde o reto até o cólon transverso proximal, ou segmentos mais proximais, até a válvula íleo-cecal) (FARMER, 1987).

Ainda em relação a caracterização da forma evolutiva da DII: 3) para a DC, foi considerada como inflamatória (doença inflamatória sem complicações como fístulas, abscesso e obstrução), estenosante (presença de sintomas ou sinais de obstrução ou suboclusão intestinal com estenose demonstrada por exame radiológico, endoscopia ou cirurgia, na ausência de fístulas) e penetrante (presença de fístulas intra-abdominais, fístulas ou úlceras perianais, massas abdominais, abscessos, em qualquer momento na evolução da doença, excluídas as complicações pós-operatórias) (LOUIS et al., 2001); nos casos da RCU, esta variável foi considerada como leve/transitória (naqueles em que houve a remissão da doença sem necessidade de hospitalização ou transfusão), moderada (nos casos em que houve necessidade de transfusão sanguínea ou de duas ou mais internações, durante o período de acompanhamento) ou grave (nos casos em que houve necessidade de realização de procto- colectomia total ou em que foi feito diagnóstico de megacólon tóxico ou, ainda, quando houve óbito por causa associada à doença) (STONNINGTON et al., 1987).

A DII foi ainda caracterizada como: 4) atividade da doença, considerada como doença ativa, em remissão ou indeterminada. Para esta classificação, foram consideradas as anotações do diagnóstico médico registradas explicitamente no prontuário, baseadas no quadro clínico, exames laboratoriais e seguimento terapêutico, de modo análogo ao que se procedeu para definir extensão e localização e forma evolutiva das doenças. Caso não houvesse o registro explícito no prontuário da atividade da doença, foi feita análise detalhada das anotações sobre o quadro clínico do paciente, os resultados dos exames laboratoriais e a

conduta terapêutica adotada naquele momento, sendo que, para caracterização da atividade, no mínimo dois conjuntos de dados, dos três apresentados adiante, atividade clínica, alterações laboratoriais e conduta terapêutica, deveriam estar indicando atividade ou remissão. Caso contrário, o paciente era classificado como estando em atividade indeterminada.

A análise de dados do quadro clínico dos casos de DC baseou-se na classificação de Harvey e Bradshaw (1980) cujos critérios são apresentados no quadro 3.3. Os casos classificados como doença inativa/leve foram considerados como estando em remissão e aqueles com atividade de grau leve/moderada/grave foram considerados como em atividade.

Informações clínicas Pontuação

1) Estado geral (ótimo=0; bom=1; mau=3; péssimo=4) 0-4 2) Dor abdominal (ausente=0; leve=1; moderada=2; grave=3) 0-3

3) Número de evacuações líquidas/dia No/dia

4) Massa abnominal (ausente=0; duvidosa=1; bem definida=2; bem

definida e dolorosa=3) 0-3

5) Complicações: artralgia/artrite, uveíte/irite, eritema nodoso, aftas

orais, pioderma gangrenoso, fissura anal, fístulas, abscesso, etc. 1 ponto cada

Quadro 3. 3 – Índice de atividade inflamatória, com interpretação baseada na soma dos

pontos: menos que 8, inativa/leve; de 8 a 10, leve/moderada; acima de 10, moderada/grave, na doença de Crohn (HARVEY; BRADSHAW, 1980).

Em pacientes com RCU, a análise de dados do quadro clínico foi baseada na classificação de Truelove e Witts (1955), cujos critérios são apresentados no quadro 3.4, utilizando dados de natureza clínica. Os casos classificados como leve foram considerados como estando em remissão e os classificados como em atividade moderada ou grave foram considerados como estando em atividade.

LEVE MODERADA GRAVE

1) Número de

evacuações/dia ≤ 4 4-6 > 6

2) Sangue vivo

nas fezes ± + ++

3) Temperatura normal valores intermediários

Temp. média noturna >37.5 oC ou >37.8 oC em 2 dias dentro de 4 dias

4) Pulso normal intermediário >90 bpm

Quadro 3. 4 – Classificação da atividade inflamatória na retocolite ulcerativa (TRUELOVE;

WITTS, 1955).

Na análise dos exames laboratoriais, consideraram-se as alterações nas dosagens de proteína C reativa (PCR), da alfa-ácido glicoproteína, na velocidade de hemossedimentação (VHS) e nas contagens de plaquetas e de leucócitos, considerando-se os valores normais adotados pelo Laboratório Central do HC-FMRP-USP: PCR - valores inferiores a 0,5 mg/dL; alfa-ácido glicoproteína – valores inferiores a 120 mg/dL; VHS - (primeira hora), valores inferiores a 20 mm (mulheres) ou menores que 15 mm (homens); contagem de plaquetas – faixa entre 150.000 e 450.000/mm3; número de leucócitos - faixa entre 4.000 e 11.000/mm3.

A análise da conduta terapêutica foi feita segundo os critérios presentes nos protocolos clínicos específicos para DII já mencionados anteriormente (BRASIL 2002A; 2002B).

Foram ainda analisados os índices clínicos de cada paciente. Para pacientes com DC, foi analisada a pontuação no índice proposto por Harvey e Bradshaw (1980), cujos critérios foram descritos anteriormente, que varia entre 0 a 30 pontos. Para a RCU, os índices foram calculados segundo os critérios propostos por Rembacken e equipe (1999), em que a pontuação varia de 0 a 37 pontos (Quadro 3.5). Em ambos os casos, a menor pontuação representa uma melhor condição clínica, sendo que a maior pontuação representa a pior

condição clínica. Para fins de análise conjunta dos resultados dos pacientes com DC e RCU, o valor do índice clínico de cada paciente foi exposto em porcentagem do valor máximo possível. Desta forma, obteve-se a variável: 5) índice clínico, em porcentagem, que pode variar entre 0% a 100%.

ASPECTO PONTUAÇÃO

1. Freqüência diária de evacuações 1 a 10 *

2. Sangue nas fezes (avaliação de uma semana) Nenhum 1 – 2 vezes/semana 3 – 4 vezes/semana Diariamente Em cada evacuação 0 1 2 3 4 3. Queixas e dados do exame físico

Tenesmo Urgência Muco nas fezes Incontinência fecal Uveíte, irite ou episclerite Artrite ou intensa artralgia

Eritema nodoso ou pioderma gangrenoso Temperatura > 38ºC 1 1 1 1 3 3 3 3 4. Dor abdominal Nenhuma Leve Moderada Intensa 0 1 2 3 5. Estado geral Bom Satisfatório Regular Mau Péssimo 0 1 2 3 4

Quadro 3. 5 – Índice de atividade inflamatória para a retocolite ulcerativa inespecífica

(REMBACKEN et al., 1999). * 1 ponto para cada evacuação após a 1ª, até o máximo de 10.

Outros aspectos das características clínicas observados foram: 6) paciente portador de outras doenças, além daquela constante do diagnóstico principal; 7) quantidade de outras doenças observadas; 8) duração da doença, definida pela diferença, em anos, entre a data da

entrevista e o ano de diagnóstico da doença principal; 9) tempo de acompanhamento no Ambulatório de Gastroenterologia para DII, definida pela diferença, em anos, entre a data da entrevista e a data de início de acompanhamento no ambulatório; 10) número de internações relacionadas à doença constante do diagnóstico principal; 11) operação prévia relacionada ao diagnóstico principal.

Ainda em relação aos aspectos clínicos, foram analisadas as seguintes variáveis: 12) número de consultas médicas, relacionados à DII; 13) número de consultas médicas necessárias para os outros problemas de saúde; 14) número de exames de sangue solicitados para a DII; 15) número de exames de sangue solicitados para outros problemas de saúde; 16) número de exames de fezes e urina solicitados para a DII; 17) número de exames de fezes e urina solicitados para outros problemas de saúde; 18) número de exames de imagem solicitados para a DII; 19) número de exames de imagem solicitados para outros problemas de saúde; 20) número de exames endoscópicos solicitados para a DII; 21) número de exames endoscópicos solicitados para outros problemas de saúde; 22) número de pacientes que tiveram complicações relacionadas à DII.