Para a maioria dos locos de mediadores inflamatórios estudados, observou-se distribuição desigual das freqüências alélicas encontradas nas populações parentais africana, ameríndia e européia (Tabela 8); porém, como para a maioria dos locos observou-se que esta diferença podia ser considerada discreta, concluímos que em regra tais SNPs não seriam bons marcadores informativos de ancestralidade.
Quando controlamos a influência do IMC e examinamos a associação das variações genotípicas de mediadores inflamatórios com as variáveis contínuas dos componentes da SM, encontramos que indivíduos A/A para IL-12B apresentaram valor médio de CA superior ao exibido pelo conjunto dos demais genótipos (p= 0,05), enquanto portadores do alelo A mostraram níveis médios mais acentuados de glicemia de jejum (p= 0,038). Em nosso trabalho, estudamos o polimorfismo na posição +1188A/C da região 3’ não-traduzida do gene IL-12B (IL-12B 3’ UTR), também conhecida como polimorfismo TaqI, a qual é sugerida pela literatura como região capaz de influenciar níveis da expressão protéica por mecanismos diversificados, incluindo efeitos na estabilidade do RNAm bem como na atividade transcricional.133,134 Para ilustrar o fenômeno, cabe citar, por exemplo, os estudos de Morahan et al.135 ao avaliar famílias diabéticas australianas e inglesas em que o genótipo A/A de IL- 12B foi associado com a suscetibilidade ao DMI, e onde a expressão in vitro de IL-12B foi encontrada significativamente aumentada. Resultado semelhante foi encontrado por Davoodi- Semiromi et al.136 ao estudar famílias americanas caucasianas. Estudos em desacordo com
este achado dão conta que células mononucleares periféricas estimuladas com lipossacarídeo (LPS) e originárias de indivíduos C/C apresentaram um aumento significativo dos níveis de secreção de IL-12 quando comparados aos portadores do alelo A.137 Fato semelhante foi identificado por Bergholdt et al.138 após estímulo por 24hs com LPS. No entanto, nenhuma destas análises foi controlada para a antropometria ou para a ancestralidade genômica da casuística. Acreditamos, em linha com as observações de Morahan et al.135, que os achados deste estudo podem ter envolvimento, ao menos em parte, com o fato do alelo A estar associado com maior expressão basal de IL-12.
Com relação às associações encontradas para o polimorfismo -174C/G na região promotora do gene de IL-6, portadores do alelo G apresentaram valores médios de CA (p= 0,041) e de glicemia de jejum (p= 0,032) superiores aos dos homozigotos C/C. Em estudo realizado por Grallert et al.,139 foi possível verificar que o genótipo C/C também estava igualmente relacionado com valores baixos de índice de massa corporal (IMC) quando comparados com os portadores do alelo G. No entanto, os achados de Grallert et al. 139 são referentes a indivíduos do gênero masculino apenas, o que não pode a princípio ser extrapolado ao feminino. Ainda, a maior meta-análise publicada em genética do diabetes tipo 2 entre caucasianos mostrou que os indivíduos portadores do alelo C apresentavam uma chance 9% menor de sofrerem da doença comparados aos indivíduos com o genótipo G/G.140 Ademais, estudos de associação entre o polimorfismo -174 C/G do gene de IL-6 e DMII em espanhóis caucasianos e nativos americanos reportou que a presença do alelo C estava significativamente associada com a diminuição do risco de diabetes.141
À semelhança da hipótese levantada para explicar os resultados com IL-12B, os achados da presente análise de IL-6 podem ter envolvimento com o que revela estudos envolvendo o polimorfismo -174 C/G de IL-6 e os níveis de transcrição in vitro do alelo G, que mostram níveis da citocina proporcionalmente aumentados tanto em condições basais como em resposta a estimuladores como lipossacarídeos e IL-1.142-144 A despeito de alguma controvérsia, um corpo de evidências in vivo corrobora estudos in vitro mostrando que indivíduos G/G apresentam maiores níveis de IL-6 circulante145 e maior expressão de RNAm de IL-6146. Estudo do nosso próprio grupo, ao associar genótipos de IL-6 e fatores de risco cardiovascular em idosas brasileiras, demonstra uma maior produção desta citocina em indivíduos G/G quando comparados aos indivíduos portadores do alelo C.105 Assim como para IL-12, tal resultado nos leva a sugerir que a presença do alelo G possa estar associada a doenças como a diabetes.
Os resultados obtidos com IL-12 e IL-6 nos levam a questionar de que maneira possíveis variações nos níveis basais destas citocinas poderiam estar associados a alterações clínicas tanto de ordem antropométrica como da homeostase glicêmica de jejum. Sabe-se que o processo de resistência à insulina, etiologia dos distúrbios glicêmicos crônicos, possui associação direta com os níveis séricos de IL-6, cujos níveis circulantes podem apresentar dois efeitos diretos sobre o metabolismo sistêmico, a saber: 1) aumento da concentração sérica de glicose por estimulação do catabolismo de glicogênio hepático, por mecanismo independente de insulina; 2) diminuição da secreção insulínica induzida pela glicose sérica.147 Esse quadro de insensibilidade à insulina contribui não apenas para o estabelecimento do diabetes como também para um quadro de hipertensão arterial sistêmica na medida em que a insulina apresenta ação vasodilatadora mediada pela produção endotelial de óxido nítrico.148 No entanto, não foi possível observar associação entre genótipos e as variáveis pressóricas investigadas.
Ademais, foi demonstrado que IL-6 apresenta ação inibitória direta na sinalização da insulina,149 implicando em resistência insulínica e diabetes. Os mecanismos responsáveis por
essa inibição ainda não foram totalmente esclarecidos, mas existem algumas hipóteses. Em uma delas, acredita-se que os integrantes da família de supressores da sinalização de citocinas (SOCS), quando em expressão ectópica, associam-se ao receptor da insulina (IR) inibindo a sinalização desse receptor. SOCS são proteínas estimuladas por citocinas assim como por hormônios associados com a resistência insulínica.150 Com base na idéia de que algumas proteínas SOCS são estimuladas pela IL-6, a hipótese é de que a resistência à insulina é mediada ao menos em parte pela indução das proteínas SOCS em células alvo da insulina. Ainda neste estudo,150 verifica-se que a isoforma SOCS-3 é um potencial inibidor do receptor de sinalização da insulina, sendo considerado o mais importante mediador da resistência insulínica dependente de IL-6.
Em acordo com o exposto acima, estudo in vivo com roedores detectou que IL-6 atenua o sinal da insulina em hepatócitos de camudongos e adipócitos 3T3-L1, com diminuição da ativação de IRS-1 e PI 3-quinase, bem como redução da gliconeogênese induzida por insulina nas células do fígado [149]. Ainda, administração de IL-6 recombinante em roedores induz um quadro de gliconeogênese seguida por hiperinsulinemia compensatória.151 Resultado semelhante foi encontrado por Tsigo et al.152 ao estudar o metabolismo da glicose em humanos, em que a administração subcutânea de IL-6 recombinante induziu gliconeogênese, sem alterar a concentração da insulina plasmática ou
da glicose no sangue, provavelmente por estimular o glucagon ou outros hormônios que se opõem ao efeito da insulina, como o cortisol ou mesmo por induzir diretamente ou indiretamente a resistência periférica à ação da insulina.
O mecanismo para explicar a idéia de que o genótipo C/C de IL-6 predispõe a um menor índice de CA ainda não foi esclarecido. Uma hipótese é a de que exista relação entre IL-6 e anormalidades lipídicas que acontecem em sujeitos portadores da síndrome da resistência à insulina. Esta hipótese é baseada em achados que demonstram que o aumento da concentração sérica de IL-6 está associado com o aumento das concentrações de TG séricos em indivíduos saudáveis153 e em pacientes com síndrome metabólica154. Achados em modelos animais demonstram que interleucina-6 estimula a secreção hepática de triglicerídeos.155 Ademais, a IL-6 demonstrou capacidade de inibir a atividade da enzima lipoproteína lípase de adipócitos, o que pode contribuir para a retenção de triglicerídeos no tecido abdominal.153 Apesar dos nossos resultados não apontarem para um efeito dos genótipos de IL-6 sobre as variáveis lipêmicas investigadas, uma maior produção hepática bem como uma mobilização periférica de ácidos graxos induzidas pela citocina poderiam explicar uma redistribuição dos compartimentos de gordura corporal com conseqüente acúmulo na região abdominal. A ausência de correlação entre genótipos de IL-6 e anormalidades lipídicas provavelmente ocorreu devido à falta de análises dos hábitos alimentares das idosas investigadas.
Em linha com a argumentação desenvolvida acima para IL-6, níveis médios mais elevados de IL-12 podem funcionar como elemento predisponente para complicações crônicas, a exemplo do estudo de Winkler et al.156 que associa níveis séricos aumentados da IL-12 com retinopatia diabética. Tal presunção decorre do fato da IL-12, assim como a IL-6, serem produzidas predominantemente por células apresentadoras de antígeno (APCs) e com propriedades pró-inflamatória semelhantes, embora a IL-12 exerça papel fundamental na resposta imunológica mediada por linfócitos T, sobretudo no sentido de incitá-los a assumir um perfil Th1 de citocinas.157,158 Ademais, estudos mostram que IL-12 e IL-6 apresentam semelhanças estruturais, sendo as estruturas primárias das cadeias p35 e p40 de IL-12 homólogas, respectivamente, aos genes de IL-6159 e ao domínio extracelular (cadeia- ) de IL- 6R160, o que poderia explicar algumas funções redundantes destas citocinas. Neste aspecto, da mesma forma que ocorre para IL-6, perfis genéticos tendentes a uma expressão basal diferenciada de IL-12 podem apresentar conseqüências endócrinas, como elevação dos níveis de glicemia e conseqüentemente maior suscetibilidade a doenças crônicas com envolvimento inflamatório em sua etiologia como, por exemplo, o DMII.
Para entendermos de que forma estes níveis basais de IL-12 poderiam ocasionar elevação dos níveis de glicemia, faz-se necessário entender os caminhos de sinalização desta citocina. A IL-12, ao se ligar ao complexo IL-12R, ativa as quinases denominadas Janus (Tyk-2 e Jak-2), que por sua vez ativam STAT4 que se homodimerizam e sofrem translocação para o núcleo,161 induzindo a expressão de INF 162. Estudos mostram que a IL-12 induz também a ativação de STAT1, STAT3 e STAT5, mas que a ativação de STAT4 consiste em seu mais pronunciado efeito.163-166 Quanto à localização dos receptores de IL-12, estudos mostram que os mesmos estão associados às chamadas membranas flutuantes - microdomínios de membrana enriquecida com colesterol e esfingolipídios - que tem chamado a atenção como um importante ponto para transdução de sinais em uma variedade de células.167 Acreditamos ser possível a presença deste receptor no fígado e nos hepatócitos, assumindo que as células desses órgãos também apresentam membranas flutuantes e que o complexo IL-12R foi localizado em membranas flutuantes de outros tipos celulares.168-171 Alexander et al.172 mostra que ativação pela via Jak-STAT induz os integrantes da família de supressores da sinalização de citocinas (SOCS1 e SOCS 3, principalmente), o que justifica por exemplo o desenvolvimento da resistência à insulina induzidos por TNF- e/ou INF em adipócitos173,174 e em hepatócitos173,175. Pelo exposto, como a sinalização de IL-12 ocorre pelos caminhos Jak-STAT, esta citocina pode ser uma forte candidata na indução de resistência à insulina, desempenhando função semelhante à IL-6 ao induzir a produção de proteínas SOCS. No entanto, a demonstração definitiva da expressão constitutiva ou induzível das cadeias receptoras para IL-12 em membranas flutuantes de adipócitos e hepatócitos ainda carece de comprovação experimental.
Outro resultado obtido em nosso estudo refere-se ao polimorfismo -1082 G/A do gene de IL-10, em que indivíduos A/A apresentaram valores médios de HDL colesterol inferiores quando comparados àqueles portadores do alelo G (p= 0,025). Com o objetivo de entender o achado da presente análise de IL-10 e seguindo o raciocínio usado para explicar os demais resultados de IL-6 e IL-12, buscamos o efeito do polimorfismo estudado na produção de níveis de interleucina-10 tanto in vitro como in vivo. Yilmaz et al.137 detectou produção significativamente menor de IL-10 em indivíduos portadores do alelo A comparados aos indivíduos G/G após a estimulação de células mononucleares periféricas com derivado de proteína purificada (PPD) ou com cepas de Staphylococcus aureus da estirpe Cowan. Resultado semelhante foi encontrado por Turner et al.176 utilizando leucócitos periféricos estimulados com concanavalina A, porém resultados completamente opostos foram
confirmam maiores níveis de IL-10 em sujeitos G/G quando comparados àqueles A/A,178 tanto in vivo como in vitro.
Ademais, estudo em mulheres grávidas com pré-eclampsia mostrou que a presença do alelo A para o polimorfismo estudado está associado com altos níveis de glicose e baixa concentração de HDL colesterol.179 Ao relacionar capacidade de produção de IL-10, dislipidemia e parâmetros do metabolismo da glicose, Exel et al.180 observou que com um aumento da produção de IL-10 houve um aumento gradual na concentração do HDL colesterol, sugerindo em seu estudo que esse aumento na produção de IL-10 poderia prevenir o desenvolvimento de SM. Com base nos estudos acima relatados, acreditamos que os indivíduos portadores do alelo A produzem menores níveis séricos de IL-10 o que, por sua vez, deve promover produção diminuída do HDL colesterol, o que aumenta o risco de doenças cardiovasculares.
Conforme exposto, procuramos verificar de que forma níveis basais de IL-10 poderiam estar relacionados ao metabolismo de lipídios. Estudos mostram que esta citocina possui propriedade anti-aterogênica, devido a sua habilidade em regular o metabolismo de lipídios em macrófagos. Porém, há controvérsias na literatura com relação ao exato papel da IL-10 neste processo.181-183 Han et al.184 coloca que a IL-10 promove a absorção de colesterol das lipoproteínas modificadas nos macrófagos e sua transformação em célula espumosa por meio do aumento de receptores CD36 e receptores A, também conhecidos por “receptores faxineiros” que reconhecem a lipoproteína modificada pela oxidação ou acetilação. Coloca ainda que interleucina-10 aumenta o efluxo de colesterol dos macrófagos para proteger contra a toxicidade do acúmulo de colesterol livre na célula, por meio da regulação da expressão de proteínas transportadoras ABCA1 (Transportadores cassete ligados ao ATP A1), transportadora de Apo-1 pobre em lípides. Já segundo Rubic et al.181, a IL-10 estimula também as proteínas transportadoras ABCG1 que são classificadas como mediadores do efluxo do colesterol celular para partículas HDL maduras, o que poderia explicar a nossa hipótese de que a produção de IL-10 levaria a um aumento nos níveis de HDL colesterol.
VII – CONCLUSÃO
O presente estudo, ao investigar a SM e seus componentes - pressão arterial, HDL, glicemia de jejum, triglicerídeos e circunferência abdominal - mostrou que as pacientes idosas apresentam uma alta prevalência de fatores de risco cardiovascular e que apenas os níveis de triglicerídeos mostraram ser influenciados pela ancestralidade genômica. Ao investigar os polimorfismos presentes em importantes genes envolvidos na resposta imunológica e no processo inflamatório, identificamos associações genotípicas que, apesar de representadas por perfis alélicos distintos, são independentemente predisponentes a um estado pró-inflamatório basal, o que pode justificar a associação dos mesmos com perfil de risco cardiovascular.